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复杂性尿道狭窄治疗新法来袭

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈海昕 1
1 中日友好医院泌尿外科
关键词:

编者按:Translational Andrology and Urology杂志新出版的《男性泌尿生殖系统重建和创伤》的特刊中,作者之一Allen F. Morey教授来至University of Texas Southwestern,为“泌尿创伤指南”的发布者,目前也正在为TAU组一期“尿道狭窄”的特刊。我们这次特别邀请了曾先后于美国约翰霍普金斯医院、哈佛医学院附属麻省总医院进修学习的陈海昕博士, 为我们编译Allen F. Morey教授所撰写的“复杂性前尿道狭窄的治疗新方法”一文。

 

复杂性前尿道狭窄的治疗新方法

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病,其病因多样,病变程度从简单小段病变到复杂长段病变不等,病变的复杂程度决定着治疗方法。来自University of Texas Southewestern的Allen F. Morey教授依据自己的临床经验,总结文献,对这一方面专题进行了综述,并特别对复杂性男性前尿道狭窄的治疗进行了重点描述。这类疾病采取传统治疗方法往往难以取得较好疗效,需要对一些新方法进行临床应用。同时,作者特别指出:组织工程学材料可能为未来的尿道重建治疗提供可用的组织。

 

关键词:颊粘膜;阴茎包皮皮瓣;尿道;尿道狭窄

 

前尿道狭窄占全部尿道狭窄的92%,其中球部尿道狭窄占46.9%,阴茎部尿道狭窄占30.5%,联合病变(球部和阴茎部)9.9%。狭窄部位不同,病因亦不同:阴茎部尿道狭窄主要原因为炎症(40%),如硬化性苔癣病(国外常见)和医源性损伤(国内、国外均为常见原因);球部尿道狭窄最常见原因为先天性病变(40%),医源性损伤(35%),炎症(10%)。发达国家中,尿道外伤占阴茎部尿道狭窄病因的5%,球部尿道狭窄病因的15%;发展中国家这个比率要高得多。

 

前尿道狭窄的处理方法

首选的处理多为微创治疗,包括尿道扩张和或直视下尿道狭窄冷刀切开(DVIU)。虽然这些是目前临床最为常用的治疗手段,但是其长期疗效不佳,DVIU术后长期有效率仅为 0-30%。而且治疗失败后重复DVIU疗效也不好,甚至有报道4年后的治疗有效率为0%。多次的尿道内切开会导致狭窄段长度和瘢痕厚度增加,可能加大后期开放手术的难度,但这些不利因素并不影响后期开放手术的成功率。因此有研究认为早期在开放尿道成形术前,单次DVIU是一种性价比较高的选择。目前研究认为对于阴茎段尿道狭窄>2cm的病例,DVIU失败可能很大,应首选开放性手术。

 

尿道狭窄段切除+断端吻合(EPA),适合尿道狭窄段1-2cm病变,成功率可达90-95%。长段狭窄可能引起术后阴茎短缩和勃起疼痛。2-4cm狭窄可选择尿道成形术。更长段狭窄则需要组织替代物,如皮瓣、移植物等,此类患者早期的开放手术是分为两期做的,许多病人难以耐受保持尿道下裂等待6个月间隔,因此逐渐出现了手术方法的革新。一些一期尿道成形手术方法出现,主要为尿道组织替代物的革新。如下所述:

 

1.背侧颊粘膜+腹侧包皮皮瓣替代尿道

Morey等最先采用此种方法,4例复杂长段前尿道狭窄取得手术成功。随后更多的医生采用这种方法均取得良好疗效。先前单一包皮皮瓣替代的失败多为替代物边缘血运较差导致。新方法使用的背侧颊粘膜具备良好的微血管结构,可很好地着床于阴茎鞘膜,同时腹侧带筋膜层转移包皮皮瓣自身具备来自Buck筋膜的良好血运,可以很好的解决尿道替代物血运问题。

但是此种方法也有局限性,包皮皮瓣在硬化性苔癣病患者不能使用,一些既往有尿道下裂术史的患者更是无法使用。

 

