微信直播

ERAS 专刊 | 付军科:胸怀医者之心 践行职责与使命

嘉琪 李
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

 

“当初为何选择医生这个职业?”

 

“我小的时候生活在农村,上世纪七十年代的农村医疗卫生条件差,疾病给周围的人带来的痛苦对我触动很深。当时觉得医生这个职业非常神圣,可以治病救人,也许冥冥之中就注定了自己要从事这个职业吧。现在回过头来看,更加感受到从事医学工作是一件非常幸运的事。尽管一路走来有许多的坎坷,但只要认认真真地去从事这个职业,热爱这个职业,不忘初心,不断努力,坚持下去,就一定可以把这份工作做好。”

 

医生是他热爱的职业

 

1981年9月,满怀着对医学的向往和憧憬,付军科考入原西安医学院医学系,从此踏上了医学的道路。2001年他考取了四川大学攻读华西医院胸外科博士学位,2004年毕业后担任西安交通大学医学院第一附属医院胸外科主任至今。

 

6点20分起床,7点20分到办公室,7点30分交班,8点钟查房,8点30分开始手术,数十年如一日。“觉得用什么词可以形容现在的工作状态?”“5+2吧。”付军科笑着回答。手术日平均每天3-6台的手术、院内的MDT病例讨论、院外会诊与学术交流、医学院的外科教学任务、硕士博士研究生的培养工作,以及常常占用周末的学术交流会议等,对付军科来讲,几乎每一天都是工作日。

 

“时间就是生命”这句话用在医生身上再合适不过。面对如此高强度的工作,“永远觉得时间不够用”的付军科没有改变对临床一线工作的坚守,言语间洋溢着对医生这一职业的满腔热忱:“做医生已经31年了,医生的工作确实可以为患者解决一些问题,而且越做也越觉得自己适合这份工作、热爱这份工作。”

 

从患者角度出发 用心做每一件事

 

作为世界食管癌发病率居首的国家,中国每年食管癌新发病例数超过全球总例数的50%,而中国食管癌的发病具有显著地域性,其中中国西北的一些贫困地区是食管癌的高发区。付军科从小生长在西北地区的农村,曾亲眼目睹了病痛带给贫困地区患者及其家庭的巨大困扰和负担。“我从小生长在农村,我也见证过病痛给我的家人和我周围很多经济条件差的人带来的痛苦,因此,作为医生,一定要为他们做点什么。”

 

2007年,加速康复外科(ERAS)理念传入中国。ERAS是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术患者生理及心理的创伤应激, 达到快速康复, 是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。在一次学术讲座上,付军科了解到了ERAS理念。“会后我就回去深入了解了一下ERAS这个理念,这个理念对于患者在围手术期的管理方面进行了新的总结。西北地区食管癌患者的经济状况往往较差。我想如果能把这个理论体系应用于食管癌的临床实践中,优化、流程化临床的各个环节,会让患者极大的受益:降低术后并发症的发生,减轻患者痛苦,加速患者功能的恢复;缩短住院时间,让患者尽早回归社会;降低患者住院费用,减轻患者经济负担。这非常值得我们去探索。”

 

唯有付诸实践,才能将理念转化为现实。近年来,付军科带领团队开展食管癌加速康复外科研究,在术前准备,术中处理及术后管理方面进行了大量的基础与临床研究。那么如何将ERAS更好的应用于临床实践呢?“我们将ERAS理念渗透到食管癌围手术期的每一个环节,我们每个环节都设有专门的小组来负责,环环相扣,这样才能把ERAS理念落到实处。通过与麻醉科、呼吸科、营养科、心内科、中医科等学科的积极协作,形成了一套完整的食管癌围手术期ERAS流程。”

 

患者的理解与真正的配合治疗是ERAS得以实现的前提。付军科强调要尽可能保持耐心与患者沟通:“要让患者在心理上充分的准备,比如要向他解释术后可能要有一个胃管、有一个营养管、尿管等等,否则患者术后看到有这些管子,他会很烦躁。”

 

手术过程本身对患者的术后的快速康复起着至关重要的作用。付军科在西北地区率先开展食管癌的腔镜微创手术。如今,科室开展腔镜手术率达85%以上。2016年,付军科团队的“微创食管癌根治术”获得西安交通大学临床新医疗新技术一等奖。谈及对微创手术的看法,他指出,“微创”不仅仅是解剖学意义上的微创,更要关注功能学上的“微创”,术中要特别注重对重要神经、组织、器官的保护。而做食管重建的时候,一定要选择自己最熟悉的吻合方式,年轻医生对技术的追求无可厚非,但一定不要在患者身上“做试验”。

