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ERAS 专刊 | 高树庚:医道在心,一名胸外科医生的冷思考

仁芳 王
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

切口大小、多少与患者生存期到底有没有关系?当医生选择一种术式的时候,应把什么放在第一位,是手术疗效、安全性,还是减轻术后疼痛?加速康复的意识其实从有疾病治疗伊始即有,那什么才是临床上真正的加速康复?胸外科围手术期的气道管理很复杂么?为什么患者的每项诉求、每种感受都值得医生重视?外科医生除了关注“切得好、切得快,手术做得好”以外,临床上为什么要进行细节的收集和思考?

 

——这些,是高树庚教授可以不假思索就能立即想到并给出答案的问题。

 

而当遇到问题、接触新事物时,他总在第一时间就能保持冷静的头脑,做出自己的判断,最后找到解决问题的办法。不过,他也特别强调,“临床上任何新技术、新术式,在刚出现时都不会看到我的身影”。

 

这样一位“多面”的胸外科医生,也是2014年中国医学科学院肿瘤医院最年轻的科主任。让我们走近他,探寻着,思考着,记录着。

 

图1. 高树庚教授

 

何虑浮云遮眼

——先进手术技术的根本是服务于患者

 

胸腔镜手术的理念是最大限度地减少胸部手术创伤,其诞生于20世纪90年代。2008年以后,胸腔镜手术技术逐渐趋于成熟,如今已经能够与开胸手术达到相同的疗效、同时手术并发症大大减少。

 

“临床上,不管是微创还是开放手术,外科手术无非就是两个目的:一是治病,二是让患者的创伤小、恢复快。”采访伊始,高教授便简明扼要地道出了外科手术的精髓所在。

 

胸外科手术从开胸到后来的“手术切口小一点儿”,再到胸腔镜手术,已经在减少切口创伤方面有了质的飞跃。胸腔镜手术已无需切开肋骨,切口进一步变少、变小,这项技术经历不断地改进和优化,发展至今,给胸外科患者带来了实质的益处。

 

那么,微创技术本身与患者的生存期到底有无关系?在高教授看来,理论上,患者的生存期与手术切口的大小、多少并没有直接关系,因为不管采用何种术式,应该切除的范围及淋巴结清扫的范围都一样,手术原则是一样的,只不过切口微创会使患者心理上更容易接受,减少创伤也会让术后疼痛减轻。而且,目前尚无大规模临床研究数据能证明微创手术在提高患者的生存方面有确切的优势。

 

另外,并非所有的胸外科手术都适合微创。例如,一个很复杂的胸外科手术需要做动脉成型或者支气管成型,或者患者合并有其他的胸部疾病,这种情况下,到底是胸腔镜好还是开放手术好?“这类患者的胸腔镜手术我也都尝试过,但做几例,证明我技术没问题后就不做了,为什么?因为这类复杂的胸腔镜手术一是会延长手术时间,二是手术的安全性、细节的可靠性相对较差,而开放手术的时间会缩短很多,且更可靠。”高树庚提醒。

 

那么,对于不同类型的患者,到底该选择哪类手术目前是否有临床规范可以遵循?

 

“目前,还没有达成统一意见,有多种不同的流派。”

 

图2. 高树庚教授在手术中

 

高教授强调,不论如何,当外科医生选择手术方式的时候,应该将手术的安全性和疗效放在第一位,而不是为了减轻患者术后疼痛而使术中难度增加。现在,做普通的肺癌手术,他基本都会采用单孔胸腔镜手术,在严格掌握技术规范的前提下,手术速度与开胸手术相当甚至更快,术者与助手也都会感觉很放松。“其实,在微创手术刚刚走进胸外科的时候,我并不盲目崇尚,因为那时,手术效果的确还难以和开胸手术相当。在追求和探索任何最新的术式、理念的道路上,最开始都没有我,我比较反对为了追求先进手术技术而手术。”高教授说。

 

“比如经阴道内镜下胆囊切除术,虽然患者腹壁上没有切口,崇尚的是‘微创’的理念,但实际操作起来可行么?试想,如果是自己的亲人得病,作为医生,你会选择这种术式吗?”高教授认为,一名外科医生在选择一种术式的时候,尤其是选择一种非常规的手段时,要时刻牢记自己的使命——始终将患者的利益放在第一位,在此基础上,才能再进一步地探讨和改善。

 

在高教授看来,胸外科微创手术经过这几十年的发展,已经走过了一个时代;如今,在新时代背景下,应该对其有更新的认识和理解——从前期以讲技术为主逐步过渡到以提高生存、加速康复、提升生活质量的轨道上来。

 

拨云见日

——加速康复的全局观

 

