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2014 ASCO| 四问ASCO

Published at: 2015年第1卷第S1期

小科 1
1 科研时间
关键词:

【编者按】小科(科研时间的小编)将启程前往芝加哥参加ASCO年会,在展台前会见来自世界各地的老朋友:我们公司一系列英文医学期刊的主编、编委、审稿人、作者,还有一些新朋友。启程前,心情很乱,或许是因为端午节不能够与家人团聚,或许是因为心中还拥有梦想与追求。这份思绪剪不断,理还乱,借酒消愁,愁更愁。于是,喝了一杯咖啡,只想对着电脑,与你述说心中的那份惆怅。本文仅仅代表小科的一己之见,不代表“科研时间”的观点。

关键词:RCT;BCT;Open data;Big data;Real-world study

一年一度的ASCO年会,无论其规模,还是学术水准都是临床肿瘤学领域的No. 1。很多大牌的医药公司,都会将“重磅级”研究结果选择在这个大会上发布,据说很多医药股股票都会随之震荡!

无数嗅觉敏锐的媒体,蜂拥而至,一起“鼓吹”各大“重磅结果”,“某某肿瘤治疗取得重大突破”等等信息占据各大媒体头条。

或许,我们应该换个角度,冷静思考一下,四问ASCO:

1、国际上,肿瘤的治疗是不是真的进步很大?

2、中国的肿瘤病例很多,为什么在这样的国际大会上声音很少、很小(据说,2014年ASCO会议上,中国仅仅一项研究报告获得oral presentation的机会,欢迎大家帮忙确认)?

3、与其它国家相比,中国的临床肿瘤学进步是不是很小?

4、未来五年,在这样的学术会议上,中国的声音是否会增加很多?

接下来,与大家分享一下我们的一些粗浅看法:

1、RCT研究占主导地位

目前这个学术版图,在短期内难以发生改变,因为根源在于:随机对照临床研究(Randomized Controlled Trial, RCT)占居学术研究的主导地位!ASCO大会上发布的报告,主要都是一些重要的RCT研究,RCT占据主导地位。

各大知名医药公司,为了自身商业利益,他们在开展RCT研究的时候,无疑会优先选择与哈佛、Mayo、MD Anderson等中心合作,因为那些中心得出的研究结果,对于他们产品在全球范围内的市场推广意义重大,尽管其投入的成本很高。短期内,他们不会将中国作为他们产品的重大临床研究的第一选择。他们在中国开展的临床研究大部分属于“重复”西方的某个研究,其主要出发点是为了拿到中国的数据,以提交给SFDA……原创性的研究太少(除了一些临床研究在西方的病例非常少,或者,在西方难以通过他们严格的伦理审查,他们才会将其放到东方国家)。打铁要靠自身硬,只有我们国内的临床研究的质量进一步提升,得到国际同行的高度认可了,这个局面才会发生转变;否则,我们只能跟着西方的屁股后面。

2、RCT研究是否完美无缺?

一项RCT研究,设定好主要研究终点(Primary End point)、I型误差、II型误差,尔后,计算出样本量。根据研究结果,最终下结论:是否达到预期的研究结果(不同的干预手段,其效果是否不同?)。这个看似“完美的”逻辑,却存在一个被大家忽视的问题:统计分析的时候,都是分析基线的时候,不同的干预手段,其效果是否不同。例如,一项RCT研究,比较某种新的化疗药物对某种晚期肿瘤一线治疗的疗效(假设主要研究终点设定为OS),是否优于传统的化疗药物。分析的时候,仅仅会比较两组接受不同化疗药物的患者,根据其OS是否存在差异,而后作出结论。这个过程中,研究者已默认这类患者基线的干预措施是最主要的干预因素,其后续的干预措施(例如,一线治疗进展后,患者接受二线,甚至三线治疗)不会影响结局(OS),尽管有很多论文中作者会报告患者后续接受的干预措施,但是,都未作具体的统计分析。那么,事实又是怎样的呢?其实,有很多的证据可以支持其后续的干预措施对结局具有重要的影响,例如,有研究证实这类患者接受某二线治疗,能够改善其预后。即使找不到类似的证据,也不应该在分析的时候忽略这个因素,至少应该考量一下该因素是否影响结局。那么,为什么会出现这种情况呢?主要的因素在于:目前的统计学方法主要是分析基线的因素与某个结局之间关系,属于“点对点”分析,还没有一个较理想的统计学方法来分析,基线及其后续的动态过程(这个过程中产生的数据大小,难以估计,也就是所谓的大数据)与结局之间的关系。