 

比起肺癌的患者,食管癌患者的ERAS更加复杂,大部分食管癌患者术前存在营养不良的状况,肠道营养组的医生会在术前根据患者的情况加强营养措施,以利于患者术后尽快康复。那么,术后有没有既有利于患者术后恢复且费用较低的肠道功能恢复方案呢?付军科团队与中医科携手合作,通过中药的辅助治疗,如灌肠、鼻饲等,加快患者术后肠道功能的恢复,而且效果显著。“我们也想通过一些既经济、效果又好的方法让患者尽早康复,这也符合ERAS的理念。在做管胃过程中会对胃体造成很多创面,我们使用中药后,创面的修复得很快,效果非常好。术后早期去干预的话,患者在第二天、第三天胃液会慢慢清亮,所以我认为中药方面非常值得我们去进一步探索。”

 

付军科感慨于近年来微创手术的蓬勃发展和ERAS在胸外科领域的成效。“微创技术在中国的发展速度特别快,再加上ERAS的理念在临床的应用,在最近十年来,胸外科患者手术后的并发症比原来是有明显的减少、平均住院时间也在缩短,我们每家中心其实都有这样的体会。”砺术仁心,探索更加微创、更有利于患者康复的术式的脚步从未停止,2016年3月11日,付军科开展了两例达芬奇机器人辅助下肺部手术,其中一例为胸膜腔粘连和淋巴结钙化的高难度肺癌根治术,这也是陕西省首例达芬奇机器人肺癌根治术,开启了陕西省机器人微创胸外科手术的新篇章。同年3月31日上午,成功为一名老年男性患者实施了西北首例达芬奇机器人辅助下“食管裂孔疝修补术”,手术过程中患者出血量仅20毫升,术后第二天患者下地行走。目前为止,付军科团队机器人手术的例数已有近百台。

 

肺移植在外科手术中属于特大手术,如果说ERAS在胸外科领域的应用造福了患者,那么将ERAS的理念应用在肺移植的围手术期管理中则意义重大。 2006年11月23日付军科带领下的胸外科首次成功实施同种异体肺移植术,2015年,开展了陕西省首例DCD肺移植,到现在已为7位患者成功实施了肺移植手术。在ERAS的理念下,如果是肺移植手术比较顺利,付军科团队会鼓励患者在第一天、第二天下床活动。通过术前的充分准备和术后的一些措施,肺移植的患者也可以尽早地脱离呼吸机,肺功能得到尽早的恢复。“肺移植的患者在围手术期的恢复已经远远超出了我们的想象。”

 

面对这些成绩,付军科说:“作为一个医生,只要用心去做每一件事情,回味起来的时候都会觉得很快乐、很幸福。”

 

有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰

 

“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。付军科用一言一行践行着这一训言。“任何患者来到我们的面前,需要我们帮助的,我们都会竭尽所能地去帮助他,解决他的问题。”

 

2004年11月28日,陕西陈家山煤矿发生特大矿难,付军科主动参加医疗队赴铜川参加医疗救治工作。2008年5月12日14时28分,四川汶川发生里氏8级特大地震。在得知四川地震灾区灾情严重后,付军科主动向医院领导请缨,参加抗震救灾医疗队深入灾区进行救援。

 

付军科认为这些经历和平常积极救治每一个患者是一样的道理,“作为医生来说,救死扶伤是我们的使命。从医时间越长,就越来越认识到医生应该去解决社会的疾苦、老百姓的伤病等问题。在当时的那些情况下,这种感触就更强烈一些,作为医生真的应该挺身而出。”

 

付军科曾荣获中华医学会伦理委员会分会授予的“人文医学荣誉奖”,以及第五届中国医师奖。谈及印象深刻的患者,付军科感慨道:“常常说我们医生感动了患者,有时候患者也会感动我。”付军科曾在十几年前给一位建筑单位的离休干部实施过肺癌手术,如今老人已经八十多岁高龄了。每年大年初一早晨八点钟,老人都会准时把第一个拜年电话打给付军科。“我真的特别感动。我觉得我只是在他住院过程中听他倾诉,尽心尽力地帮助他解除病痛,这只是我的本职工作,但他却一辈子感恩于此。对于一个医生来说,能被患者认可,我感觉非常的幸福和自豪。”