2.背侧腹侧联合颊粘膜替代物

不能选用方法1进行治疗的患者可以选择背侧腹侧联合颊粘膜替代物进行手术。该技术最早出现的Elliot 48例病例报道中,在该研究中,手术的成功率89.6% ,全部患者在术后恢复性功能。随后包括本文作者在内的多项研究采用此方法均取得良好疗效。需要指出的是,腹侧颊粘膜移植物需要附着于海绵体获得血供,如海绵体缺如,则需要通过阴囊肉膜转移组织瓣加强腹侧血运及支撑。

 

3.其他替代物

当方法2中患者口腔黏膜不足或者获取困难时,可以取舌黏膜或者唇粘膜。若患者合并口腔疾病,上述黏膜均无法取得,则需采取组织工程学替代物。组织工程移植物包括细胞和无细胞两种亚类型。无细胞移植物通常由尸体或动物来源,处理后制成无细胞基质。细胞移植物由活检后获得特定组织细胞进行培养制成生物学支架物,达到与原目标组织相似的生物学结构。

 

Palminteri对其应用无细胞移植物替代尿道治疗尿道狭窄的研究进行了报道。该研究中,研究者应用猪小肠黏膜无细胞基质替代球部尿道,治疗25例男性患者,经过71个月随访,最终发现24%患者治疗失败,值得一提的是,尿道狭窄长度>4cm的患者治疗失败率更高。

 

Bhargava等报道了应用细胞移植物治疗的研究。应用人皮肤无细胞基质做支架,种植人纤维母细胞和角质细胞行程替代物,治疗5例患者,其中2例做了替代物部分或全部切除,另外3例经过尿道扩张后可正常排尿。值得一提的是所有患者均患有硬化性苔藓病。

 

另有一些研究采取膀胱上皮及平滑肌细胞种植在生物学支架上后做尿道替代物,治疗5例儿童后尿道外伤后狭窄,全部取得成功,术后对重建尿道活检发现其组织结构与正常生理结构相似。

 

目前研究结果振奋人心,但病例数较少,仍有待将来的研究进一步证实治疗方法的有效性。

 

总结

复杂前尿道狭窄治疗仍然困难,过去的治疗方法效果有限。分两期手术的方法,病人难以耐受6个月间隔的尿道下裂期。一期的手术方法,包括背侧颊粘膜+腹侧包皮皮瓣、腹背侧颊粘膜、其他移植物等方法虽然效果不错,但每种方法仍有其局限性,仍需长期随访来肯定其疗效。组织工程学移植物的发展为大势所趋,将可为泌尿外科医生提供丰富的组织替代物来源,从而根本上提高疗效。

 

笔者丨陈海昕,副主任医师,医学博士。 2007毕业于北京协和医学院,获外科学博士学位;2012.4-2013.3于美国Johns Hopkins Hospital进修学习Postdoctoral Fellow;2013.4-2013.7于美国MGH(哈佛医学院附属麻省总医院)进修学习Postdoctoral Fellow。擅长泌尿系肿瘤的微创治疗:前列腺癌、肾癌、膀胱癌、肾上腺肿瘤等泌尿外科临床疾病的诊断和治疗。熟练微创手术的治疗如:腹腔镜、电切镜等。发表核心期刊论文10余篇。

 

杂志介绍

Translational Andrology and Urology (《泌尿男科转化医学杂志》,简称TAU杂志)是国际上第一本专注于男科和泌尿科转化研究的杂志。TAU于2012年3月创刊,是一本开放获取,同行评审的英文医学期刊。主编是来至加利福尼亚旧金山分校的吕福泰教授(Tom L. Lue)以及我国泌尿外科和男科新一代学科带头人,中国工程院院士郭应禄教授,由北大男科中心主任辛钟城教授担任编辑部主任。TAU 为季刊,主要刊登有关泌尿男科转化医学领域的文章,包含了诊断,预防和临床等方面。TAU目前已经被Scopus收录。

 

本文题图来自网络……

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.154

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