自有疾病治疗开始,如何使患者快速康复就是一个永恒的话题。2001年,丹麦学者Kehlet首次提出了ERAS的概念——Enhanced Recovery After Surgery,ERAS,中文名称是加速康复外科。自此,“加速康复”的概念开始逐渐被医生所认识、熟知。

 

一名接受手术的患者,其康复速度的快慢受多种因素影响。病期较早、合并症少、非高龄、依从性好的患者,其康复速度也更快一些。而针对不同情况,术前采取相应措施,如吸烟者戒烟、有感染倾向者预防性使用抗生素、痰多者注意祛痰、精神状态不好者及时进行心理疏导等,这些都与康复密切相关。另外,手术质量则是康复速度的决定性因素,如果手术本身引起的并发症少甚至没有,那么只要术后镇痛做得好,保证排痰及下床活动自如,那患者自然康复速度就更快。最后,术后引流管的直径及放置位置、是否放置尿管、营养支持和饮食、药物支持等,这些细节也会影响患者康复速度。

 

那么,在高教授眼中,什么才是真正的加速康复?“让患者真正康复后再出院,而非为了‘加速’硬出院。”他认为,不管概念发生了什么演变,患者术后的康复是有特定规律的,其自然生理愈合需要一个过程。现在,随着早期患者数量增多、手术创伤减小,围手术期辅助手段增多,患者术后的康复速度自然会加快。而且,加速康复是一个系统工程,平均住院日不能完全代表加速康复,让患者康复后的生活质量高,活得长、活得好才是最终目的。

 

图3. 高树庚教授在认真研究患者的影像资料

 

因为胸外科手术对呼吸系统的影响较大,在胸外科加速康复方面,围手术期的气道管理非常重要。高教授觉得,气道管理本身并没有非常深奥的道理,最为重要的是分泌物的排出要通畅。一是,让患者术后顺利咳痰;二是,对于手术时间长的患者,术中外科医生就要同麻醉医生做好配合——保证插管的精准度、保障肺通气同时吸痰等;三是,做好术后镇痛,对咳痰困难者采取药物辅助治疗——稀释痰液、保证气管支气管的纤毛运动。“临床上,往往这些方面容易被忽视,但其实只要做好围手术期的气道管理,术后发生感染及其他呼吸系统并发症的概率就会显著降低。随着技术的进步和药物的应用,现在患者术后基本状态都很好,绝大部分能顺利咳痰,很少有需要支气管镜吸痰的患者。”高教授说。

 

不拒细壤

——做好临床中的每一件事

 

当说起临床细节时,高教授娓娓道来自己多年的体会:“特别要引起我们注意的是,患者的每项诉求、每个要求、每种感受都值得重视,都是医生的老师。如果术后患者觉得‘不舒服,喘气有点儿费劲’,当检查完后却发现‘呼吸音挺好,片子显示也挺好,血象也不高’,但为什么会气短呢?是患者娇气或是在提过分的要求吗?其实不是。是‘气短’的出现可能要早于那些检查结果表现出的异常,所以任何时候都不要忽视患者的主诉。往往患者的感受是最为直接的,当他跟医生说某件事的时候,医生一定要引起重视。”

 

事实上,正是这种与患者朝夕相处的细节,才成就了医生。越小的事情越重要,越要重视。因为“大”的事情大家都会很重视,恰恰是那些“小”的细节却容易被忽略,而这些细节才决定了医生在自己的职业进阶过程中的走向。高教授说:“医生不是‘甲方’,患者是我们的衣食父母,要注重与患者的交流和沟通。”

 

而且,高教授强调:“做任何事情,养成习惯很重要,外科医生也不例外。其实,当习惯养成了、理念培养好了,外科技术不是那么复杂的事情,到了时候自然水到渠成。应该认真做好临床中的每一件事,不能只盯着外科手术,尤其是年轻医生,更不能急于求成。”

 

治病就是为了解决患者生存的问题,而恰恰生存问题绝对不是单纯外科手术就能够解决的,外科医生手里的手术刀不能解决所有的问题。高教授认为,外科医生不能仅关注“切得好、切得快,手术做得好”,还要从宏观方面进行思考,应该关注临床资料是否采集完整和注重思考——病因是什么、病程多长、哪类患者没有症状、合并症有哪些、如何解决、随访如何……因为通过基础临床资料的分析和总结,能够获得很多经验,外科医生需要这样的科研思维。

 

“但是,作为一名外科医生,首先基本功一定要好,如果基本功不牢,所有的努力都将会是空中楼阁;其次,做任何事情之前都要先学会做人,一切做到从患者利益出发,那么所有的治疗原则就不会出格,任何治疗方案都会是围绕这个中心点进行。”

 

这也是从决定成为一名医生的那刻起,高教授就已经非常明确并为自己立下来的准则,如今早已融入他的血液里。

 

