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ERAS 专刊 | 李鹤成:精于匠艺,坚守匠心

畅 徐
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

匠者,精于艺,勤于业,忠于心,故能怀仁者之思,济众生之苦。病房、手术台、宣讲会……他的身影活跃在与病患有关的地方。住院医、主治医、主任医,从医之路上他数十年如一日,不断打磨自己的专业知识,更始终怀揣着一颗真挚的“匠人之心”。瑞金医院胸外科李鹤成教授便是这样一位勤勤恳恳的“治病匠”。

 

——您从医道路上坚守的信念是什么?

——李教授顿了一下,回答到:“不忘初心,待回头看时,觉得一切努力都值得。”

 

医生是行走于生死两线上的“匠人”

 

近些年社会风气浮躁,不少人受“名”“利”二字桎梏,在职业生涯中失去了初心、本心。在这种环境下,以“务实、求精”为内涵的工匠精神熠然兴起,成为一股清流。许多行业内人士都不约而同地呼唤工匠精神,称自己为“厨匠”“手工匠”“教书匠”…… 在谈及对工匠精神的看法时,李教授直言不讳:“我认为医生就是‘匠人’,只不过我们的职业性质敏感一些,是行走于生死两线上的‘治病匠’。”

 

做手术时,李教授对自己的要求是:“从开始的划皮到最后缝合,整个过程一定要有非常干净的手术视野,并且要保证创伤和出血尽量减少”。他自己的精准微创手术,出血量甚至可以减少到几十毫升,甚至几毫升。哪怕是再小的一台手术,他都不会轻视,“中国人讲功德圆满,并不是将最后一件事情做得好才叫圆满,医生就要有将每一台手术当成‘谢幕曲’去做的信念。我很喜欢‘医生是匠人’这种观点,这也无疑是对医生这个职业的高度赞赏。”

 

剖析“工匠精神”,李教授认为,其分为“匠心”和“匠艺”两个方面,两者相辅相成,某种程度而言“匠心”更加重要。“打个通俗易懂的比喻,就像武侠小说中的人物,如果是心术不正者,武功越高其实危害就越大。医生这个敏感的职业也是如此,如果一位医生没有一颗匠心和服务大众的心,他的技艺也不会很高。”

 

匠艺——玉不琢不成器,技不磨不得精

 

机器人手术的二三事

 

截止到2018年2月份,瑞金医院胸外科团队开展达芬奇机器人手术量已经突破600例。仅2017年一年的时间,瑞金胸外科单手术组就已经开展了330例机器人手术。可以说330例这个数字在国内胸外科领域是名列前茅的,甚至在全球范围内也不失为是一个可观的数字。如此喜人的成绩令人不禁想要继续探秘李教授与机器人手术的“二三事”。

 

李教授表示原先他在国内时很少接触机器人手术,一度认为机器人手术只是噱头,并不实际。直到2011年,他到MD Anderson肿瘤中心及杜克大学医学中心进修时,发现这些国外知名医疗机构都备有几台机器人,甚至每次参观时,都能看到有医生在做机器人手术。刚开始,李教授对机器人手术并不感兴趣,因为觉得将来回国后可能没有机会实践。但直到亲自参与其中,他才为机器人手术的优势与魅力所折服。谈及当时的感想,李教授表示:“当时我心中就燃起一个声音,觉得机器人手术将来一定会在国内有更广阔的应用前景。因为随着我们国家综合国力的提升,我们在经济、科学、医疗等方面都不断向世界前列靠近,医疗行业对先进技术的渴求度很高,我想只要是对患者有利的技术未来都能在中国落地开花。”

 

“入此山门,便要好好学习技术”,这是李教授当时的想法。“虽然机器人手术可操作性很强,手术的学习曲线比传统腔镜手术要短,而且稳定性也更高,但是我刚开始接触时还是有一些不适应的地方。机器人手术是3D视野,对手眼配合的灵活度要求较高,所以在初期我还是在这方面做了不少训练。可是一旦度过磨合期,之后的操作基本上就十分顺利了。”

 

图1. 李鹤成教授与手术机器人

 

