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ERAS 专刊 | 何建行:重剑无锋,大巧不工

苇妍 江
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

“重剑无锋,大巧不工。”乃出自《神雕侠侣》的武学至理,据说杨过挥动此剑,指天天崩,划地地裂。剑重却无锋,说的是自身的力量比取巧有用;天生则不工,讲的是真材实料比修饰重要。金庸老爷子笔下的玄铁重剑,剑虚理实,叙述的是一股温润的力量——厚实无锋,坚若磐石;回归本真,不加修饰。

 

在真实世界当中,如若医者心中有此剑,纵横于名为“医疗界”的江湖,能不能“天崩地裂”不好说,练就一番武功闯荡一二,问题不大。正巧,下面这位医者完美地诠释了如何用这把“剑”把国内外胸外科领域撼动得“天崩地裂”。

 

AME(笑):“何教授,根据坊间传闻,您是从来不睡觉的?”

 

何教授:“开玩笑,我无时无刻都想席地而睡,现在头都快要抬不起来了。”

 

对话中的何教授正是广州医科大学附属第一医院(以下简称“广医一院”)胸外科何建行教授,一位“医、教、研、管”兼备的能人。网络上不乏何教授的专访与报道,战功赫赫、风度翩翩、才气冲天、天赋异禀、仁心仁术、精力旺盛这些溢美之词早已转化为他的专属标签,让人为之景仰。

 

这一次,笔者本欲探索何教授如何能成为“让人景仰的何建行”,不料没有得到大众化的“鸡汤”答案。在人生经历上,他会淡然地聊一聊过往的小故事;在专业问题上,他会言简意赅地传授最准确的知识;在其余时间里,他更喜欢赞美身边的人,愿意倾听不一样的信息反馈,还会偏爱用比喻的手法输出自己所看破的哲理,促人进步……

 

拨开光芒万丈的“何建行”后,那里放着一把“玄铁重剑”,流淌着一股温润的力量,厚实而又纯粹。

 

孤独的前行者

 

新人时期 · 蓄力

 

追溯到何教授尚未光环加持的新人年代,他只是一名普通外科新手,主刀手术机会不多,为了能够多练外科技术,经常让家人买菜时帮忙买些猪肝、猪心,在家练习缝合、打结。在那个物质尚未富饶的时期,他把大量的心思和相当一部分经济收入都投注在自己的手艺上,充斥着自己的生活。

 

“在94年做腔镜手术之前,我已经做了两千多例的传统开放手术。”何教授理解以经验传承为主的同行掌握了一门手艺后不再愿意变更的心态,因为这意味着肌肉记忆的改变、风险的增加与技艺的舍弃。但是,何教授则认为扎实的外科技术和解剖基础更加有利于他自身开展胸腔镜技术

 

1994年 · 萌芽

 

据广医一院老院长吴开俊教授口述:刚开始,学术界对胸腔镜这一技术并没有认可,仅有《中华外科杂志》一家愿意刊登相关文献。1994年4月,何教授及其恩师杨运有教授开展了第一例胸腔镜下(VATS)肺大庖切除术,并于同年10月在该杂志发表了41例VATS案例分析,这个数据于次年5月增至230例。

 

早在第一篇文章,何教授就有远见地表述道,“VATS切口小、疼痛小、术中术后出血少,对心肺功能紊乱少、麻醉和手术时间相应减少。”并且,他在文末明确了VATS对于中央型肺癌的价值:“可以减少不必要的剖胸探查术”。这段话若放在21世纪,大家是毫无疑问的。但是,何教授为此付出了整整十年的努力让他人理解这段话。

 

当年,老百姓只明白术口大、视野阔的道理,却忽视了科技手段带给我们的便利和功能放大与加强,提升了人类器官功能的不足。”何教授直指开放手术和微创手术存在的本质性差异,比喻道:“当没有照明的前提下,在床底找东西最直接有效的方法就是把床板拆了。但是,当有了照明和夹取工具后,我们可以精准地把东西找出来,不动床板一分一毫。”

 

何教授的观念在20世纪末的中国传统社会里是远远超前的。为此,他不仅需要克服种种争议,还需要在经济相对落后的90年代自行掏钱做动物实验,寻找科研经费、动物实验材料等,设备和器材也是种类少而简陋。“那时候,氧气桶自己扛,器材也就只有一种可选,不像现在各方面已经做得很完善。”

