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Hoon Hur: 李国新教授手术点评

Published at: 2015年第1卷第S1期

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【编者按】脾门淋巴结清扫术在局部进展期胃癌的腹腔镜手术中是必不可少的环节。AME旗下Translational Gastrointestinal Cancer杂志有幸刊登了李国新教授的一篇手术视频文章“Laparoscopic total gastrectomy with spleen-preserving splenic hilar (No. 10) lumph nodes dissection”(Ref. 1),并邀请了韩国的Hoon Hur教授对此文作点评 (Ref. 2)。本文即是对Hoon Hur教授的点评的编译。

摘要:对位于近端1/3的局部进展期胃癌实施腹腔镜下手术,脾门淋巴结清扫术必不可少。该方法的关键是在完成脾门淋巴结清扫的同时,避免脾血管以及脾脏和胰腺实质的损伤。该视频演示了在无出血情况下,对胰尾和脾脏附近的淋巴结的精细清扫。其所展示的腹腔镜技术为外科医生应对这种挑战性手术提供了思路。然而,局部进展期胃癌行腹腔镜下全胃切除术,仍然需要确切的临床证据。这种手术方式应由经验丰富的外科医生来选择性地实施。

关键词:胃癌;全胃切除术;腹腔镜手术

对位于近端1/3的局部进展期胃癌的手术治疗,脾门淋巴结清扫必不可少。根据日本胃癌协会的治疗指南,全胃切除的扩大淋巴结清扫(D2)应该包括脾门周围的第10组淋巴结(1)。然而,一项关于胃癌根治术的临床随机对照试验发现,与D1淋巴结清扫相比, D2组具有更高的死亡率和并发症发生率,而D2组中的脾切除可能是造成这种差异的原因(2)。此外,D2造成的脾切除可能会增加术后输血率和感染率,从而影响患者的预后(3)。理论上,对于需行全胃切除的进展期胃癌患者,最佳的方案是保留脾脏的D2淋巴结清扫术。然而,由于脾血管的迂曲性以及脾脏胰腺实质的易损伤性,即使开腹手术,行保留脾脏的D2式淋巴结清扫也非易事。而在腹腔镜手术中,外科医生需依赖显示器且缺乏触觉,而腹腔镜器械的操作范围也有所限制。正因为如此,Li等的这种手术方法极具有挑战性(4)。

这种手术的关键是如何在不损伤脾血管以及脾脏和胰腺实质的情况下,完整地清除脾动脉远端和脾门附近的淋巴结。在不同病人之间,脾脏血管的分布以及胰腺实质的形态存在广泛的变异。这种变异可能会增加脾血管分支的出血以及术后胰漏的发生。正因如此,在不切除脾脏的情况下,完整清扫LN11d(远端脾动脉附近淋巴结)和LN10淋巴结并不简单。腹腔镜手术中在清扫脾血管附近淋巴结时,应及时地控制术中出血,这比开腹手术更加困难。因此,需选择精确的平面来解剖,轻柔细致地牵拉脾血管周围软组织,以避免出血。该视频演示了这一技术细节。另外一份报告则推荐使用细绳牵拉脾血管,能够使得脾血管周围淋巴结更容易清扫(5)。外科医生要想尝试腹腔镜下脾门淋巴结清扫,应该考虑多种可行的方法。

在这份病例报告中,病人的病理诊断为IIIC期(T4N3M0)。尽管手术医生具备合格的腹腔镜下D2淋巴结清扫及全胃切除的技术,但是相对于传统的开腹手术,利用腹腔镜手术治疗进展期胃癌,应该系统地评估其安全性及有效性。目前正在开展多项临床随机对照试验研究评价腹腔镜胃癌手术的疗效,例如韩国外科医师的KLASS临床试验(www.clinicaltrials.gov 注册号:NCT00452751),但该试验仅包含早期胃癌。然而,三篇meta分析已经报道了腹腔镜手术相对于开放手术的优势和非劣效性(6-8),此外几项回顾性研究也已经提出了关于腹腔镜下扩大淋巴结清扫的可能性(9-11)。基于这些研究结果,调查进展期胃癌行腹腔镜下扩大淋巴结清扫术疗效的临床研究,最近已经由韩国和中国的研究小组启动(www.clinicaltrials.gov 注册号:NCT01456598 和 NCT01609309)。然而,进展期胃癌行腹腔镜下全胃切除术还有其他悬而未决的问题,例如LN 11d和LN 10的清扫,以及腹腔镜下食管空肠吻合术的重建。由此,最近一项关于全胃切除术的前瞻性临床研究,病例纳入标准限制在临床Ⅰ期病人(www.clinicaltrials.gov注册号:NCT01584336)。因此,一位有经验的外科医生可以做腹腔镜下全胃切除术,但应包含对LN 11d和LN10淋巴结的清扫,并且必须选择合适的病人中,直到在更大宗的病例数据中得到临床验证。无论如何,本视频中Dr. Li演示的腹腔镜技术能够促进我们加深认识这种挑战性手术。

译者| 程张军,医学博士,留德博士后,东南大学附属中大医院肝胆胰脾外科副主任医师。国际肝胆胰协会会员,中国抗癌协会胆道肿瘤专业青年委员会委员,江苏省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常委兼秘书。AME 学术沙龙委员。

编译原文及手术视频文章均发表在Translational Gastrointestinal Cancer杂志:

Ref. 1. http://www.amepc.org/tgc/article/view/2063/2845

Ref. 2. http://www.amepc.org/tgc/article/view/3309/4596

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点击【链接】查看李国新教授的手术视频:http://www.amepc.org/tgc/article/view/2063/2845

Doi:10.3978/kysj.2014.1.134

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