 

对于当下医患关系紧张的局面,付军科讲出了自己的切身感受:“作为医生,要以一颗真心去对待患者,一定要认认真真地站在患者的角度去考虑问题。不仅要尽自己最大的努力去治愈疾病,也要给予患者人文关怀,增强他们面对困难、克服困难的勇气。”

 

在付军科看来,一个医生最大的担当就是要不断学习,提高专业能力。“因为有了高超的医术,我们才能为更多的复杂、严重疾病患者解除病痛,这,才是最重要的。”

 

对于年轻医生的成长,付军科的建议是“认真做事,认真做人;全身心地投入工作中去,热爱自己的工作,热爱自己的患者。”

 

对话 • 付军科

AME:AME Publishing Company

付教授:付军科

 

AME:能否请您就胸腔镜微创手术治疗食管癌的实际手术操作中应如何减少术后并发症的发生,谈谈您的经验和体会?

 

付军科:中国食管癌发病率居世界之首,近年来,胸腔镜下食管癌微创手术在中国的发展速度非常快,其实微创手术也在ERAS的理念之下。根据我个人的体会,我们在手术操作中一定要注意一些问题。

 

一方面,“微创”一定不是仅仅指解剖学概念上的“微创”,不是通过几个很微小的切口来完成手术就叫做微创手术;我们更要关注的是功能学上的“微创”,也就是减轻机体应激状态和防止各器官功能下降,它属于更高层次上的“微创”。功能学上的“微创”体现了ERAS的理念,也体现在手术中每一个环节。举例来说,在手术中一定要注意保护迷走神经、喉返神经等重要的神经,既要彻底地切除肿瘤组织,也要注意把神经的功能保护好,否则神经的损伤会影响到患者术后的恢复。还要尽可能的保护食管周围的器官,比如气管、气管膜部等,食管周围组织的损伤也是导致术后并发症发生的重要因素。多数食管癌微创手术需要用胃来代替食管,术后胃既具有胃的功能,又要有食管的功能,因此在手术过程中对胃的保护非常重要。要注意在腹腔游离过程中不要过度牵拉、损伤胃。在做管状胃时一定要注意保证胃的血供等细节问题,良好的血供是术后愈合的重要条件。如果血供很差,患者术后愈合的情况就会很差,吻合口出现瘘的几率就会很高。

 

另一方面,在做食管重建的时候一定要结合患者的具体情况,选择自己最熟悉的吻合技术方式。吻合口并发症会严重影响患者生活质量,延长患者平均住院时间,增加住院费用,给患者带来更多痛苦。很多年轻医生对术式的追求热情高涨,永远在尝试,永远在学习的路上,但建议年轻医生一定要应用自己最成熟的吻合技术,这样才能减少吻合口并发症发生的几率。

 

AME:您多次举办食管癌微创手术学习班,您觉得开展学习班的重要意义是什么?

 

付军科:中国的西北地区经济相对落后,医疗技术水平也因此相对滞后。我们近些年多次举办学术交流会议、微创手术学习班、气道管理学习班,并与MDT团队成功指导了一些基层医院开展腔镜食管手术。因为在西北地区,我们团队接触微创理念、ERAS理念相对要早一些。我们把这些理念付诸于临床实践,在积累了一定的经验以后,觉得有责任和义务传播这些新的技术、新的理念,因为这可以让更多的患者受益。我们举办会议、学习班的目标就是让这些学员能把新的理念应用于临床中。通过我们最近几年的努力,也感受到很多基层医院在微创手术方面有了很大的进步。

 

AME:对比胸腔镜手术,机器人微创手术有何优势?能否谈谈您的经验体会?您如何看待机器人手术未来的发展?

 

付军科:我们机器人手术的例数已有一百余台了,手术种类涉及到肺叶切除、肺段切除、袖式肺叶切除、食管肿瘤、食管裂孔疝等等。机器人手术的优点包括:高倍立体视野,这对手术精准性操作非常重要;机械手臂操作避免了人手轻微的抖动,更灵活,且减轻了医生的手术疲劳感。机器人将来可能会更智能、更迷你一些。未来的机器人手术可能会实现远程的智能操作,进行远程手术。

 

AME:请您结合您的实践经验,简单介绍一下贵院的食管癌ERAS围手术期流程?

