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乳腺癌的负担:从中国到意大利

Published at: 2015年第1卷第S1期

Alessia Levaggi 1 , Francesca Poggio 2 , Matteo Lambertini 2
1 Department of Medical Oncology,U.O. Sviluppo Terapie Innovative
2 Department of Medical Oncology, U.O. Oncologia Medica 2, IRCCS AOU San Martino-IST, Genova, Italy
关键词:

【编者按】乳腺癌作为女性中最常见的癌症,在中国、在欧洲乳腺癌的发病情况、治疗策略又如何呢?让我们一起来品读以下这篇编译自JTD 6月刊的评论文章吧!

乳腺癌是世界上第二常见的癌症,是女性中最常见的癌症;据估计2012年新发乳腺癌患者167万(占全部癌症患者的25%)(1)。在欧洲,2012年乳腺癌年龄调整后年发病率估计为94.2/10万、死亡率为23.1/10万(2)。在美国,根据2006-2010年监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库,乳腺癌年龄调整后年发病率估计为123.8/10万、死亡率为22.6/10万(3)。乳腺癌得到诊断时的中位年龄是61岁:大约10%发生在年龄小于50岁的女性中,而65%发生在年龄大于65岁及以上的女性中(3)。总的来说,乳腺癌60%诊断时处于局限阶段,32%处于区域性阶段,5%处于进展阶段。诊断为局限性乳腺癌的女性,其5年相对生存率为98.6%,区域性阶段的生存率下降至84.4%,而进展阶段则下降至24.3%(3)。在西方国家,由于通过筛查的早期诊断和可行性治疗策略的进步,在确诊并治疗之后,女性患者中至少生存5年的比例已经由上世纪70年代的74.8%提高到90年代的90.3%。

在意大利,据估计2013年诊断出大约4.8万新发乳腺癌患者(4)。除皮肤癌症外,乳腺癌是女性中最常见的癌症:41%患者年龄在0-49岁,36%年龄在50-69岁和21%年龄在70岁以上(2,4,5)。乳腺癌的发病率和流行率呈现明显的北向南性阶梯:北部、中部和南部的发病率依次为124.9/10万、100.3/10万和95.6/10万(5)。有关乳腺癌的流行率,北部地区流行病例的比例(2055-2331/10万)明显高于中部地区(1795/10万),并且是南部地区的两倍(1151/10万)。在意大利,乳腺癌死亡率一直处于上升,直至上世纪80年代,达到其最高峰约27/10万,以后每年以约1.6%的速率开始下降(2)。北部地区死亡率从上世纪80年代开始下降,南部地区从90年代开始下降。5年相对生存率由1990-1992年的78%上升至2005-2007年的87%(6,7);年龄标化死亡率中部地区(20.6/10万)低于北部地区(24.7/10万)和南部地区(25.2/10万)(4)。

乳腺癌对中国女性来讲也是沉重的负担:曾及其同事最近发表文章描述了2010年中国乳腺癌的流行病学,报道了乳腺癌年龄和地理区域资料(8)。作者从2010年癌症注册的人口数据基础上估计女性乳腺癌趋势,癌症注册人数大约占全部女性人群的12.96%。估计女性乳腺癌患者约208万,粗发病率为32.43/10万,占中国所有女性癌症患者的16.2%(癌症是首要诊断)。世界人口标化率和中国人口标化率分别为24.20/10万和25.89/10万。估计女性乳腺癌患者死亡的数量约为5.55万,总体粗死亡率为8.65/10万,占所有癌症死亡患者数的7.90%(是引起中国妇女癌症死亡的第五位原因)。通过中国人口标化年龄和世界人口标化年龄后,标化率分别为6.56/10万和6.36/10万。通过区域分层处理后,乳腺癌在城镇的发病率高于农村的发病率。年龄特异发病率在25岁之前相对较低,但25岁之后发病率则显著升高,类似于总体发病率,城镇和农村在年龄特异发病率上是相似的。地理区域的死亡率与发病率有相类似的形式,均随年龄而增加。总之,乳腺癌在中国依然是沉重的卫生负担,尤其是对生活在城镇的女性来讲。该研究作者建议预防措施(如控制体重和促进母乳喂养)、高质量的筛查和诊断也许可以帮助降低乳腺癌死亡率和控制疾病发生(8)。

在乳腺癌流行病学和多种危因素得到阐释的情况下,应该考虑乳腺癌筛查和提高治疗质量。近年来,Ⅰ-Ⅲ期治疗的持续进展已经明显提高了乳腺癌患者的预后。然而,每年世界上许多女性由于该疾病而死亡,应该采取一级和二级预防措施来降低乳腺癌的负担。

许多危险因素与乳腺癌风险具有相关性,并可将其分为两类:不可纠正因素和潜在的可纠正因素(9)。一级预防的目标是降低癌症发病率和控制可纠正的危险因素,例如生活方式(肥胖、酗酒、富含碳水化合物和脂肪的饮食、缺乏体育锻炼),一些生育因素(未生育、高龄第一胎产妇、未母乳喂养)和激素的替代治疗等。

Petracci及其同事在意大利女性中确定了三种可纠正危险因素(体育锻炼、酗酒和身体质量指数),成为预防策略的基础(9)。作者得出结论,常规的日常体育锻炼加上合理的地中海式饮食,在20年中能够降低绝经乳腺癌妇女约1.6%的风险,家族史女性约3.2%风险和高风险性女性约4.1%的风险(9)。

