心胸外科大师

主动脉瓣成形视频集锦

Published at: 2014年第1卷第5期

Saadallah Tamer 1 , Laurent de Kerchove 1 , David Glineur 1 , Gebrine El Khoury 1
1 Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, CliniquesUniversitaires Saint-Luc, UniversitéCatholique de Louvain, Brussels, Belgium
关键词:

引言

基于历史因素,主动脉瓣重建手术是我们中心近年来发展的方向。在20世纪50、60年代期间,我们在没有适当的超声和对主动脉瓣结构的清晰理解的情况下做了第一例主动脉瓣手术,这些早期的尝试临床疗效十分有限。同时,由于瓣膜替代产品的运用使得临床疗效更具有重复性和一致性。目前,由于食道超声的运用及瓣膜替代产品的局限性,使得主动脉瓣成形更受外科医师青睐。

我们关于主动脉瓣成形的视频展示了最新及相关的主动脉成形技术,包括了正常的三叶瓣成形术及二叶式畸形主动脉瓣成形术。

手术技术

每个主动脉瓣成形术开始都是在窦管结合部(STJ)上方1cm做横行切口,然后在三个交界处用4-0的聚丙烯纺织线缝三针牵引线(视频1)。

视频1

主动脉关闭不全的修复需要准确把握引起主动脉瓣返流的不同病理过程以及正常解剖结构。主动脉瓣由瓣叶及主动脉根部组成,包括了窦管结合部、窦部、心室主动脉连接处(VAJ)。接下来要评估瓣膜组织的质量,瓣叶游离缘及主动脉根部的解剖。需特别关注钙化、穿孔及扩张等现象。

每一台成功的主动脉瓣手术均需要对瓣膜全面的评估。主动脉瓣可能是四叶式的,三叶式的,二叶式及单叶式的。接下来需要检测主动脉瓣主要的解剖病理类型。首先从关注有没有瓣叶脱垂开始,特别关注瓣叶游离缘。游离缘可以是延长的并且呈现出横向的皱褶。这个皱褶又称为纤维带,它是位于瓣叶体部的一条与游离缘平行的皱褶,可造成瓣叶体部曲线的中断。其次,瓣叶运动受限也是关键因素。通常,瓣叶的运动受限与主动脉根部的扩张相关。

对于二叶式畸形瓣膜的评估,第一步是确定瓣膜是二叶式0型还是1型。伴发主动脉根部扩张情况下,0型二叶式畸形瓣叶表现为180°对称的特性,瓣交界分布于直径的两个端点的位置。瓣叶游离缘彼此相对的水平可提示是否存在瓣叶的脱垂。我们将前瓣(融合瓣)和后瓣(非融合瓣)区分开来。然后由于1型二叶化畸形的左冠瓣瓣叶和右冠瓣瓣叶的不完全融合而呈现中缝,有时还伴有瓣叶钙化。瓣交界位于240°/120°的位置,故失去对称性,并且没有对称性。

极少数案例中,可能会无意中发现存在单叶瓣的情况,其特点可能表现为由一个正常发育的交界和增厚的瓣叶纤维组织包绕形成的两个缝隙所构成。

通过评估,即可确定手术方案。

三叶式瓣膜修复(视频 1)

对三叶式瓣膜,瓣叶成形的关键主要是是针对瓣叶脱垂。瓣叶脱垂多是由于一个或多个瓣叶游离缘长度不等的结果。简单地缩短瓣叶游离缘及邻近组织就能消除冗余的组织,并恢复瓣叶的正常几何结构。

瓣叶游离缘的中央折叠技术

瓣叶游离缘中央折叠术是矫正脱垂最常用的技术。

在我们第一个病例中,患者表现为孤立的右冠瓣脱垂,其瓣叶游离缘明显低于邻近的瓣叶。将7/0线穿过无冠瓣和右冠瓣的Arantius结节作为参照。运用游离缘中央折叠技术消除过长的游离缘。然后通过6/0聚丙烯缝线做连续锁边缝合巩固前面完成的轴向折叠。

在我们第二个病例中,行保留瓣膜的瓣膜置换术后,瓣叶评估显示右冠瓣和无冠瓣的游离缘的高度不同。因此,将用7/0线穿过左冠瓣的Arantius结节作为参考。通过牵拉瓣叶及与参考瓣叶的近似对比来评估脱垂瓣叶游离缘的多余长度。

在瓣叶组织非常薄的地方用7-0的线做中央折叠。折叠时进针点选择在参考瓣叶Arantius结节对面的水平,然后再在游离缘另一半的反向对称点处进针并打结。右冠瓣上做同样的折叠。每一次修复后均需注水试验来证实瓣叶功能。需要行大幅度折叠时,最好将突出的组织切除,以免在瓣叶上形成笨重的瘢痕组织。

在我们第三个三叶式瓣脱垂的病例中,右冠瓣和无冠瓣脱垂,在无冠瓣上行中央折叠,右冠瓣上多余的组织切除后,用6-0的缝线行锁边加强并达到消除由于楔形切除引起的缺口。

游离缘的再悬吊技术

三叶式瓣瓣叶脱垂的另一种修复技术是游离缘再悬吊技术。它在闭合交界缝隙和加强游离缘方面非常有用。我们通过一例孤立性右冠瓣脱垂的患者来说明这项技术。第一步,使用7-0 Gore-Tex线连续缝合两个瓣交界,再沿游离缘往返缝合。沿相同的路径行第二次连续缝合。通过逐步的收紧缝线,游离缘被缩短到合适长度,达到与相邻正常参考瓣叶接近的水平。