 

正因为何教授的坚持与不屈,距离国际上第一例VATS(1992年)不到两年后,何教授就已经在国际同步、国内第一开展胸腔镜下肺叶切除术(1994年10月)。从此,广医一院胸外科再也没有滞后/甚至领先于国际医疗水平。

 

1996年 · 开花

 

另外一条有趣的分界线发生在1996年。胸腔镜下肺叶切除术终于被《中华外科杂志》所接纳,何教授团队发表了一篇迟到两年的文献“胸腔镜肺叶切除术”,记录了21例胸腔镜肺叶切除及淋巴结摘除术的案例与疗效。同年,来自北京的胸科团队也在该杂志发布了一篇有趣的文章“胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位”,文章作者认为胸腔镜技术对于肺癌患者能否达到根治的问题上存疑,并且,他认为胸腔镜技术需要严格的手术适应证,只能作为肺癌手术的有效补充手段,目前尚无法取代常规开胸手术。

 

那时候,少数支持发展VATS的同仁只认可了胸腔镜下肥大庖切除术及其简单的术式,对于复杂性VATS仍存保留意见。所以,何教授通过胸腔镜技术进行的肺癌根治术、食管癌根治术、胸腺切除术仅发表于以《中华外科杂志》为主的中文杂志。

 

21世纪初 · 结果

 

直到2002年,何教授的一篇“电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效”终于被刊登于《中国胸心血管外科临床杂志》。经过8年的砥砺前行,何教授总共完成了2200例对肺癌患者的VATS,并且在1995年所完成的130例患者进行了5年随访,结果喜人。

 

“到了2004年,我们刚好做了十年的VATS。随着NCCN(美国国立综合癌症网络)指南的认可,人们的观念才是发生转变。但是,在这过程中,我们也走了不少艰辛的弯路。”由于何教授及一众前辈的努力,VATS已广受认可。吴开俊教授和杨运有教授两位大前辈回首过去时,不约而同地用了“摸着石头过河”来形容发展微创技术时最艰难的十年。

 

重剑渐成

 

百炼成钢的何教授似乎已经习惯了“摸着石头过河”的工作状态,发展、开创的东西也随之增加:新术式、新辅助技术、新手术技巧;发明专利数量从一两个,到十个、二十个;SCI文章从刚开始只有一两篇,到十篇、百篇、两百篇;影响因子从十分到百分,最后积累过千……他一步步走来,这些数字也随着他前进的步伐一直在增加。

 

甚至,他已不再满足于简单的改良式的创新,阔步在发明的路上,还在为他人的创新引路。2015年,何建行教授在国际上提出一套颠覆临床常规的崭新理论——Tubeless VATS。在新理论指导下,加速康复得到了新的释义,为无管麻醉、精准麻醉、无管微创,术中神经高选择阻滞麻等其他创新的外科技术提供了便利的理论指导。

 

2018年2月,广东省第二人民医院胸外科王文林参与了何教授主持的一台女性儿童肿瘤切除加胸壁重建术后有感而发:“何教授始终把自己看作是一名医生,超越了胸外科医生的格局,才能够全面而又细致地为患者考虑。在本次手术中,何教授抛自己的声誉于身后,执意反对最广受认可的传统开放手术,到最后决定通过微创在肿瘤表面采用更为精细的切口进行切除和修复,患者获益巨大。”

 

而在肺移植领域,何教授开展肺移植手术已经走过了第十五个年头。早在五年前,广医一院肺移植一年存活率已高居90%,许多肺移植术后患者因何教授重获新生。在最近的一则报道中,何教授团队为病危的廖叔争分夺秒地进行了一场通宵手术,其子廖杰为了激励康复中父亲经常在ICU清唱父亲最爱的军歌,现在已康复出院近一年。

 

重剑无锋

 

何教授从不拘泥于自己的功与名,只为让更多的患者获益,“我们不仅要治愈患者,还要治好患者”。新时代新要求,他是顺应潮流的,也是厚积薄发的。直到今天,他还在坚守临床第一线,做最真实、最有力量的社会角色——医生。

 

“今天做了两台肺移植,有点累,先回去了,你们也早点回家。”有一天晚上,何教授前往 Journal of Thoracic Disease编辑部探望加班中的同事时说的话,编辑闻言抬头,他脸上挂着的是满足的笑容。

 

手术室护长王莉说:“这是他专用的手术帽,用过后都必须清洗,我总是开玩笑地跟他‘抱怨’,让我少洗一天可以吗?”

