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ERAS 专刊 | 陈椿:一名外科医生的“器”与“道”

开平 张
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

——作为医生,您如何看待这个职业?

——医生这个职业非常奇妙,要掌握基本功,做到分毫不差,才能让患者获益。我们的刀尖进1 mm可能割破动脉,而退1 mm,肿瘤又可能切不干净,所以需要严格把握。我经常跟患者讲,我们是手术的实施方,而他们是接受方,手术没做好,不是简单一句“我没做好、我很后悔”可以解决的,因为,对于患者,这带来的可能是终生的痛苦,甚至会付出生命的代价。

 

——作为老师,您觉得年轻人要怎样走好当下和未来的路?

——很多年轻医生可能比较急于求成,学会一些基本的手术技巧后,就想一下子做完整个手术,我觉得这是最高危的。就像小孩子学步,在四五岁的时候,是最容易摔倒的,因为他们虽然学会了最基本的行走,但并不知道前面到底有什么风险。年轻人,首先要有理想,然后不急于求成、先做好分内的事情,这是走好当下和未来的路最为关键的。以外科医生为例,就是先要先打好手术基础,夯实理论,平和做人,练好沟通本领。在这个基础上,再去发展多于他人、异于他人的特色和长处。

 

——如果不当医生或老师,您想当什么?

——我对军人特别有好感,非常欣赏军人的气概。我的父亲是一名军医,从小我就听父亲讲述他打游击战的经历,有一场战役,他们一个排23人,到最后只有5人活了下来。我报考大学时,最想进的就是军医大,因为这样可以实现我当医生和当军人两个心愿,但后来因为视力不达标而未能实现。到现在,虽时隔父亲从军多年、时隔我年少报考军医大多年,但我和父亲一起看完电影《芳华》后都仍有很多共鸣。

 

医愿,军梦

 

1966年,陈椿在军营出生。因为父亲在部队做军医,之后他便在军营里长大。受父亲的影响,陈椿从小就对军人和医生这两个身份充满了尊敬和向往。

 

“在部队里面,深更半夜人家来叫我爸的时候,他都无怨无悔,背起药箱就走。离休到地方上了,周围的邻居只要有什么头疼脑热,他都非常热心地去帮忙。”

 

1981年,陈椿15岁,他考入福建医科大学。因为从医、从军是他最大的两个心愿,报考志愿里填报的几乎都与“医学”“军校”相关,但因视力未达军校要求,这两个心愿未能同时得偿。

 

 图1 儿时着军装照的陈椿

 

1986年,陈椿20岁,他从福建医科大学毕业,开始在福建医学院附属医院(现福建医科大学附属协和医院)轮转。因为本身就是一个直爽性子,又欣赏外科医生如军人般的干练气概,加之受到胸外科主任的赏识,在轮转到胸外科时,陈椿决定把专业方向定为胸外。

 

“协和医院在1969年被撤销,当时人都解散了,送到基层。后来在1984年恢复建制,刚恢复时条件很艰苦,医院只有红楼一栋楼,1986年时胸外科也只有9张床。虽然条件艰苦,但工作量却不低,胸外科那时候其实是胸心外科,心脏方面的手术也做,工作不轻松。不过,我想,再困难也要有人去做,不然患者怎么办?路可以一步一步走,问题可以一个一个解决。”

 

自此,以福建医科大学附属协和医院胸外科为根据地,陈椿开始了他长达30余年的胸外奋斗。

 

爱拼

 

“三分天注定,七分靠打拼,爱拼才会赢。”正如《爱拼才会赢》这首著名闽南语歌曲歌词中所写的一样,陈椿是一位实打实爱拼的闽南人。

 

在医院的时间,他拼在临床一线。直到现在,即使一般主任医师每周查房一次就足够,但他依旧坚持每天都要查房,雷打不动:每天早上7:30开始,查完一圈约45分钟,晚上还会再重点选择性地查一次。

 

不在医院的时间,他就出去学习。十多年来,他几乎全年无休,周末经常都在国内各个城市和同行交流学习。据认识陈椿的多位医生讲,要想找到他就挑周一到周五的工作时间,基本大家都知道周末他又出去学习了。

 

创新

 

爱拼和蛮干很容易被人划上等号,但在陈椿这里不是,创新便是他的见证。在陈椿眼中,创新不是一句口号,而是真金不怕火炼的实践。

 

2008年,陈椿在国内首创了侧俯卧位“食管悬吊法”清扫左喉返神经旁淋巴结,显著降低了患者术后声音嘶哑的发生率,提高了淋巴结清扫水平,改善了患者的生存质量,技术实力居国内领先水平。

 

图2 手术中的陈椿

 