 

付军科: 术前措施包括术前宣教、术前的气道管理和改善患者术前营养状况等。患者的理解与真正的配合治疗是ERAS得以实现的前提,术前的宣教由护理团队负责向患者讲解手术前后注意事项等。围手术期的气道管理是ERAS的重要组成部分,贯穿于围手术期始终。气道管理小组在术前会对患者的肺功能进行评估,如果患者的肺功能不全、气道状态差,便启动术前的气道管理流程:根据患者的具体情况,进行气道训练、加强雾化治疗等。比起肺癌的患者,食管癌患者的ERAS更加复杂,大部分食管癌患者术前存在营养不良的状况,肠道营养组的医生会在术前评估患者的营养状况,根据患者的情况做出相应的改善措施。

 

在术中的麻醉管理方面,我们与麻醉科深入合作。麻醉科的医生术前会仔细检查患者,以便在术中给予相应的麻醉管理措施,包括术中的液体管理、低体温管理等等,防止病人出现代谢紊乱等问题,大大缩短了麻醉后苏醒时间,减少了气管插管留置时间。在麻醉方式的选择方面,除肺部一些复杂的手术选择双腔气管插管外,食管的手术大多数都选择单腔气管插管,以减少麻醉过程中对气道的损伤。近些年和麻醉科协作后,患者术后插管的时间明显的缩短了,出现术后肺部并发症的情况也有很大的改善。从2015年我们也开始尝试Tubeless(无插管)的胸部手术,比如非气管插管下的肺大泡切除、肺结节的切除活检、双侧交感神经链切断术、纵隔肿瘤切除等,为患者提供了更为微创、康复更快的治疗方法。

 

术后为预防气道并发症,也会尽早为患者采取加强雾化、抗感染等措施。近几年,通过围手术的气道管理,我们术后需要吸痰的患者数量在减少,除了一些自身健康较差的患者,很少会出现大的气道并发症。为预防术后下肢深静脉血栓的发生,我们术前会对患者进行观测,并给高危病人做下肢静脉的多普勒检测。术后对一些特殊人群,如肥胖,患有糖尿病、高血压的患者,尽早做抗凝处理。除此之外,在ERAS的理念下,我们鼓励患者尽早下床活动。

 

术后阵痛方面,我们现在采取复合镇痛的方式。近年来我们通过对患者术后疼痛的感受体验制定了疼痛评分,并根据评分及时决定患者是否需要加强镇痛措施。管道管理方面,不论是肺部手术还是食管手术,术后只放置一根胸腔引流管,并且引流管的口径在逐步的缩小,以减少患者的疼痛感。在尿管的管理方面,有一部分手术,比如气胸、手汗症、肺的活检等,如术前预计手术时间在一个半小时或者两个小时以内,已无需留置尿管。ERAS的顺利实施,离不开医护之间的高效合作,而我们的护理团队在尿管管理方面也总结出了一套经验,会根据患者的体液情况尽快拔除尿管。

 

AME:您认为围手术期气道管理有哪些方面有待提高?

 

付军科:近几年来,通过大家的努力,围手术期气道管理的理念得到了推广,但在具体实践中,可能个别还存在一些问题。首要的问题就是没有把干预措施用在问题出现之前。比如,在患者出现了呼吸道并发症后才去给患者加强雾化治疗、加强抗感染措施,这样是事倍功半的。第二问题是目前大部分的医院缺乏个体化、精准化的治疗方案,在治疗方案方面还需要进一步细化。比如,将来要针对患有COPD(慢性阻塞性肺疾病)、哮喘,有吸烟史等不同情况的患者制定不同的方案。第三个问题是尽管有些临床现象已经引起了医生们的广泛关注,但这些现象发生的原因尚不明确,有待进一步探索,以便采取相应的补充措施。比如,很多医生注意到女性患者术后出现长时间咳嗽的几率明显高于男性患者,但我们并不清楚这个现象发生的原因,对于女性患者术前的气道管理我们需要做哪些补充措施,还需要进一步的探索。

 

AME:围手术期气道管理对于胸外科有何重要意义?

 

付军科:一方面,因为胸外科所有手术(肺、食管、纵隔)都涉及到胸膜腔,胸膜腔的完整性被破坏,就会对肺的呼吸功能造成一些影响。另一方面,胸外科手术除去一小部分可应用非气管插管外,目前大部分手术还需要在气管插管下完成,气管插管是一种物理性的干预手段,在一定程度上会对气道造成损伤。因此,胸外科手术本身就决定了患者术后呼吸道并发症的发生率相对要高。总体上看,相对于腹部手术或妇产科手术,ERAS中的围手术期气道管理在胸外科显得尤为重要。

 

AME:食管癌ERAS方面您有哪些体会可以跟我们分享?