 

广医一院胸外科徐鑫说:“我很佩服他,许多临床医生随着岁数增大,接触管理岗位后,会渐渐减少临床工作。但是,他并没有这么做。由此可见,他真的很热爱这份事业。”

 

胸外科护士李润说:“我最欣赏的就是他对患者非常负责,如果在临床上发生了值班医生无法处理的问题,只要有需要他的地方,他一定会在一个小时内赶回来。”

 

如果说何教授心中有重剑,不如说他就是一把重剑,有力而不锐,厚实温润,历久弥新。

 

大巧不工

 

作为拥有广医一院现任院长、美国外科学院Fellow、英国皇家外科学院Fellow、美国胸外科协会Member、STS&欧洲胸外科医师学会Member、广东省胸部疾病学会长等无数头衔的何建行教授,不再是一名初出茅庐的主治医师,在胸外科医学界有着举足轻重的地位。他刚在推行Tubeless VATS之初,虽非一帆风顺,却有大巧不工之范。

 

在东方,主题为“全流程微创,24小时康复”的“Tubeless & ERAS全国巡讲”正如火如荼地进行;在另一方的太平洋西岸,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 杂志刊登了一众麻醉国际专家甄选出2016年胸科麻醉大事记,其中非插管麻醉胸腔镜手术摘下榜首。

 

然而即便是如此大势下,在2017年年末的一场胸外学术会议上,一则小插曲却还是揭示了问题所在。有一名胸外专家拿起何建行教授主编的《无管胸腔镜技术》看了看,感叹道:“当前敢做无管的,也就只有何建行一家。”随后,他把书放回了原位。

 

如果说书的寂寞源自于无人翻阅,那么,何教授提出的理念仍没有得到广泛支持和普及的孤寂感怕是一样的。他深谙这份孤寂感,在刚推行胸腔镜技术的时候,便已遭遇过强烈的反对。耐住寂寞后,是百炼成钢。现在的何教授更加懂得如何拥抱早期创新所必须承受的非议;更加懂得如何证明自己:“有非议是正常的,我们不必解释过多,眼见为实”。

 

破解非议最行之有效的方法莫过于用事实说话,何教授曾在首届 Tubeless VATS 国际学习班上一共转播了十二台手术,其中十台是通过自主呼吸麻醉下进行手术,另外两台是常规插管全麻,用于参考对比。会后反响热烈,备受与会者认可的何教授略带微笑地说道:“反对的人是因为他们没见过,没用过,没想象过,才反对。所以,我们只需要把自己的事情做好,把疗效做出来,自然会得到他人的承认。

 

2017年,麻省总医院胸外科主任Maathisen教授前往广医一院参观学习交流,充分认同了何教授自主呼吸麻醉技术的团队配合和手术操作。同年,何教授团队关于“自主呼吸麻醉下胸腔镜气管和隆突手术”的研究在胸心外科第一刊之称的The Journal of Thoracici and Cardiovascular Surgery正式发表。

 

很多时候,脚踏实地和顺其自然是最好的。何教授用实际行动告诉我们,成绩不是说出来的,也不是加工而成的,而是埋头苦干而来的。这是“微创发展那十年”赋予他的财富,也是“大巧不工”之理。

 

一股温润的力量

散发的是“儒学”的气息

 

与何建行教授“同台”多年的手术室护士长王莉心疼地谈道:“他,哪都好,就是太‘儒学’了,没办法对身边的人狠下心。”作为老战友,王护长心底里更加希望他能够稍微对周遭的人严厉一些,让身边的人多分担他的工作,别累坏自己。

 

聊儒学 · 以“仁”为本

 

2015年,何教授当选为AATS member后,他向听众分享了他创新的“秘笈”莫不在于“患者的需求和疗效是我的动力来源和终极目标,这个目标会随着科技的发展不断调整和完善。从患者的需求、到疗效、到术后恢复、减少疼痛度、疼痛期等等方面,每个流程都需要不断思考与改进,这亦是医生们创新的源泉和终极目标。

 