图4. 2017年,高树庚教授在国际胸外科学术大会上作学术发言

 

见微知著

——科室管理与人才培养的“秘籍”

 

中国医学科学院肿瘤医院胸外科是目前国内排名第一的胸外科(复旦大学医院管理研究所最新全国最佳科室排名),病源、研究课题、科研资金、各类信息交流的平台资源都非常丰富。到2018年2月,高教授已担任胸外科主任4年有余,将一个偌大的科室管理得井井有条。说起这个大家庭,他不无骄傲地表示:“从没有任何人公开或私下跟我反映过科室的哪项管理措施不合理,如床分得不合理、班排得不合理、奖惩制度不合理等等。因所做的每一件事、每项规定都是出于公心,对事不对人。

 

当问及他管理科室的经验和创新之处时,高教授却谦虚地说:“胸外科的传统一直非常好——干实事、规范、团结。历代学科带头人及每一位员工都为今天的成绩做出巨大贡献,这么多年来赫捷院士是我们的核心,我只不过是认真执行了他的战略部署。我其实没有什么创新、没有做出独特的成绩,只是将科室之前的良好传统传承下来了。”看似轻描淡写,却蕴含了大道理。其中,“数字化管理”就是高树庚管理科室的“秘籍”之一。

 

他坦言,这样的管理原则并不是在管理过程中逐步摸索出来的,而是在他刚成为科主任时就已经想好并决定这样做的。“面对这样一个近200人的大科室,作为不是每个方面都是最优秀的我,大家凭什么服我,我凭什么管大家?”这是他在刚接任时对自己的叩问。而通过仔细观察,他发现,数据才是评价的最直观指标——工作量多少、手术并发症多少、课题完成多少、患者入组多少、出勤率多少,只要列出了这些数据,科室管理就变成了简单的事情。多年来,对于科室每位医生的这些数据,他都能做到了然于胸。

 

除此之外,高教授认为,要管理好一个科室,首先,要拿它当自己的“家”,做任何事情、任何决定都不能有私心;其次,要包容所有的人,善于发现他人的优点、弱化他人的缺点;第三,事情不能停留在口头上,要落实;第四,对事不对人,有严厉批评也会有全力帮助。

 

“只要科室年轻人喜欢的事情,我都会支持,因为只有喜欢才能做好”——这是高教授在培养年轻人方面的原则。但是,他又给“喜欢”加了两层含义:最好是做的事情自己喜欢,对行业发展有好处、符合国家利益、对医院好、对科室好、对自己的成长好;如果喜欢做的事情对自己的成长有帮助,同时对其他人、事又都没有损害,也应该尽力支持。

 

另外,在中国医学科学院肿瘤医院胸外科这样优质的平台下,身在其中的年轻人很容易安于现状,所以,高教授希望科里年轻医生都能做到居安思危,首先踏实做人,然后有进取心。他会常常激励年轻人“要能吃苦,要踏实做一些研究,要做到国际领先水平”。

 

在我国胸外科带头人赫捷院士的引领下,国内胸外科的发展氛围良好,人才梯队衔接得当。单纯从外科技术来讲,国内的胸外科技术已经在国际上占据了自己的一席之地。谈及学科今后的发展,高教授说:“需要重视数据库的建设,如果国家层面能给予支持和帮助当然是最好了;针对目前临床中还未解决的问题进行多中心研究。做好了这些,就足以能够让我们国家的胸外科在世界上遥遥领先。”

 

图5. 高树庚教授与高级研修班学员合影

 

对话 • 高树庚

AME:AME Publishing Company

高教授:高树庚

 

AME:目前,针对胸外科领域临床实践中的疑难问题,应怎么做?

 

高教授:肺小结节的切除范围、亚肺叶切除的方式(精准分段还是解剖性部分肺叶切除)、淋巴结如何清扫,如何改善手术效果不好患者的生存等等,这些都是目前临床中正面临的疑难问题,也是最终需要解决的医学难题。今后,胸外科医生不应只把精力放在关注“切多快、切多好”上,而应该花更多的精力去解决这些疑难问题,不能只停留于在繁冗的学术会议上反复讲,而是要进行研究,形成共识。

 

AME:如何在术前对患者进行精细化管理,帮助做好加速康复?

 

高教授:要想将加速康复做好,医生在术前就需要做好充分的准备。询问病史时,要花时间跟患者多聊,因为只有多聊才能“聊出东西”来,而非只是简单地在表格上一勾一画就完成了。如果医生不用心,或许有时患者会为了减少医生的顾虑而隐瞒病情,这对术后康复非常不利。还要尽量多聊一些侧面,如果患者有高血压术前就要控制好血压,高血糖就要指导饮食并监控他的血糖,高龄者要做好术前、术中、术后的抗凝,有慢性肺部疾病者要做好祛痰提高肺功能……并且还要做好心理疏导,让患者知道,医生会尽量帮他做到术后不疼痛或者轻微疼痛,但是术后没有不疼的——让患者能够正确面对疾病、跟医生一起积极配合。

 

AME:现在,中国医学科学院肿瘤医院胸外科在术前准备和术后管理方面做得如何?

