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房颤治疗:外科医生的信心与困惑

Published at: 2015年第1卷第S1期

郑帅 1
1 首都医科大学附属北京安贞医院
关键词:

摘要

第八届北京五洲国际心血管病会议暨首都医科大学附属北京安贞医院成立30周年于4月11-13日在京召开,为期三天的学术会议以共聚、共融、共赢为主题,突出心血管病及相关领域的诊断、治疗和预防的最新进展,“科研时间”小编特别邀请到来自安贞医院心脏外科的郑帅大夫针对此次会议讨论到的房颤治疗热点问题进行概括和观点分享。AME旗下的Annals of Cardiothoracic Surgery 杂志已经在今年一月份出版房颤外科专刊(点击阅读原文可查看)。同时,Journal of Thoracic Disease杂志也将从不同角度在今年下半年推出一期房颤专刊,敬请关注。


【编者按】第八届北京五洲国际心血管病会议暨首都医科大学附属北京安贞医院成立30周年于4月11-13日在京召开,为期三天的学术会议以共聚、共融、共赢为主题,突出心血管病及相关领域的诊断、治疗和预防的最新进展,“科研时间”小编特别邀请到来自安贞医院心脏外科的郑帅大夫针对此次会议讨论到的房颤治疗热点问题进行概括和观点分享。AME旗下的Annals of Cardiothoracic Surgery 杂志已经在今年一月份出版房颤外科专刊(点击阅读原文可查看)。同时,Journal of Thoracic Disease杂志也将从不同角度在今年下半年推出一期房颤专刊,敬请关注。

 

房颤(AF)是临床最常见的持续性心律失常,虽然AF本身是一种“良性”心律失常,不会直接引起死亡,但AF会显著降低患者的生存质量,并通过引起血栓、心衰等并发症间接增加死亡风险。目前AF的治疗主要分为:药物治疗和非药物治疗(内科导管消融和外科手术)。从经典迷宫手术(Cox-Maze procedure)手术发展到能量消融,由大切口演变为微创切口,从单一外科技术发展到内外科联合的“Hybrid”技术,十余年来AF的外科治疗发生了飞速发展。 本文试从AF外科治疗的优势和存在的问题两个角度,浅谈外科医生治疗AF的信心与困惑。

 

房颤外科治疗的历史与现状

首先简单回顾一下AF外科治疗的历史和现状。AF外科治疗的历史可以追溯到上世纪70年代,但早期的AF手术如His束切断术、左房隔离术、走廊手术、心房横断术等技术均存在明显的局限性,未能广泛用于临床。直至1987年James L.Cox等根据AF发生的“房内折返学说”和切口间距必须短于AF波长的原理创建了Cox-Maze手术[1]。Cox-Maze手术能够有效恢复房室同步和窦性心律,并降低了卒中发生率,文献报道房颤Cox-Maze III术后5年成功率可达98%[2]。因此Cox-Maze III手术被公认为AF治疗的金标准[3],但因手术操作复杂、技术难度大,未能得到广泛推广。随着新的消融能量、消融设备及消融策略的出现,简便易行的能量消融(Cox-Maze IV)逐渐代替了复杂的经典 “切和缝”Cox-Maze手术。目前使用的消融能量包括:射频、冷冻、微波、激光和高强度聚焦超声,其中射频使用最多。而双极射频消融又因能提供消融是否透壁的可靠信息,能克服单极消融的不足,目前已成为射频消融最主要的方法。

 

Cox-Maze III和Cox-Maze IV手术大多采用胸骨正中切口,创伤较大;随着对AF机制认识的深入和微创器械的开发,微创技术也逐渐应用到AF手术中。2005年Wolf教授最早报道了胸腔镜辅助下微创AF外科消融手术,手术过程包括双侧肺静脉隔离消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等,术后平均随访6个月,成功率为91.3%[4]。

 