谈及目前大家对于机器人手术的看法,李教授表示,目前关于机器人手术存在两种观点,大部分人持有的观点是医生必须要积攒一定的传统手术和微创手术经验,才能将机器人手术开展的更好。另一种观点则认为可以直接从开放手术过渡到机器人手术,这之间不会有太多障碍。“其实我们很难判定说这两种观点孰是孰非,但目前大多数人的观念还是陷入误区的,也就是将机器人手术异化了。无论机器人手术这个名称听起来多么的科幻,但实际上并不是机器人去做手术,而是医生操控机械臂开展手术。归根结底机器人只是人手的一个延伸,手术究竟能达到怎样的效果还是依赖于医生本身的手术技巧与外科基本功。可以说机器人手术做得好的医生,他在传统开胸手术和常规手术方面的技艺也是很精湛的。”

 

李教授在带规培医生的时候也经常强调:“外科医生应该从基本功练起,从划皮、打结这些技巧训练中稳扎稳打地提升。只有基本功过关了,才能够放心让你们进行更精细、更复杂的手术。”李教授认为无论医疗情势怎样变化、科学技术怎样发展,对于外科医生来说基本功一定不可荒废。越是到科技发展前沿,基础技巧越要得到重视。

 

加速康复理念那些事

 

李教授不仅是机器人微创手术中的大家,同时也在加速康复领域进行了积极的探索。谈及近些年来对微创手术的推崇,他认为不仅是因为科技的进步使“微创”变得可能,而且是由于治疗理念的转变——即从追求彻底有效治疗转为最小可耐受治疗。而这种治疗理念的转变与加速康复理念(ERAS)可谓是不谋而合。

 

随着快速康复理念的兴起,李教授与他所在的胸外科团队也付出了不少努力。从患者入院起,瑞金胸外科室就已与康复科建立密切联系,让康复科医生一同参与到查房等例行检查中,目的就是为患者术后的恢复打下基础,让患者从手术台到康复室“无缝连接”。此外,瑞金胸外团队还积极开展术前宣教活动,并且联合心理科医生,一同呵护患者的身心健康。

 

图2. 李教授和康复科医生一同开展术前宣教

 

在瑞金胸外团队和康复团队的不懈努力下,推行ERAS得到的效果也十分显著。李教授说:“从2015年初开始实践加速康复制度以来,患者平均住院日以及术后住院时间都有明显的减少,而瑞金医院的床位周转率和利用率则有了明显提高。此外,接受手术的患者数量也比之前有明显增加。2015年之前我们每年出院的患者可能有600例到800例左右,而现在我们北院和总院加在一起应该有1600例到1800例。”李教授总结到,加速康复理念的兴起是大势所趋,未来一定会在国内各大医疗单位“落地开花”,而瑞金医院胸外团队也会一直将ERAS开展下去。

 

图3 开展ERAS后的成效

 

匠心&初心——做“产、学、研”全面发展的优秀医生

 

“一个人的精力是有限的,但最关键的是怎样能集中有限的精力去完成无限的事情。”在谈及临床与科研二者之间的关系时,李教授抛砖引玉,提出了这样一个观点。

 

他认为临床与科研两者并不是竞品,而是彼此依赖、相生相长的关系。如果一位医生只专注于做手术,不问科研与学术,那么只能称之为开刀匠;同理,只专注于研究,而没有经历过大量实践的医生,他的科研之路并不踏实,也并不长远。“想要作为一名顶尖医生,不能只会看病,还需多做科研。但从另一个角度来看,我们做科研的最终目的还是为了更好地给患者治病。”李教授如是说。

 

从踏上学医之路起,李教授就立志成为一名研究型的临床医生。他认为作为一名外科医生,应该更加关注与临床相关的科研课题和转化性研究。在临床实践中将科研融入进去,做更多的临床实验,或是与临床相关的科学研究,这些都是一举两得的事情。“为患者祛除苦痛,驱赶病魔固然重要,但医生在治病的同时能够具备科研思维,将临床与科研更好的结合起来,又何尝不是一件有意义的事情呢!合上病历本、让思维发散,从病例中发现问题,仔细研究,进而寻求突破口,这就是临床与科研相结合的魅力。”这是李教授从医道路上感悟出的箴言。

 

图4. 李教授在瑞金胸外论坛

 

图5. 李教授出席国际会议

 

图6. 李教授作为主编编著《瑞金胸外机器人手术学》一书

 

对话 • 李鹤成

AME:AME Publishing Company

李教授:李鹤成

 

AME:截止2018年2月,瑞金医院胸外科团队达芬奇机器人手术量已经突破600例,能否分享下您所在的胸外科团队大力开展机器人手术的初衷是什么?从第1例机器人手术到第600例的跨度中,您的的心境有什么样的变化吗?