同年,他又在省内率先开展传统三孔胸腔镜手术之后,研究出支气管“四分法”袖状吻合技术,这在国际上也是首次报道。

 

2016年,他在福建省内率先开展达芬奇机器人胸外科手术,又成为开启福建医疗领域“机器人时代”的第一人。

 

这样的拼搏和创新,使他在2015、2016年连续两年荣登中国“名医百强榜”食管外科前十专家,并带领科室在2017年荣获复旦大学医院排行榜的胸外科全国前十强提名,创下了福建省胸外科有史以来最好的成绩。

 

图3 陈椿与他的部分创新见证

 

当问及陈椿为何能有如此强的创新力时,谦虚的他反复强调,这也只是偶尔“想想窍门”,想一些解决的办法,想着想着灵感就出来了,更多时候是靠多思考以及团队的力量一起实现的。不过他依旧坦率地分享了自己创新的一些心得:

 

——说创新前,一定不能忘了要先把根基扎稳,就像练武术要先扎稳马步一样。基本功扎实了以后,做什么都会逐渐得心应手,无论是肺段切除,食管癌手术,还是机器人手术。

 

——然后,要学会去发现问题、提出问题。很多人,做了很多手术,手术结束后却没有直观感受的积累。

 

——再者,要多学习,互相借鉴,多尝试。侧俯卧位“食管悬吊法”清扫左喉返神经旁淋巴结就是这样学习、借鉴、摸索出来的。早先,我们做食管癌手术时发现,左侧喉返神经旁淋巴结很深,很难取。怎么办?后来,我们了解到谭黎杰教授做的侧俯卧位方法,视野暴露非常好,所以我们就借鉴他。做完后,这个问题的解决有提高之处,但还是不尽如人意。还可以怎么改善?后来,我们又到处去看、去学、去想办法,最后一起讨论,才提出了一个想法:能不能把食管悬吊起来?结果,把食管悬吊起来,再结合侧俯卧位,左侧喉返神经旁淋巴结的清扫问题就解决了。包括谭教授,他现在也在这样做呢,大家都是互相学习、互相借鉴。

 

突破

 

“形而上者谓之道,形而下者谓之器”,出自《易经》。

 

如果说侧俯卧位“食管悬吊法”清扫左喉返神经旁淋巴结、支气管“四分法”袖状吻合技术是陈椿在技术上的创新,是“器”;那么,“食管癌全程管理”的提出便是陈椿在理念上的突破,是为“道”。

 

虽然患者从食管癌手术技艺和方式上的创新中获益良多,但陈椿仍时常受患者术后并发症高发生率、住院时间长等问题的困扰。

 

“有时明明手术很顺利,结果术后患者就出现吻合口瘘或者呼衰(注:呼吸衰竭)了,医生越做心里感觉越没底;护士也很不易,整天都要换药。所以,我那时就觉得是时候要改善了。”

 

就在这时,加速康复外科(ERAS)开始进入陈椿视野。在ERAS理念基础上,陈椿提出了 “食管癌全程管理”理念的专家,并积极开展加速康复创新技术,把食管癌术后吻合口瘘的发生率从30%降到了1.3%,效果显著。

 

“食管癌全程管理,即在患者术前、术中、术后全程环节中,由护理、康复、手术、麻醉等多个团队协作,实现对患者系统化的管理。采取这种管理之后,患者术后并发症大幅减少,100多例中没有1例发生吻合口瘘,我们自己也觉得不可思议。早先的时候,一旦出现吻合口瘘,整个病区都会特别忙。现在手术后,每个人查房都平平稳稳的。治疗量在上升,但是工作量在下降,而且患者又能快速康复出院。”

  

师者

 

关于师者,《师说》有言,“师者,所以传道受业解惑也”。中国古语也有言,“一日为师,终生为父”。

 

作为师者,传道受业解惑、视徒如后,陈椿都做到了。

 

不止于个人对专业知识与技术的钻研,陈椿在培养年轻医生方面颇下了一番功夫和心血。他专门研究出了一套“模块化”培训,目的就是让年轻医生稳扎稳打,少走弯路,快速成长。目前,这一培训模式得到了业内同行的高度认可。

 

提及年轻一辈医生,他总是习惯以“孩子们”来代称,呵护之情溢于言表。

 

“自己的能力是有限的,发挥整个团队的力量,才会形成合力。一个人做手术,技术到达一定高度后,很难再提高。如果技术不能传承下去,就更是无用了。我能够做的,就是尽量去帮孩子们。”

 

“模块化培训,就是先让孩子们做最简单的,等掌握了简单的、容易的,再一步一步做更复杂、更困难的。我们不会一下子让孩子们同时做各种难度的手术,而是从容易到复杂,从简单到繁琐。在这个过程中,年资高的医生要在旁边提醒他们、教他们。如果我们不盯着看,不去这样教的话,他们肯定要走很多弯路的。”

 

图4 陈椿与“孩子们”的大合照

 

这就是陈椿,爱拼的闽南人,好创新的践行者,突破性理念的前行者,唤学生“孩子们”的老师,从小就向往从医、志愿从军的胸外科医生。

 

这些,也正是“君子不器” (注:作为君子,不能受限于一技之长,而应博学多才,从而以不变应万变)最鲜活的写照。

 

对话 • 陈椿

AME:AME Publishing Company

陈教授:陈椿

 

AME:在您看来,加速康复外科ERAS是一个怎样的理念?