第二个病例中,我们展示了用Core-Tex线的游离缘再悬吊技术可以和中央折叠技术联用,达到加强游离缘或闭合缝隙。

二叶式畸形瓣膜的修复(视频 2)

视频2

在二叶式畸形瓣膜的患者中,瓣叶修复的主要内容是瓣叶脱垂和缝隙的修补。

中央瓣叶游离缘折叠技术

第一种0型二叶瓣畸形合并VAJ扩张的患者接受瓣下的瓣环全周成形。术后,瓣叶分析显示前瓣游离缘低于后瓣。瓣叶脱垂修复运用和三叶式瓣中描述的相似的折叠技术。用6-0聚丙烯线缝合多余的瓣叶组织两侧并打结。

第二种0型二叶瓣畸形脱垂合并根部扩张的患者有保留瓣膜的换瓣手术史。两个瓣叶均脱垂,多由于换瓣手术时矫正VAJ和STJ所致。手术第一步完成后评估瓣叶证实两个瓣叶均存在脱垂。需要注意的是在没有正常瓣叶时可选用Valsalva窦的中间高度作为参考。将6-0聚丙烯线缝在后瓣多余组织任意一侧。缝线穿过前瓣后,后瓣将作为参考瓣叶。6-0聚丙烯线线缝在前瓣多余组织的任意一侧。考虑到前瓣多余的组织过于沉重,应予以切除。6-0线连续锁边缝合闭合缺口。

三角形切除技术

接下来视频将继续展示三角形切除技术。在第一个1型二叶瓣畸形合并主动脉根部扩张的患者,融合瓣呈现完全的融合伴中缝处的散在纤维化和脱垂。修复内容包括融合瓣中央折叠、同时切除多余的组织并切除纤维中缝的残留部分。

第二名患者为1型二叶瓣畸形但不合并主动脉根部扩张,其融合瓣表现为不完全融合伴限制性纤维中缝。修补内容包括切除多余的纤维组织结构并直接缝合,以达到融合瓣的完全融合。

中缝的处理,三叶化和交界补片重建

视频最后列举了几个二叶瓣或单叶主动脉瓣交界重建的例子。第一个患者为1型二叶瓣畸形,其真实地呈现了240°/120°的瓣叶结构,融合瓣表现为中缝不完全融合,伴有纤维组织增厚引起瓣叶活动受限。如果对中缝修剪扩大的操作导致大量组织缺损时,应避免直接缝合,此时需用补片修补。当瓣叶呈现对称的结构时,可用三角形补片修补缺损,此时瓣叶仍保持为二叶化。然而,当瓣膜几何结构接近三叶结构时,可用补片重建一个新的瓣交界,从而使瓣膜呈现三叶化。在缝好参考缝线对几何结构做出准确分析后,准备好一个大小适当的牛心包补片,注意同时需考虑正常的交界高度。将补片与主动脉壁缝合用6-0线连续缝合,从瓣叶嵌入点开始,至新交界的顶端。先沿右冠瓣边缘、再沿左冠瓣边缘行连续锁边缝合。注水试验验证瓣膜功能。瓣膜的动态评估显示结构修复和活动性均近乎完美。

单叶式瓣膜修复(视频3)

视频3

交界切开与补片重建

第三个视频展示了单叶瓣的修复技术。单叶瓣的特点是无冠瓣和左冠瓣之间的交界正常,并具有两个中缝。用手术刀切除中缝处增厚的纤维组织。由于左冠瓣和无冠瓣之间的中缝缺少纤维组织,并且其嵌入点较高,因而在邻近组织较薄处行交界切开术。在左、右冠瓣水平用牛心包补片重建交界。从瓣叶嵌入点开始到交界顶点处用6-0聚丙烯缝线连续缝合,将补片固定到主动脉壁上。在右冠瓣和无冠瓣边缘部分采用锁边式连续缝合。随后修剪补片至与瓣叶大小相当。对呈现脱垂的左冠瓣同样行三角形切除。最后,瓣膜评估显示修复结果满意。

最后一个病例展示了采用相似的重建技术治疗小儿单叶主动脉瓣畸形。在切除左、右冠瓣之间巨大的中缝后,将右冠瓣和无冠瓣之间未完全融合的中缝切开直至主动脉壁处。因瓣膜尺寸较小,需用尽可能薄的材料,如患儿自身的心包补片来重建右冠窦和无冠窦之间的交界。将补片垂直缝至主动脉壁上,从瓣叶嵌入点的基底部一直缝至新建的交界顶点。在裁剪出近似瓣叶大小的尺寸后,在右冠瓣和无冠瓣边缘部分继续做连续缝合。瓣膜评估显示修补后的瓣膜结构合适、对合充分。

评论

值得一提的是前面提到的技术是我中心最常用的技术。其他一些技术或许也可用于这些特定的病理条件,但是考虑到手术的简易程度、对技术的理解和掌握的专业程度、以及对特定技术效果所具备的经验,我中心已不再使用其他技术了。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

Cite this article as: Tamer S, de Kerchove L, Glineur D, El Khoury D. Video-atlas of aortic valve repair. Ann CardiothoracSurg 2013;2(1):124-126. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.17

(译者:徐贞俊;南京大学医学院鼓楼医院心脏外科;南京 210008)

comments powered by Disqus

附件