何教授每一次讲课都会强调患者的重要性。他在介绍自主呼吸麻醉下胸科手术的时候,强调了不仅仅要设法减少患者的痛苦,还要摆脱患者内心中对手术的恐惧感。“医学最初追求的是技术,但如何把技术变成一种艺术,基于医生心底的医德。一切从患者的利益出发,最小创口、最少管道、最简单、最短时间、最快康复地完成一例手术,让患者从‘手术’二字的恐惧中真正解脱出来。

 

众所周知,恐惧作为人的一种本能,何教授却希望能够打碎“做手术很可怕”的刻板印象,让患者从“手术”的恐惧中解脱出来。这话一出,不仅给予在场医者对外科领域未来巨大的信心,还十分钦佩何教授独具前瞻的想法。

 

何教授虽作为一个拥有多重“副业”的医生,涉略管理岗位、学术研究、出版编辑、技术开发等多个领域。但是,这些副业无不服务于临床工作。

 

所谓,心中有信仰,脚下有力量。患者作为何教授心中最重要的路标,这是他温润的力量的源泉。

 

聊儒学 · 为人师表

 

医学之深,每一个专业医者都需要传承——带徒弟。

 

AME出版社创始人兼具CEO汪道远社长曾经说过:“一个医学生,一个医生,能走到哪一步,第一个老板很关键。例如,老板抽烟,学生就不得不跟着抽烟;老板喝酒,学生就不得不陪着喝酒。”

 

笔者随机询问数名何教授的研究生眼中的“老板”,鉴于本人意愿,笔者决定以匿名的方式分享一二。

 

“老板不抽烟也不喝酒,经常在医院做锻炼,你看他身材保持得多好。晚上出去和他吃饭更不会大吃大喝,这在外科领域是非常少见的。通常在饭局上,他会以说话为主,会询问我们的论文进度,也会关心我们的生活,非常亲切。”

 

“印象最深刻的一次是老板前往美国开会,然后在回程的飞机上记录整理了50多个有关那次会议的idea,让我们先行讨论,并且表示参与会下一次的研究生的学术会讨论会。讨论会当天,老板刚下飞机就来到学术会议室和我们讨论了。”

 

“无论在学术上,还是在临床上,都是我们学习的楷模,很庆幸有这样的老板,我会以此为目标努力。”

 

聊儒学 · 以儒致世

 

释义一:己所欲者,施予人

 

有一年妇女节,何教授私底下为每一位AME女编辑准备了一朵玫瑰花,这是沁人心脾的节日祝福,让一众女同胞久久难以忘怀。何教授情商之高已非圈中奇闻,比起卓越不凡的外表,“何帅”一词似乎是更想用于称赞这位君子的风度翩翩。

 

释义二:达则兼济天下

 

何教授从医32年凭借极佳的个人修养和丰功伟业就是最好的先“善其身”,后“济天下”的写照。例如,在2017年11月,何教授在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery杂志发表的一项研究中,以严谨的对比实验证实了胸腺切除术后重症肌无力患者在自主呼吸麻醉下获益更大,有效降低肌无力危象的发生,让自主呼吸麻醉下VATS技术有了更广阔的适应证和理论依据,这也意味着让重症肌无力患者能够获得更好的治疗。

 

所谓,心有多大,就有多强;为人在世,以儒致世。做对他人幸福有助益的好人,通过满足他人的需求来实现个人价值。何教授一路以来,十分重视创新技术的推广落地,大有“不能造福多数患者的技术不是好技术”之势。这大概他为何总是让人感受到“儒学”般的温柔,不仅因为他拥有心中那一片柔软,还因他那“济天下”的愿景。

 

一股温润的力量

迸发的是“哲学”的智慧

 

用哲学的思维去思考问题。”是何教授反复强调的方法论;他还有一句口头禅:“做事,动动脑子。

 

谈哲学 · 同类比较法

 

2017年12月14日,在最后一次裸眼3D微创胸外科高级研习班中,何教授把做腔镜手术比做开车,使用裸眼3D如目视前方,而使用传统2D更似从后视镜去观察路况,清晰的视野是保证手术安全的重要因素,传统2D胸腔镜虽然也很清晰,但不如裸眼3D胸腔镜的精准。最后,他生动形象地总结道:“新手上路首要的任务就是把路看清楚该怎么走,组织与组织间该怎么分离,必须要做到心中有数,才能够日行千里。”话毕,现场的学员连连颔首。