 

李教授:瑞金医院胸外科团队一年开展的机器人手术量是330例,截止到2018年2月份,我们已经实施了将近600例手术。我们大力开展机器人手术的目的只有一个,即为患者带来更大的获益。机器人手术是一种更为现代化、更加先进的微创手术。无论是从围手术期的效果,还是术者的感受来看,机器人手术都比传统腔镜手术有更大的优势,所以我们大力开展机器人手术的原因就是为患者带来益处,为术者也带来益处。

 

做任何一件事情,都有其从开始、发展、到成熟的一个阶段。开展机器人手术也不例外。其实在开展第一例机器人手术时,我自己对于达芬奇手术的优势还是有把握的,但由于处在学习经验的初始阶段,当时的心情也是百感交集。一方面是因能掌握一项新技术为患者带来获益而感到兴奋,另一方面也是有一些紧张的,因为毕竟是在实施新的技术。到了目前将近600例手术的这个阶段,我的心境就完全不一样了。其实达芬奇机器人手术的学习曲线是比较短的,我们在实施第100例手术的时候,就已经十分得心应手了。现在我们更加觉得机器人手术是非常成熟的术式,可以说实施起来游刃有余。

 

AME:您有没有想过就目前开展过的机器人手术案例去做一些多中心的临床研究呢?

 

李教授:我们目前采取分阶段的方式去开展临床研究。首先我们会做一些Meta分析以及回顾性分析,看看这项技术的前景到底如何。目前也有一些已经发表的Meta分析显示,机器人手术相对于传统腔镜手术是有一定的优势的。另一方面我们也做了一些回顾性的分析,同时也就传统腔镜和达芬奇机器人在胸外科肺部手术实施中的优缺点进行了比较。最终结果也显示机器人手术具有一定的优势。在做过Meta分析和回顾性的分析后,下一步就是前瞻性的研究。

 

我们目前已经开展三项有关机器人手术的前瞻性的研究。其中一项是肺叶机器人VS胸腔镜的随机对照临床试验、另一项是有关肺段切除手术中段间面处理的试验,还有就是关于食管癌手术的试验。目前这几项前瞻性的、随机的临床研究进展都比较顺利,但是美中不足的是这几项临床试验都是单中心的。这三项试验完成之后,下一步我们计划逐步开展多中心的随机对照试验。

 

AME:目前国内在胸部肿瘤手术方面应用达芬奇机器人的医院多吗?您所在的瑞金医院胸外科机器人手术团队相比于其他医院而言,有着怎样的优势或特色呢?

 

李教授:目前来说达芬奇机器人手术在国内的应用是越来越多的。2006年国内开始有胸外科医生初步研究达芬奇机器人手术。2009年国内达芬奇机器人的数量只有几台,目前已近增长到将近七十台的数量。此外,随着机器人数量的增多,其手术量也是不断递增的。从2006年到2017年,机器人手术的实施量都是以将近每年一倍的数量不断增长。

 

我们科室是在2015年5月份才开展达芬奇机器人手术,时间并不算早。但目前来看,我们科室实施机器人手术可以说是“质量并优”的。瑞金胸外科室的优势就在我们拥有一支非常优秀且配合默契的机器人手术团队。此外,瑞金医院有两台达芬奇机器人,能够保证机器人在各科室运转间有相对充足的手术日。目前我们胸外科室一周有两个手术日能够使用达芬奇机器人,这也可能是我们医院胸外科机器人手术数量较快增加的原因之一。仅2017年,我们科室单手术组就已经开展了330例机器人手术。

 

AME:从围手术期疗效方面来看,机器人手术能否与传统胸腔镜手术达到一样的效果,或优于传统腔镜手术?

 

李教授:我们知道达芬奇机器人手术的最大优势就是精准、微创,即手术中对患者造成的创伤非常小,随之而来的收益就是围手术期的疗效显著。从机器人手术围手术期的一些指标来看,患者的出血量、开胸的比例、包括患者出院的时间都是有所减少的。就我们中心现有数据来看,机器人手术在围手术期的疗效等于甚至优于传统腔镜手术。此外,相比于传统腔镜,机器人手术在淋巴结的清扫方面也更为稳定。但是机器人手术带来的围手术期优势究竟会不会转化为生存方面的优势,还有待于通过随访和前瞻性临床试验的进一步验证。

 

AME:我们了解到瑞金医院胸外科已建立加速康复制度,您能否分享下科室在这方面的经验?是怎样帮助患者在术后实现快速康复的呢?