“Hybrid”技术在冠心病、先心病、大血管疾病等领域已得到广泛应用,同样外科医生也尝试将“Hybrid”理念应用于AF的治疗。Pison等[5]报道了最早的将导管消融和微创外科消融联合起来的同期“Hybrid”手术。该手术能克服导管消融和外科消融的不足,显著提高单一手术方式的疗效,Pison报道阵发性AF术后1年的成功率高达93%,持续AF为90%[5]。

 

房颤外科治疗的优势

相对于药物和导管消融,外科治疗AF的优势表现在以下几个方面:

 

第一、Cox-Maze手术疗效好。Cox-Maze III手术成功率高,是AF治疗的“金标准”;而Cox-Maze IV手术简化了Cox-Maze III手术过程,减少了并发症,但没有降低手术疗效。Lall等报道Cox-Maze IV手术和Cox-Maze III手术术后1年成功率相似(均超过90%)[6]。

 

第二、对于合并AF的瓣膜手术患者,同期行Cox-Maze手术是理想的治疗方案。瓣膜病患者有较高的AF发病率,二尖瓣狭窄患者30%-40%合并AF [7],二尖瓣关闭不全患者约38%-46%合并AF [8, 9],而主动脉瓣疾病患者AF的发生率为10%-13.6%[10]。因此,指南推荐所有有症状的AF患者在瓣膜手术同期均应行AF消融治疗(推荐等级IIa,证据水平A)[11]。

 

第三、双极射频消融消融线的质量有保证。消融成功率的高低与消融线的质量有直接关系,双极射频消融在两对嵌入式电极间释放能量,能量更易聚集并能造成持续性损伤,同时也减少了心脏侧壁或心脏外组织的损伤;此外,还可提供消融是否透壁的可靠信息。因此,与导管消融的“Point-to-Point”技术相比,外科双极射频消融的消融线具有更好的连续性和透壁性。动物实验提示对于心房组织,双极消融的透壁率可达92.3%,而单极消融透壁率仅为33.3%[12]。

 

第四、心外膜直视下心脏自主神经节(GP)消融有助于提高AF消融成功率。GP在AF的触发和维持中发挥了重要作用,研究发现附加GP消融能显著提高肺静脉隔离的成功率[13]。目前主要采用高频电刺激定位GP,而Scanavacca等的研究发现经心外膜高频电刺激比经心内膜高频电刺激GP的检出率高出近1倍[14]。因此,外科经心外膜定位GP则显得更有优势。此外,Marshall韧带中富含交感神经,交感神经快速放电能够诱发房性心动过速,心脏术中可以在直视下切断Marshall韧带,操作简便,而这一点内科导管消融较难做到。

 

第五、外科去除左心耳简便易行。左心房血栓脱落引起的中风是AF最大的危害,而90%的左心房血栓来源于左心耳,去除左心耳有助于降低AF中风风险。外科切除、结扎和经心内膜缝合是去除左心耳的经典方法;在经导管左心耳闭合装置出现以前,外科手术是处理左心耳的唯一途径,而内科无法处理左心耳。随着经导管左心耳闭合装置和外科经心外膜左心耳闭合装置的出现,对左心耳的处理进入了一个崭新的阶段。目前内外科均有多种左心耳闭合装置,但外科使用的AtriClip(Atricure Inc, Westchester,Ohio,USA)[15]是目前唯一一个获得CE和FDA双重认证的产品(截至2014年3月)。

 

第六、孤立性AF微创手术成功率优于导管消融。胸腔镜辅助下微创AF消融技术的应用,使得越来越多的孤立性AF患者选择外科治疗。FAST研究[16]是第一个对比微创外科消融和导管消融的随机对照试验,124名AF患者被随机分为外科消融组(n=61)和导管消融组(n=63)。外科手术策略:双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、GP消融、Marshall韧带切断、主动脉三角消融以及左心耳切除;导管消融策略:双侧肺静脉隔离、左房顶部线及二尖瓣峡部消融[16]。术后随访12个月,外科成功率(65.6%)明显高于导管消融成功率(36.5%),其中33%的AF患者左房直径大于40mm[16]。因此微创外科AF消融不仅疗效可靠,而且对大心房患者的疗效也优于导管消融,是孤立性AF患者的一种革命性的治疗手段。