 

钟情于用汽车进行比喻的何教授,还在2017年中国医药教育协会胸外科专业委员会成立大会的会议间隙与AME记者分享了“三分治疗七分护理”的微妙之处。“治疗与护理的概念,相当于维修和保养,是截然不同的两个概念。维修是坏了才去做,这也是我们看病常有的思维模式。要知道,保养过的跑车才会耐跑。如果等到车子出问题了,才去维修,那有可能已经为时已晚了。

 

“授课模式”的何教授习惯运用比喻的手法去解释复杂的事情,通过对比,可使听众认识到表面上不相同的事物或现象之间,往往在一些方面存在着共同点,通过发现其共同性,可以借鉴它之长,改进己之短。在通俗易懂的解说下,听众也能够直抵核心问题,与他达成共识,一起合作,解决问题。

 

谈哲学 · 具体问题具体分析

 

根据手术室护士长王莉口述,何教授对术中配合要求极高,一般手术室护士都要轮训完其他专科才能参与何教授的手术。尽管每个手术医生都会拥有相对固定的手术风格和特殊习惯,然而何教授的手术风格与习惯总是猜不透的。因为他的思维非常敏捷,会在术前了解清楚患者的基本情况、特殊之处,然后在术中根据患者的动态情况随机变动手术操作。所以,有时候大家很难预料到他会需要什么术中用品,这就很考验手术室护士的临场应变能力。

 

但也正因如此,何教授的无管胸腔镜手术患者“术后四小时载歌载舞喝咖啡”并非噱头。“临床模式”的何教授拥有扎实的外科技术和随机应变的才能,让他可以根据患者的个体差异性选择出血风险最小的手术方法,为每一位患者制定精准医疗下的护理方案。最终,他才能够拥有即使在没有任何管道监控的情况下依旧能够实施部分日间胸科手术的胆识。

 

此非个案,善于观察的何教授身上难以琢磨的行为模式以及迅猛的行动力与创新力正是造就了他“具体问题具体分析”的工作风格。

 

谈哲学 · 抓主要矛盾

 

2017年10月,党十九大召开,告示了大家社会主要矛盾已经发生转变,人们在渴求更好的生活质量。深谋远虑的何教授早已明白一位勤勤恳恳的医生并不能改善当前医疗现状。

 

因此,他在2009年的时候就创办了Journal of Thoracic Disease杂志,致力于领衔中国学术走出世界;他热衷于推广新媒体平台,希望医生的努力能够得到公众的认可和推崇;他没有办法在短期解决人力紧缺问题,所以他总是不断思考如何提高工作效率,如何更加有效地利用现有的资源;他不停地发明创造,创新地提出“3H”的管理模式、Tubeless理论,优化工作管理流程,旨在更加高效地辅助临床和学术工作。

 

“管理模式”下的何教授并不习惯于直观地下命令,“他的思维很活跃,一句话10个字,他只会说5个字,剩下的5个字需要你自己去领悟。”他更倾向于给出一个方向,让底下的人积极地去思考,去领悟事情的主要矛盾,再去行动。比起把控过程,他更加注重最终效果,即“主要矛盾是否得到有效解决”。

 

例如,裸眼3D的诞生源于3D眼镜的诸多不便,帮医生扶眼镜几乎是所有巡回护士的基本任务,不仅妨碍行云流水的手术进程还会因为扶镜手势不当而造成医护矛盾。把一切看在眼里的何教授把“罪名”归咎于“眼镜”。“他听到抱怨,会记在心里,然后思考如何去解决问题。无论是多微不足道的事情,他都会留心,然后整改,而非打压或者追究,这就是他的度量。”这些均来自于何教授身边的同事对他的一致评价。

 

用哲学的思维去工作

 

“你们知道什么是二八定律吗?”何教授询问第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会会务组的工作人员。

 

19世纪末20世纪初,意大利经济学家帕累托发现了二八定律。他认为,在任何一组东西中,最重要的只占其中一小部分,约20%,其余80%尽管是多数,却是次要的,仅被广泛应用于社会学及企业管理学。

 

何教授深以为然,并在会上致辞道:“一个好的医生可以完成大部分的临床工作,一个优秀的医生可以胜任并超越本职工作以上的任务。但要成为一名可称作学者的医生,需要有自己的目标与坚守,要有看向未来的眼光,锐意创新的精神,造福患者的决心,成为少数的勇气,才能在80%的反对声中焕发出学术的生命力。”