不仅是生活方式的改进,而且药物预防性治疗(化学预防)在降低乳腺癌发病率,尤其是高风险女性(定义为5%或更多乳腺癌10年风险)中发挥重要作用。最近,Cuzick及其同事开展了一项独立参与Meta分析研究,更好的澄清了选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在乳腺癌一级预防中的作用(10)。作者的结果证实采用他莫西芬或其他选择性雌激素受体调节剂(SERMs)可以总体降低38%的乳腺癌发病率(HR=0.62,95% CI:0.56-0.69),但仅使雌激素受体阳性的乳腺癌患者受益(HR=0.49,95% CI:0.42-0.57),而对雌激素受体阴性的肿瘤无益(HR=1.14,95% CI:0.90-1.45)(10)。最近发表的两篇随机对照试验评估了芳香化酶抑制剂(AIs)在高危绝经后妇女乳腺癌预防中的作用。在MAP.3试验中,经过3年的中位随访后证实依西美坦明显降低53%乳腺癌发病率(HR=0.0.47,95% CI:0.27-0.79)和65%侵袭性乳腺癌发病率(11)。在IBIS-Ⅱ试验中,经过5年的中位随访后证实阿纳托唑能够降低乳腺癌危险性,并降低多于50%的原位管癌风险(12)。两个试验记录的心血管事件没有区别,许多与雌激素缺乏相关的副反应在治疗组中并不比安慰剂组多,显示这些副反应的大部分症状并不与药物相关。基于以上的数据资料,美国临床肿瘤学会(ASCO)指南建议乳腺癌高危因素女性应该进行化学药物预防,高危女性定义为乳腺癌5年发展独立危险大于等于1.66%(基于美国国家癌症研究所乳腺癌风险评估工具或等效的测量),或诊断为原位结节肿瘤的女性。尤其是对于大于35岁高危的乳腺癌女性,他莫西芬(每天20mg,连用5天)应该作为降低雌激素受体阳性乳腺癌风险的选择;对于绝经妇女,雷洛昔芬(每天60mg,连用5年)和依西美坦(每天25mg,连用5年)也应该作为选择(13)。迄今为止,在意大利,雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂在乳腺癌预防中仅仅处于临床试验或作为适应症外药物。

二级预防的目标是在早期阶段发现癌症。在目前可行的筛选条件中,乳房钼靶X线筛选是最敏感和最特异的方法。乳房钼靶X线筛选对降低50-69岁女性乳腺癌死亡率有最大影响,并由欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南在该年龄组中推荐(14)。相反地,乳房钼靶X线筛选在40-49岁女性中的作用备受争议,主要是因为其低效率和成本效益问题(14)。

自从1990年,意大利存活乳腺癌患者逐渐增加,这与局部和系统治疗提高相一致,最重要的是筛选项目的推广。有组织的筛选项目起始于上世纪90年代,促进了乳腺癌的早期诊断和更好的预后(15)。项目区域限定于北部,包含低于5%的目标人群(16)。从上世纪90年代中期开始,不同的筛选项目在中部意大利开始,包含15%的50-69岁女性(16)。在意大利,乳腺癌筛选是建立在双侧乳房钼靶X线基础之上,对于50-69岁女性来说建议每两年一次。对于40-49岁的女性来讲,乳房钼靶X线筛选根据个人危险因素(如家族史、乳房组织密度)来决定;近来,根据2005-2007国家预防计划,乳房钼靶X线筛选在45-49岁的女性应该有所扩展,每隔12-18个月筛选一次。对于大于70岁的女性,没有证据表明乳房钼靶X线筛选的效果,因此没有予以推荐。自2007年以来,有组织的筛选在全部意大利区域开展起来,但在不同的地理区域依从性有着巨大的差别。分析2000-2010年的数据显示,粗参加率达到了可以接受的50%,但高水平的参加率还是在意大利的北部和中部,南部参加率一直不能令人满意,不能达到可以接受的标准(17)。筛选尤其是在北部和中部地区的开展能够解释意大利上世纪90年代期间乳腺癌发病率提高的原因,然而初始筛选影响的消耗也就解释了从90年代末许多北部和中部地区的标准化发病率(18)。对于南部地区来说,晚启动筛选也不能推定对筛选项目的低依从性。

在筛选项目已经能够产生影响之前,对乳腺癌关注的提升,包括辅助性系统治疗的应用,放射治疗和外科手术的进步等,是意大利上世纪80年代-90年代死亡率降低的主要决定因素。从80年代末北部和中部地区以及从90年代早期整个意大利死亡率的降低,也许与治疗的进步和早期筛选的开展均有相关性。筛选项目的低覆盖,筛选项目的低参加,较多晚期诊断的乳腺癌以及与北部和中部地区癌症关心差异等都可以解释南部地区乳腺癌死亡率降低的延迟(18,19)。北部和中部与南部地区目前乳腺癌流行率的差距,主要导致了过去宣布的水平差异,北部和中部地区远远高于南部地区(20)。

总之,乳腺癌依然是主要的全球性健康负担。女性乳腺癌负担的地区性差异部分原因是由于不同国家间以及同一国家间不同地区间乳腺癌危险因素和筛选项目开展的差异。生活方式干预例如减轻体重、低脂饮食、减少酒精摄入、运动等项目应该采取用来预防乳腺癌;对乳腺癌高危因素的女性,如果可能的话,也可以建议化学预防策略。而且,更广泛的筛选项目能够减少不同国家和同一国家不同区域间的差异。乳腺癌持续性地区流行病学监测,对评估不同控制乳腺癌健康措施的影响具有非常重要的作用。

译者| 刘波,硕士研究生,主治医师,南京医科大学第一附属医院感染管理办公室;2007年毕业于南京医科大学感染病学专业。

原文题目:The burden of breast cancer from China to Italy

 

本文题图来自网络。

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点击【链接】查看英文原文:http://www.jthoracdis.com/article/view/2663/html

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