既然从疾病的进展到死亡这个过程中,患者会受到很多混杂的干预措施,那么,我们直接将疾病进展相关的指标(例如,PFS)设定为主要研究终点,这样问题不就解决了吗?但是,一个新的问题又出现了:这类患者群体,PFS是否是OS的“理想”替代指标?因为毕竟改善患者的OS,才是最根本的问题。目前的研究方法是:根据此前发表的文献,分析一下这类患者群体,其PFS是否是影响OS的一个独立预后因素,如果是的话,就可以采用这个指标作为OS的“理想”替代指标。但是,这样的分析方法是否“科学”?出现与上面讨论的同样的问题:疾病进展至死亡,这个过程中,那些诸多的干预措施及其动态的过程是否纳入进去分析,如果没有的话,还是不妥的。

从以上分析来看,要想使得RCT研究分析更加走向“科学”,离不开对大数据的“科学”分析。

3、RCT研究的主导地位将被BCT所取代

即使我们已步入大数据时代,有很多手段可以分析以上数据。RCT研究的地位是不是就一直处于主导地位?答案是:No。我们可以预料大数据(Big data)时代的临床研究(Big-data Clinical Trial;大数据临床研究),我们简称BCT,整个临床医学研究将是另外一个布局,RCT的主导地位将被颠覆。主要原因是:RCT研究是对群体作高度选择性(对总体人群作抽样)的一个研究,目前,正是靠这样一个小样本人群研究的结果,来指导大样本人群的临床诊疗;未来的大数据时代,对大数据的统计分析等将不再成为问题的时候,将会是对总体样本(全集,即所谓的Real-world study,真实世界的研究)进行分析,根据结果,得出相应的结论。

那么,RCT是否会消失?未来的大数据时代,RCT研究将具有一个引导性的作用。当人们通过RCT研究得出某个结果的时候,会通过采用对大样本人群的数据的分析,来验证这个RCT研究的结果,而后,再进一步得出结论。大数据时代,以case study(病例报告)为基础的研究,将会受到关注,并提升到一个新的高度,因为很多的分析,都将基于患者诊疗全程的数据进行的统计分析的,患者诊疗全程的数据采集的质量,直接影响到BCT研究的质量。

4、Open data还有多长的路要走?

一直以来,都没有能够给Open data这个词找到一个理想的翻译:开放数据,公平数据……?

未来10年或者20年后的某一天,当我们想知道晚期非小细胞肺癌一线化疗或靶向治疗哪个方案的效果最好,我们只要坐在计算机面前,输入几个关键词,全世界各个中心的患者资料就呈现在我们面前,想要统计一下某个治疗方案的五年生存率是多少,只要点击右侧的某个按钮,结果就呈现在你的面前。

一旦这个场景成为现实,将是一件很“可怕”的事情!

某个III期临床研究结果报告……这个演讲将从学术会议上消失。换句话说,将来的学术会议上,不再有人去汇报某个研究结果,这类报告也不会有听众,因为大家想知道结果的话,只要到网上google一下就行。如果真实这样的话,现实社会中的“Oral Surgeon”将会很紧张了,担心“铁饭碗”被抢了。但是,学术会议是不会消失的。学术会议上探讨的内容将可能集中在疾病的诊疗“理念和策略”、数据库的架构(例如,患者的哪些信息应该纳入到数据库中,其理由是什么)、以及统计分析方法学研究进展等等。

总之,RCT研究占主导地位的时代,我们中国的临床研究工作者更多的机会是无奈地鼓掌,只是一个不可回避的现实,尽管时常能够在中文媒体上读到一些振奋人心的新闻报道;BCT研究时代,要是我们中国的临床研究工作者能够抓住机遇,或许,我们能够获得来自西方的阵阵掌声。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.48

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