 

“你们一定要懂得用哲学的思维思考问题。”何教授总是语重心长地告诫团队成员。何教授之所以能够看向普通人所无法企及的地方,是因为他总是站在哲学的高度去思考和行动。

 

也许这才是“何建行”

 

被问起平日里的何教授形象,胸外科护士李润微微皱眉,眼睛直视前方,诚挚有力地说道:“我觉得他就是一个陀螺,每天都在转啊转,根本没有停过。我还曾经特别推荐给他一首歌,是李健在《我是歌手》上演唱的《陀螺》,不知道他有没有真的去听。”

 

平日里,何教授忙得就如一个陀螺,“在田野里上转,在清风里转,在飘着香的鲜花上转,在沉默里转,在孤独里转,在结着冰的湖面上转,在欢笑里转,在泪水里转,在燃烧着的生命里转……”(节选自歌词《陀螺》)

 

做大手术前(例如进行第一例心肺移植手术的时候),他就会去公园散步,大约用时一到两个小时。在心中模拟一次手术步骤,让心情平静下来,再前往广医一院手术室。这是外科医生特有的一种习惯,或者说是仪式感。

 

休息日里,何教授也在忙于各种会议。就在中国医药教育协会胸外科专委会成立大会的采访间上,何教授于当天清晨赶赴珠海出任其专委会的名誉主委并发表讲话后,见缝插针地为AME挪出了一个小时的采访时间。一个小时后,何教授坦言疲惫不已,正是本文第一段对话的出处。随后,何教授返回座位小憩。据悉,他午后便要前往澳门进行手术指导。而那一天,其实是周六休息日;前一天周五,他刚进行了一场大手术,直至深夜才歇息。

图. 何建行在中国医药教育协会胸外科专委会成立大会上发表讲话

也许这才是“何建行”,和普通的临床工作者一样,需要马不停蹄地工作;也没有起死回生的神力,做大手术前需要一点“仪式感”缓解紧张;更没有源源不绝的精力,同样会感到疲惫,需要休息。

 

尽管如此,何教授依旧有问必答,奉上了一场精彩的加速康复护理解读。

 

对话 • 何建行

AME:AME Publishing Company

何教授:何建行

 

加速康复新要求

 

AME:加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的发展已经有一段时间了,您对此是否有新的解读?

 

何教授:以前,我们外科医生做微创目的就是为了想要病人恢复得更快一些,但我们只关注术中的过程。然而术前和术后的干预也是非常重要的。患者的恢复是一个综合的过程,手术仅仅是其中一个环节。所以,我们现在要宣讲“全流程的微创,全流程的加速康复”,这也是一种加速康复的体现。现在,我们提出了一个崭新的概念,我们希望患者在接受诊治之后,其肺功能会比接受诊治前甚至比病发前还要好。

 

AME:让术后患者的肺功能会比接受诊治前甚至比病发前还要好这个目标实现难度大吗?

 

何教授:确实有一定难度,针对许多不可逆的肺部疾病患者或者已经切除了一部分肺部组织的术后患者来说,让肺功能反而恢复到更好这一件事,许多内外科医生都是无法理解的。

 

从内科上来说,我们钟院士(钟南山)曾经做过一个关于慢性阻塞性肺部疾病(COPD)早期干预的研究。他发现当医生停止对COPD患者持续了两年的干预后,该患者的肺功能并没有得到任何改善。因为他们的气道已经形成了物理性的改变,这种物理性的改变有可能是长期的炎症导致的气道壁增厚,或者气道的萎缩,总而言之,它已经形成了结构上的改变,只能通过长期用药来缓解。回到外科领域,当我们提出想要改善患者的肺功能之时,别人也会觉得是天方夜谭。因为我们把人家的肺已经切掉了,肺功能怎么会比以前好呢?所以,有些人会觉得这是不可能有的话题。

 

AME:当时为什么会想到这个不可能有的话题,可否解释一下其可行性。

 