 

房颤外科治疗存在的问题

外科治疗AF虽已历经30多年临床实践,并取得良好的临床疗效,但仍存在一些尚未解决的问题。

 

第一、Cox-Maze手术多数仍采用大切口,创伤较大,微创AF消融仍未得到广泛推广应用。

 

第二、心脏手术同期AF消融的比例低。Ad等分析了美国胸外科学会(STS)数据库2005年-2010年153235例术前合并AF的心脏手术患者,发现心脏手术同期AF消融的比例仅为40.6%(62152例),其中二尖瓣手术61.5%,主动脉瓣置换(AVR)33.9%,冠状动脉旁路移植(CABG)27.5%,AVR联合CABG 32.1%,二尖瓣手术联合CABG 51.8%[17]。2010年AATS年会对这一现象展开问卷调查,结果发现心脏手术同期AF消融比例低的原因有两个方面,一是担心增加手术风险,二是担心左心房切开会增加手术时间和并发症。但实际上已有研究证实对不需要切开左心房的AVR和CABG,同期行Cox-Maze手术不会增加死亡率和并发症,反而会改善患者的生活质量[18]。

 

第三、GP消融远期疗效不确定。虽然荟萃分析提示无论内科还是外科GP消融疗效要好于无GP消融,但大多数研究的随访时间在1年左右[19],因此GP消融对远期预后是否仍有优势尚不明确。此外,目前关于GP消融术后是否有自主神经再生以及神经再生对AF复发是否有影响等问题仍存有争论[20, 21]。

 

第四、外科去除左心耳的经典方法存有弊端。外科去除左心耳的经典方法包括经心外膜切除缝合、经心内膜缝合以及经心外膜结扎,前两者最大的不足是左心房-左心耳残余分流发生率较高;后者最大的问题是左心耳残端残留过长。从文献报道看,三种方法的成功率一般都不超过80%,而无论是残余分流还是残端残留过长都可能增加血栓风险。AtriClip闭合左心耳的成功率可达到98%[15],但目前尚未得到临床广泛应用。

 

第五、内外科同期“Hybrid”手术治疗AF的前景尚不明朗。“Hybrid”技术治疗AF能将导管消融和外科消融的优势结合起来,提高AF消融的疗效。但对于该项技术目前仍存有争议,支持者主要是看到了手术的高成功率;反对者则认为“Hybrid”手术虽然成功率高,但费时、费力、费用高,只能在内外科AF消融实力均较强的医疗中心进行[22]。外科微创AF消融的单次成功率可达70%-80%,因此对于大部分病人并不需要在首次治疗时就采用“Hybrid”手术。同期“Hybrid”可能存在过度医疗的问题,而分期“Hybrid”可能更具有可行性,但首先要确定导管消融和外科消融谁先谁后的问题。

 

第六、微创外科消融尚不能完成Cox-Maze手术的所有径线。微创外科AF消融,创伤小,单次成功率优于导管消融。但和导管消融比较,术后并发症仍较多[16]。此外,微创外科不能完成Cox-Maze手术的所有径线,其优势仅体现在对肺静脉的消融,对于其他部位的线性消融(峡部线、顶部线等)以及合并的心律失常并不具有优势。因此,微创外科消融可能更适于阵发性AF病人,对于持续性AF现有的消融径线可能不能完全满足要求。

 

小结

综上所述,外科手术治疗AF历史悠久、疗效显著,也为内科导管消融奠定了基础,但仍存在许多尚未解决的问题。当前,AF外科治疗正处于一个理念更新、技术飞跃的快速发展时期,多学科协作,不断探索,不断前进,才能推动AF的治疗上升到一个新的台阶。

 

笔者| 郑帅,首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科。Journal of Thoracic Disease学术沙龙委员、JTD微创心脏外科专刊主译。

 

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AME旗下的Annals of Cardiothoracic Surgery 杂志出版的房颤外科专刊http://www.annalscts.com/issue/view/36

 

Doi:10.3978/kysj.2014.1.38

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