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步步惊心:匪夷所思的中毒

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘光辉 1
1 同济大学附属同济医院内分泌科
关键词:

急诊室夜班,大约23:40分,我接到急诊预检台打来的电话:“快做好准备,有个心悸出汗的患者将送到我院”。很快,一位28岁的小伙子被120救护车送入急诊抢救室。2小时前患者无明显诱因突发心悸,伴有大汗,无晕厥,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无呕血、黑便,家人发现后急将患者送到医院。

处理此类病人,临床医师要做到“三快”:快速问诊、快速诊断、快速治疗。患者一入抢救室,医护人员迅疾予以吸氧、心电监护、开通静脉通路,正在我对患者体格检查的时候,患者指末氧突然下降,呼吸急促!“紧急插管!”一旁的护士麻利地拿来插管盘,我立即拿起喉镜、气管导管顺利完成了气管插管术,连接呼吸机,患者指末氧很快就上升到98%。

短短5min之内,患者病情为什么进展如此之快?家属在一旁不停地催问,已经有人在一旁哭泣,这无形之中给了我很大的压力。作为首诊医师,我表面淡定,其实内心暗流涌动!患者病情陡转直下,令人猝不及防,这些突如其来的状况常常考验着我们的临床基本功。此时,如果医生方寸大乱,患者家属就会火上浇油,甚至失去对医者的信任,接下来的诊疗势必举步维艰。

紧急情况下,临床医生必须先稳定患者的生命体征,才能为后续的明确诊断赢得先机,正所谓“先开枪后瞄准”!想到此,我平复一下心情,暗下决心:认真查体,多观察病情,一定会有所突破!于是,我再次进行查体,注意到患者双侧瞳孔呈针尖样。我为之精神一震,这可是重要的体征啊,这让我再次进入“头脑风暴”状态,可以导致瞳孔针尖样大小的疾病在我脑海中逐一闪现。一般而言,吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒均可导致瞳孔缩小,当然,心源性疾病、脑血管意外亦需排除。患者无发热表现,颈无强直,中枢神经系统感染的依据不足。联想到患者心悸、出汗及昏迷,此刻瞳孔呈针尖样改变,用“一元论”解释的话,这需要高度考虑急性有机磷中毒!

我立即询问家属:“有没有打农药?或误服农药?”

家属矢口否认:“没有啊,他平时上班挺忙的,也没有机会接触农药啊!”

“那有没有和家人吵架或闹情绪?”我紧接着追问。

家属更有些丈二和尚摸不着头脑:“没有,他平时挺开朗的,凡事乐观,又是家里的顶梁柱,再说也没有和家人、同事闹不愉快啊,更不会自己买农药喝的。”

从患者的病程来看,眼前的一切似乎只有用“急性有机磷中毒”才可解释。但患者处于昏迷状态,无法亲自提供病史,这种情况下,给疾病诊断带来了难题。以前处理急性中毒的病例,常常是家属拿着空药盒或空瓶子就能直接提供诊断依据的,今天的这种情况我们还是第一次遭遇。我暗忖:那就从患者的起居饮食情况着手吧,说不定就能排查出重要线索呢。询问病史如同“查户口”,有一套固定的程序和模式,但眼前患者的情况容不得我按部就班。于是,我迫不及待地询问:“那最近的饮食有没有异常?”

家属此时停止了抽泣,顿了一下:“没有,他上班都是在单位餐厅就餐,在家我们都吃一样的东西呀!”能否排除他人下毒?这个想法在我脑子里一闪而过,如果真的是他人下毒,这就是刑事案件啊。家属迟疑一会道:“对了,他中午吃了很多桂圆,这个算吗?”

“当然算了,是直接咬着吃的?还是剥开皮吃的?”“他直接咬着吃的!”似乎找到了确诊的曙光,紧接着我们为患者洗胃、导泻,留取洗胃液送检至毒物鉴定中心。

等待检验结果的过程,时间是那么的漫长,急诊室的空气近乎停滞,略微缓和的气氛再次紧张起来。此刻,我们和患者家属站在同一个战壕里,共同对抗死神这个共同的敌人,此刻我体内的肾上腺素一定是大量分泌的,随时处于备战状态。希望不是真的有机磷中毒,但如果不是,疾病诊断的整个思路就要重新调整。家属在旁茫然无措,不禁再次抽泣起来。所幸的是,患者目前的生命体征渐趋平稳,但我的心情久久不能平静,毕竟现在还没有确定诊断,治疗措施如同雾里看花,水中望月。

1小时后,我院检验科工作人员急报危机值:患者的胆碱酯酶仅为正常范围的20%!“有机磷中毒”是确定无疑的了,但究竟是哪种有机磷仍然是个谜。2个小时后,毒物鉴定中心口头报告提示甲拌磷中毒。莫非是桂圆采摘前刚打了农药,然后患者进食后通过消化道吸收了?一切也只能这样解释了,我立即向家属做病情告知,取得了家属的理解和配合。我们立即联系紧急血透,同时应用氯解磷定、戊乙奎醚等药物,患者随即被紧急收入EICU。

后记:经过1周的周密治疗,患者最终痊愈出院。回想这个病例,至今仍让人有如临深渊之感。该病人有机磷农药中毒的方式比较特殊,他是通过进食水果而间接接触毒物发病,在询问病史过程中,患者的进食方式很值得注意:直接咬开清洗不彻底的带皮水果,果皮上残留的农药很容易通过皮肤粘膜吸收,这些细节值得关注,食品安全的问题亦堪忧!

此外,患者的病情进展很快,兼因昏迷不能提供病史,这为诊治疾病带来了难度,也直接考验着急诊医生的临床思维。患者病情一旦平稳,一定要反复询问病史、再次查体,勤观察病情的动态变化,才能获取一手的线索,为确诊疾病打下坚实的基础。当诊断疾病的进程陷入“死胡同”时,医生不能自乱阵脚,困顿的时刻就是转机来临之际,我们要坚信:幽长黑暗的隧道尽头必然会有希望的曙光,生命之光,我们与患者、家属共同守望!

笔者| 刘光辉,同济大学附属同济医院内分泌科主治医师,丁香园版主,AME学术沙龙委员,专栏作者。担任《J Thorac Dis》、《实用医学杂志》等学术期刊审稿专家,参与省部级课题2项,以第一或通讯作者发表论文16篇,主编《心血管科医师日记与点评》、《内科疑难病例丛书-循环分册》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等5部书籍,主译《CDT》特刊及《如何成为好医生》,副主译《心脏起搏实践指南》,副主编《检验与临床的沟通-案例分析200例》、《内分泌代谢急症实战病例分析》、《健康36计》等6部书籍,参编书籍10余部。目前在策划编写《急诊启示录》、《那些年我们是住院医》等书籍。

本文题图来自网络。

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http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MzU2NjUyNA==&mid=211012311&idx=1&sn=1bcbd5c8cb5c9eabcd7c1a58266eb242#rd

Doi:10.3978/kysj.2014.1.130

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