何教授:首先,我们要理解的是患者因为呼吸不畅来治病是一个自然的进程,他们并不知道病因在哪里。当患者来就医,我们就会发现这个患者可能有气道病变、肺间质病变或者仅仅只是变胖了。而我们知道无论是肺功能还是心功能都是相对值来的,而非绝对值,这些数值是受着各种各样的因素影响的。例如,当我把一个患者体重减少10%,他的肺功能负担就会减少10%;当我把一个患者的肺切除10%,患者通过康复锻炼,减重10%同时肺功能提高10%,尽管减去一开始切除的10%,我们还剩10%。如果我们能够把围术期气管护理加入其中,用一些解痉、化痰的药,将气道改善至20%是没有问题的,那么肺功能还会继续改善。

 

因此,结合当下时代的要求,我们希望患者不仅仅能把这个病治好,还要在维持一定的治疗下,给患者一个整体的康复效果,患者才有可能会更加长寿。

 

加速康复下的肺移植气道护理

 

AME:您认为加速康复对肺移植领域有什么影响?

 

何教授:容我响应一下王辰院士最新讲话:中国医学界在肺移植上的指证急需得到观念上的改变。许多患者不应该等到无可挽回的状态才提出肺移植。他认为药物失效、患者生活质量不能改善的时候,就应该考虑做肺移植。这样,患者手术的成功率才会大大增加。

 

AME:您对此的看法是什么?

 

何教授:我非常认同王辰院士的发言。如我院今年做了40多例,今后覆盖的患者人群将会越来越多。然而,我国发展肺移植事业,还需要面对几大难问题。

 

其中一点就是文化观念的问题。例如器官捐献问题,我们仍需要中国老百姓慢慢去接受它。除了供体,还有受体问题。我们中国以前的观念就是“好死不如赖活”。但是,随着时代的进步,我们的温饱问题得到解决后,一直在争取更好的生活质量。所以就在这时候,王辰院士从更高的高度提出了这个诉求,中国医学界应该要改变肺移植指征的理念,不要等到患者已经去到无可挽回的状态才提出进行肺移植手术。例如,我们大可以在患者上洗手间气喘吁吁的时候,就提出来要进行肺移植手术,而不是每天艰苦地活着。

 

曾经有一名患者给我非常深刻的感受,是我第二个肺移植术后的患者。当他拔了管,可以自主饮食后,喝了一碗汤,然后告诉我:“这个汤很香,很甜。”我当时不明白,作为一名病患,术前理应没少喝鸡汤,为何做完手术就觉得这碗鸡汤特别甜。他告诉我:“以前喝一口汤,喘一口气,哪知道鸡汤香不香,甜不甜。”因为喘气这件事已经掩盖了这名患者的味觉。

 

继此,我有一个体会。呼吸困难之于人是一件压力很大的事情,人之所以害怕游泳,正是因为害怕憋气,害怕憋气带给我们的窘迫感,这是一个危及生命的恐惧感。所以,我就在开始思考,为何我们不能够在患者其他器官功能尚可的时候就开始进行肺移植手术呢?

 

AME:改变肺移植的手术指征相信还有很长的一段路需要走,可否谈一谈在术前我们力所能及的事情是什么?

 

何教授:肺移植手术适应征一般是终末期肺病。所谓终末期肺病,较为常见的是肺纤维化。肺纤维化病程变化快,它有一个代偿期,过了这个时期,马上就会病来如山倒,我们根本来不及为他处理。毕竟肺移植手术不是说做就能做,术前还需调理患者的状态并且等待供体的配对。

 

而且,肺移植的供体要比其他器官更为稀缺,其一是因为肺脏是和外界相通的,感染概率高;其二是因为肺脏是半实质性器官,对水平衡非常敏感,容易引起水肿。所以,我们提倡肺移植手术明确必须做的时候,能尽快做就尽快做,拖越久,越危险。

 

还有一点就是当我们确定了需要做移植手术,不仅仅是受体需要做气道护理,供体也同样需要做气道护理,才能提高手术成功率,这是许多恰巧拥有受体的单位所容易忽视的。

 

AME:您刚刚强调了供体的气道护理同样需要得到重视,那么在围术期气道护理中,还有什么需要重视的地方?