 

李教授:加速康复是目前外科发展的新趋势、新势力。加速康复不仅能使患者更快地恢复,同时也能让整个社会的医疗资源得到更为合理地应用。我们瑞金医院胸外科室目前与康复科建立了非常密切的联系,每天都会有康复科的医生专门来和我们胸外医生一起查房,共同把握患者情况。

 

患者的康复是包含身心两方面的,因此我们不仅联合了康复科的医生,还让心理科的医生参与进来,一同维护患者的身心健康。此外,我们还专门组建了一支术前宣教的团队。在术前对患者定期宣教,目的是让他们更好地了解术前、术中、以及术后的注意事项,这对患者快速恢复是有帮助的。我们还开展了一个肺部快速康复的前瞻性临床试验,目前也在进行中。以上这些都是我们科室关于ERAS所做的实践,也能体现我们对患者更好的关怀。

 

AME: ERAS理念最早在国外兴起,而您曾在MD Anderson癌症中心及Duke大学进修过,能分享下您的切身体会吗?

 

李教授:国外是比较早开始实践ERAS理念的,早在2011年我在国外访学时就深刻感受到了不同之处。在国外的医疗机构,患者一般不会在医院住很长时间。一般是在门诊预约好手术时间,到了手术当天患者才赶来医院。待到术后第二天,很多患者就已经下床了,甚至有些都拎着胸瓶到处活动。但是在国内就完全不同,患者在开刀过后要卧床很长一段时间,也不愿意及早进行复健活动。同时也很少有医生去鼓励患者早期活动。

 

在国外待了一段时间,逐渐熟悉了ERAS理念后,我发觉其实加速康复不止是理念上的宣传,其实它的实际可操作性很强。总体而言,ERAS理念引入中国的医疗体系是适应我们国家的国情跟制度的,无论对患者还是医院都十分有益。

 

AME:您所在的胸外科室是在什么时候引入ERAS理念的?是怎样的契机促使建立加速康复制度?

 

李教授:ERAS这个概念非常广,实际上包括很多的组成部分。瑞金医院其实一直都有往这个方向去不懈努力,但应该是从2015年以后,也是我到了瑞金医院胸外科之后,才真正大规模地开展起来。之后我们也不断宣传ERAS理念,做了一些与之相关的临床试验以及联合康复科来共同实践。

 

可以说某种意义上我也是见证了ERAS理念在瑞金医院开展的过程。当时ERAS理念的兴起我觉得是大势所趋。因为国内普遍医疗资源都比较紧缺,瑞金医院也面临着这个困难——床位有限但患者众多。因此,当时开展ERAS也是为了合理地利用有限的医疗资源,能够更好地服务于患者。

 

AME:作为一名胸外医生,您如何看待加速康复理念?它能给患者带来哪些获益?

 

李教授:做一名胸外科医生,加速康复项目给患者带来的直接获益,我是看在眼里、记在心里的。加速康复理念兴起前,患者普遍认为胸外手术是一个非常大的手术,术后需要一个礼拜甚至十几天卧床休息。但实际上长时间的卧床对患者来说是十分痛苦的,反而不利于康复。我们在引入加速康复制度后,也运用了多种措施减少患者的创伤,缩短患者的恢复时间。目前来看我们大多数胸外手术的患者术后第一天就可以下床,他们的疼痛程度有所减轻,恢复速度有所提高。无论是身体上,还是心理上,患者的康复速度都会更加快速,这也是ERAS给患者带来的直接获益。

   

AME:加速康复理念在胸外科的推广您认为可能存在的问题是什么?

 

李教授:尽管目前加速康复制度开展的比较顺利,但也是存在一些问题的。尽管我们医生采取了一些有利措施,比如说镇痛、微创、早期的下床活动、肺的康复等,这些措施确实加速了患者身体上的康复。但是有些患者,甚至是部分医生还停留在之前传统的想法,比如说伤筋动骨一百天的这种老话。患者在已经到了可以出院的时候还是想多在医院待一段时间,但实际上这样做对患者本身是没有什么益处的,甚至有些患者就是在住院的过程中得了院内交叉感染。所以我觉得加速康复理念的宣传是十分重要的,这也是我们大力推行术前宣讲的一个原因。

 

AME:我们知道围手术期的气道管理是加速康复外科中重要的一环,不知瑞金医院胸外科是否有特别关注围手术期的气道管理?是怎样具体实践的呢?