 

付军科:相比肺癌手术,食管癌手术不仅要彻底切除肿瘤,还要进行消化道重建,因此患者术后会经历漫长的功能恢复期,比如吞咽功能、胃排空功能、肠道功能等。最近几年我们在食管癌治疗这方面有一些自己的体会。每个人的肠道功能不同,因此术后我们一定要根据患者的食欲状态、肠道功能恢复状态等,结合他的全身状态来评价患者是否适合早期进食,并不是所有的患者都是术后第三天或第五天进食,我们一定要做到个体化。

 

AME:您认为ERAS今后会向哪个方向发展?

 

付军科:从前没有ERAS理念时,面对患者出现的大部分问题,医生都是被动的,患者出现什么问题,医生就去解决什么问题。当医生具备了ERAS理念,在术中、术前、术后的每一个医疗环节,都会想到要去主动干预,采取一切可能的措施让病人快速康复。如果医生把患者可能出现的问题提前考虑到,在问题出现之前能采取措施提前预防或者阻断问题的发生,而且尽最大可能将ERAS措施前移,我想这将是ERAS的更高境界,患者会因此更加受益。

 

AME:未来您在ERAS方面的研究重点和方向是什么?

 

付军科:未来中国将面临老龄化的问题,肺癌的发病率也在逐年上升。肺癌的加速康复方面,怎样把高龄、合并有COPD、合并有糖尿病等患者人群的肺康复做得更精准、更个体化,值得我们进一步探索,我们未来要在这些方面做一些工作。另一方面,食管癌是“中国特色”的病,全世界每年有45万例新发食管癌,大约有25万例在中国,而在中国食管癌高发于经济落后的山区和农村,而食管癌的加速康复可以使患者尽早康复出院,节约患者的住院费用,给患者减轻经济负担。我们已经做了一些探索性工作,比如中西医结合、个体化治疗等等,但未来还有很多问题需要去解决,一定要把这个工作做好。

 

 

专家简介

 

 

付军科,男,西安交通大学第一附属医院胸外科主任,教授,主任医师。擅长胸外科的微创手术治疗、肺移植以及胸科疑难危重疾病的诊断及手术治疗。在国内尤其是西北地区较早开展食管癌的腔镜微创手术以及机器人微创手术,具有较大影响力,已经成功指导数十家医院开展腔镜食管手术。目前专注于食管癌的快速康复研究,在术前准备,术中处理及术后管理方面进行了大量的基础与临床研究,通过加强术前宣教、改善患者术前营养状况、强化麻醉管理、优化手术流程以及加强术后管理等措施,明显的加速了食管癌患者术后康复,提高了患者的生活质量。参加国家自然科学基金等国家级科研基金项目4项,主持省级项目2项,出版专著4部,发表论文20余篇。“微创食管癌根治术”及“DCD供体肺移植的临床应用”同时获2016年西安交通大学临床新医疗新技术一等奖。担任中华医学会器官移植学分会心肺移植学组委员、中国研究型医院协会胸外科专业委员会常委、海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会常委、中国医师协会胸外科分会委员、中国胸外科肺癌协作组委员、大中华胸腔镜发展及推动委员会青年委员、中国医师协会胸外科分会微创专业委员会委员、中国医师协会胸外科分会食管专业委员会委员、陕西省医学会胸外科分会副主任委员、陕西省抗癌协会食管癌专委会候任主任委员、陕西省抗癌协会肺癌专委会常委、西部肺癌协作中心常委、西安市医学会胸心血管外科副主任委员、《中国肺癌杂志》常务编委。曾经获得“第五届中国医师奖”、“中国人文医学荣誉奖”、“全国科技协会抗震救灾先进个人”。

 

 

采写编辑:李嘉琪 AME Publishing Company

摄影编辑:李   亮 AME Publishing Company

视频剪辑:麦雪芳 AME Publishing Company 

排版编辑:严斯瀛 AME Publishing Company 

致谢:感谢AME Publishing Company 廖莉莉、严斯瀛对本文成文给予的大力支持和帮助。感谢AME Publishing Company 李亮对采访工作的支持和帮助。

comments powered by Disqus

附件