 

何教授:首先是观念问题,必须要重视移植后的气道护理。我举一个例子,移植术后的肺就如新生儿的肺部,是需要精心去呵护的。小孩子起码要五岁以后才可以去上学,我们给人家做换肺手术,同样需要五年时间的精心呵护。为什么六十年代以前,新生儿夭折率如此高,就是因为那时候条件跟不上,营养跟不上,防护跟不上。如今,新生儿的存活率高了非常多,那是新生儿护理学的功劳。

 

所以,移植术后的患者获得了一个崭新的气道、一个崭新的肺脏后,都需要一段长时间的康复期和保养,是需要医生、护士、家属多方努力的一场持久战。

 

再者,气道护理事无巨细,所有地方都值得去重视。做医生要有宏观的视野,通过物理、化学的方法去把患者的气道调整到最佳。物理的方法可以是扣背排痰、体位引流;化学的方法可以是使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂,这些都属于气道管理常用药物治疗方案。

 

并且,我们还要强调整体护理,有些患者进行单肺移植,有些患者进行双肺移植,但是他有可能由于之前病情恶化而影响到其他器官代偿甚至有所损伤,所以不管我们是进行单肺还是双肺的移植,我们都不能只把目光关注在手术的部位上,谨记做好局部和整体相结合的护理。

 

精准医学新展望

 

AME:您所说的局部和整体的护理观念也是出于精准医学的考量吗?

 

何教授:精准医学这个词,很多时候是出自于靶向治疗的一个概念。正因为有了靶向治疗,医生发现治病疗效提高了,不良反应减少了,所以就慢慢地从靶向治疗演变到我们希望精准医学时代的到来。但是,这个词提太多了。只要你把精准医学理解为“具体问题具体分析”再具体操作,那么几乎什么事情都能够囊括其中,所以大家开始分不清到底什么才是真正的精准医学。可以肯定的是,由于精准医学的提出,许多医护人员或者相关医疗行业的人都在下意识地去往这个方向发展,局部和整体的治疗观念也是其中之一。

 

AME:可否结合其中一个具体方面来谈一谈?

 

何教授:例如在肺癌外科方面,靶向治疗便是从测序中引申出“精准用药”一词,现在还有二代测序,从而提高精准率。但是,目前我国EGRF基因阳性反应约为30%,覆盖人群较少,而靶向治疗仅仅是治疗手段的其中一环,我们还有外科手段、免疫治疗手段等等。

 

所以,许多专家教授都提倡把精准外科和精准用药相结合,这就相当于是一个局部与整体的治疗观念。他们普遍认为现在比较理想的肺癌治疗方案就是微创手术搭配靶向治疗或者是微创手术搭配免疫治疗,这是源于两种想法得出的结论。

 

第一个,当患者只有单一病灶的时候,医生可以尽可能地把肿瘤完全切除或切得最少了,减少肿瘤的负荷和异质性,剩下的肿瘤细胞可以通过全身治疗,做长期的用药治疗(如免疫治疗、化疗),延长患者的寿命。

 

第二个,当患者拥有多个病灶的时候,可以先用靶向治疗把对其有效的病灶进行药物治疗,一开始就没有效果的或者后来耐药的病灶则通过局部方法,可能是手术,可能是放疗,可能是消融术,去处理这个没有没有效果的病灶。

 

这就是许多我所构想的精准用药与精准外科相结合。如何将两者之间的关系结合得更好,推动得更好,从而使患者得到更多好处,这些还有待商讨。

 

 

专家简介

 

 

何建行,广州医科大学附属第一医院院长、胸外科主任,教授,博士,博士研究生导师。美国外科学院Fellow,英国皇家外科学院(RCS)Fellow,美国胸外科协会 (AATS) Member,STS&欧洲胸外科医师学会(ESTS) Member,广东省胸部疾病学会长,广东省医学会副会长,广东省医师协会副会长,广东省医院管理学会副会长,广东省健康管理学会副会长,广东省精准医学会副会长,广东省医学会胸外科分会首任主任委员,广东省医师协会胸外科医师分会首任主任委员,广东省明医医疗慈善基金会执行理事长,卫生部有突出贡献中青年专家,中央保健专家,Journal of Thoracic Disease (INDEXED BY SCI)创始人及执行总编辑,Annals of Translational Medicine 总编辑,European Journal of Cardiovascular Surgery胸外科编委,2014中国医生奖, 2014中国十大口碑医生,国务院津贴专家,南粤百杰。河南省安阳肿瘤医院名誉院长。

 

 

采写编辑:江苇妍 AME Publishing Company

排版编辑:严斯瀛 AME Publishing Company

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