 

高教授:我们做得也还需要进一步完善,尤其是在术前患者的精细化管理上。因为精细化需要人员和空间(床位),但是现在患者太多、床位紧张,在这样的情况下,我们只能选择先解决主要矛盾。除了手术技术本身,的确应该对患者进行术前的精细化管理,要倡导大家这样做。

 

AME:如何做好胸外科手术后并发症的预防和处理?

 

高教授:随着外科技术的进步,胸外科手术的创伤小了,现在术后患者的状态基本都非常好。其实,胸外科手术最常见的术后并发症不是通常认为的肺相关问题,而是心律失常——早搏、房颤、心率过快、心率不稳等,因为胸外科手术会很大程度上扰乱心肺功能,只是有的术后心律失常并不需要药物干预治疗。另外一种比较常见的并发症是肺部感染和呼吸系统感染,这可以在术前就做好预防——不要急于进行手术,而是先进行肺功能锻炼。其他并发症,如术后肺漏气、术后胸腔积液多、胸导管损伤、伤口感染、支气管胸膜瘘等目前都比较少见,都可以通过术中的仔细观察和处理,以及术后的积极预防来防范。

 

AME:整体看来,目前肺癌和食管癌患者术后的恢复情况如何?

 

高教授:对于胸外科手术的患者来说,术后的咳痰(排出分泌物)、镇痛、早下床活动都非常重要,只要能做好这些,术后的恢复就不会有严重的问题。目前整体看来,肺癌患者术后康复已基本没有问题,食管癌患者的术后康复稍微复杂一些。

 

食管癌术后,不能让患者过早进食,因为即使不会出现吻合口瘘(经消化道造影、钡餐检查或胃镜检查后确认),也要格外注重术后的肠内营养,在保证肠内营养的情况下才可以出院,再恢复一段时间,直到术后大约2周,方可以进食流食。当然,国内也有学者会在食管癌术后采用“特殊吻合+免管免禁”的策略,也能达到良好效果,世界上没有任何一件事是千篇一律的,只要能给患者带来获益都值得推广。

 

AME:现在,食管癌术后“吻合口瘘”的控制情况如何?

高教授:因为食管癌患者需要进行消化道的重建,因此其手术都是大手术。早期,食管癌采用的都是开放手术,开左胸,创伤大,术后并发症也会非常多——伤口感染、吻合口瘘等,这跟当时的吻合技术、术后营养支持的水平有非常大的关系。但是,近年来随着食管癌微创技术的进步和吻合器材发展,术后并发症已经非常少。以前吻合口瘘都是非常严重的“大瘘”,患者非常痛苦,“要死要活”,现在即便出现吻合口瘘,都是“小瘘”,住院进行处理即可解决。

 

AME:是否有加速康复相关的辅助类药物会影响患者术后伤口的愈合?

 

高教授:不存在这个问题。因为除了患者本身的体质以外,影响术后伤口的愈合的绝对因素主要是在术中:电刀不能将皮肤烫伤;保证缝合的质量;保证脂肪不出现酯化、液化类的问题。

 

AME:全程管理与加速康复之间的关系?

 

高教授:在疾病全程管理的理念下,加速康复与之是相通的,二者既不矛盾也不冲突。加速康复是全程管理中的一个阶段,因为加速康复集中在围手术期,因此虽然其过程不长,但它是全程管理过程中是非常关键的环节。

 

 

专家简介

 

高树庚,主任医师,博士生导师,中国医学科学院肿瘤医院院长助理兼胸外科主任。中华胸心血管外科分会委员兼副秘书长和肺癌学组副组长、中国医师协会胸外科医师分会副会长兼总干事、中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、中国医疗保健国际交流促进会常务理事和胸外科分会副主委、北京医学会胸外科分会候任主委兼肺癌学组组长、海峡两岸医药卫生交流协会胸外科分会副主委,《中国微创外科杂志》副主编、Journal of Thoracic Diseases副主编、American Thoracic Society杂志中文版编委会秘书长、《中华胸心血管外科杂志》编委、《中华肿瘤杂志》编委、Chronic Diseases and Translational Medicine编委。

 

 

采访编辑:廖莉莉 王仁芳 AME Publishing Company

写作编辑:王仁芳 AME Publishing Company

责任编辑:严斯瀛 AME Publishing Company

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