 

李教授:我们对围手术的气道管理是非常重视的,因为气道管理直接关系到胸外科患者术后的恢复程度,以及术后并发症的发生的几率。特别是对那些有慢阻肺、肺气肿、肺气肿的患者而言,气道管理就尤为重要。尤其在空气污染比较严重的当下,很多胸外患者确实也或多或少存在气道问题,因此我们在围手术期尤为关注患者的气道健康。

 

我们目前正好在进行一项临床试验,就是针对肺功能有一定问题的患者,加强术前气道管理,然后观察患者的术后并发症以及术后恢复情况有无改善。目前这项随机对照的临床试验初步显示围手术期气道密切护理对患者肺功能改善以及术后恢复方面是具有优势的。

 

AME:您认为围手术期的气道管理在术前、术中、术后分别有没有什么需要注意的地方?

 

李教授:气道管理确实是一个系统性的流程,术前、术中、术后的护理都很重要。术前一般包括物理的一些疗法,术前气道的药物护理,比如说用支气管扩张剂减少分泌物、改善肺功能。特别是对于一些抽烟或是慢阻肺患者,术前护理尤为重要。甚至有一些由于肺功能较差而不能进行手术的患者,在做了术前气道护理后,他们可能有希望接受手术。我们平时的一些临床经验以及相关的研究都表明术前的气道管理能够为手术打下良好的基础,对患者是十分有益的。

 

术中气道管理也同样很重要重要,当然这个过程中牵扯到麻醉科医生和外科医生的配合。比如说麻醉是否需要插管,或是采取怎样的插管方式,这些都对气道的恢复有影响。术后的气道管理则与快速康复密切相关。我们不仅鼓励患者进行早期活动、早期咳嗽咳痰,还会加上雾化、支气管扩张剂的一些应用,以加速患者康复的过程。

 

AME:在整个胸外科的大环境下,您认为目前围手术期气道管理和ERAS理念是否存在不足/难点?需要怎样改进?

 

李教授:关于ERAS,我们目前还很欠缺基于临床实验的随机对照数据。目前大家对于ERAS这个概念的理解并不很清晰,比如说ERAS到底包含哪些内容,还有就是在实施过程中大家采取的措施并不一样。至于围手术期气道管理,我们目前虽然已经有一批专家学者撰写出指南以供执行参考,但目前而言许多标准并不统一,可以说还是需要在临床实验过程中不断完善。所以说将来我希望能看到有更多关于ERAS的临床研究和数据去支撑这个理念,这样ERAS才能更加被大家所认可。

 

 

专家简介

 

李鹤成,瑞金医院胸外科主任,主任医师、博士生导师。自1996年至今,从事胸部肿瘤(肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤等)的诊治工作,2004年、2011年曾分别获国际抗癌联盟及复旦大学附属肿瘤医院资助,到美国Vanderbilt大学肿瘤中心、Texas大学MD Anderson肿瘤中心及杜克大学医学中心学习肺癌食管癌的微创手术(胸腔镜手术和机器人外科手术)及胸膜间皮瘤的综合治疗。熟悉肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤以手术为主的综合治疗;擅长肺癌、食管癌的微创手术,在国内较早开展全腔镜食管癌根治胸内吻合手术和胸腔镜肺段切除术。开创单操作孔胸腔镜食管癌根治胸内吻合术。专注肺癌、食管癌的基础及临床转化型研究,主持国家自然科学基金2项、上海市科委资助项目2项,其他课题2项。在国内外核心杂志发表论著50余篇,参与编写肿瘤学专著5本,第一作者或通讯作者SCI收录论文20余篇。国家专利2项。获上海市科技启明星、上海市科技启明星跟踪计划、第十七届明治生命科学奖、中国抗癌协会科技进步三等奖等。

 

 

采写编辑:徐   畅 AME Publishing Company

视频编辑:麦雪芳 AME Publishing Company

排版编辑:严斯瀛 AME Publishing Company

责任编辑:林雪怡 AME Publishing Company

致谢:编者特此感谢瑞金医院吴晗医生在稿件校对上给予的支持;感谢AME出版社廖莉莉,王仁芳对本次采访列题及成文方面给予的指导;感谢AME出版社林雪怡、徐文珂在采访过程中的协助。

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