 

陈椿:大家知道ERAS是这两年我们非常重视的一个理念,其实早先大家都在实施这个理念,只是没有系统化的名称或者理论提出来。目前在我国,很多人对ERAS的概念理解有一些片面,认为做了一个手术步骤改良或者手术做得很漂亮就是ERAS了。实际上,ERAS是一个全方位、立体化的整体概念,包括术前、术中、术后环节,以及护理、康复、手术、麻醉等团队协作;既包括高品质技术,也包括高品质服务的整个系统。

 

AME:您们具体是怎样开展ERAS的呢?

 

陈椿:我们最主要是在食管癌方面去重点落实ERAS,因为食管癌是比较特殊的一个疾病,手术步骤很多,其中一两个步骤不到位,接下来就会出现并发症,而且是相当凶险的并发症,处理起来很棘手。

 

首先是术前,我们加强了评估和护理。比如特别关注那些有呼吸道病变的患者,指导患者如何咳嗽、深呼吸,做好气道管理,一些肺功能不佳的患者会先送到呼吸科去调整,对那些合并糖尿病、高血压或怀疑有静脉曲张、血栓高危人群进行术前评估等等。

 

然后是术中,我们重点针对的是食管癌手术最主要的三大并发症,即喉返神经的损伤、吻合口瘘、手术/插管时间长造成的术后肺部感染加重。

 

再者是术后,我们科有个很有利的条件,就是科室配备有气管镜,而且每个年轻医生都掌握了气管镜吸痰这个技能。大家知道,食管癌术后经常收入ICU的患者多是因为肺部感染、痰堵等原因。现在我们看到患者有痰堵可能或排痰困难、即将需要插管时,采用气管镜吸痰就能迅速解决问题。另一方面是吻合口瘘。我们注意到,因为现在技术的进步,术后近期的吻合口瘘比较少见,大部分都是迟发瘘。我们的理念是术后8天时胃管虽然拔掉了,但是建议患者先不吃东西,先肠造瘘供营养,术后15-20天以后再吃。“没有瘘”是金指标,要让患者能够开开心心地回家。

 

现在,吻合口瘘的发生率从30%降到了1.3%。

 

AME:这个数据着实令人印象深刻,可以具体举一两个例子细说是怎么做到的吗?

 

陈椿:比如对严重并发症的把控,做腔镜食管癌手术,很多人会碰到胃和气管对通,这是很严重的并发症,我们共碰到过四五例这样的患者,虽然通过努力,大部分控制住了瘘口,但是过程很辛苦,也有的是想尽了一切办法,患者还是走了。后来我们总结出经验,不对通的胃气管瘘,我们采取保守治疗;对通的,我们就请整形科来一起做肌皮瓣翻转,做修补,然后填塞,这样做了几例效果还是蛮不错的。

 

还有,我们知道,左侧的喉返神经旁淋巴结是最难清的,以前大家就让食管沉在底下或者往前拉,但仍不尽如人意。我们团队一起想办法,尝试了多次,后来发现一提起来就可以很好地解决问题了,清扫效果也比较理想。后来也得到大家的认可,尤其是做侧俯卧位手术时。

 

我们把这叫做“悬吊法”,悬吊法最早是用电钩来做,做得很漂亮,但是患者声音嘶哑率很高。后来我们发现,这是电击引起的神经损伤,所以现在,我们用超声刀来做解剖。另外,我们关注到颈部吻合时如果食管分离不够高位,若神经贴着食管,食管从颈部拉出来时神经就会受到牵拉,所以高位点能看得更清楚反而不容易损伤。通过这两点努力,现在患者术后声音嘶哑率很低,我觉得是很好的实践体验。

 

AME: ERAS不仅包括术前、术中、术后环节,也包括护理、康复、手术、麻醉等多团队协作。您们是怎样进行协作的呢?

 

陈椿:除了按照护理、康复、手术、麻醉这样的方式合作,我们还按照集中事项来分小组管理,比如我们护理有专门的围手术期气道管理小组。另外,还会根据医生的年资,来分配负责不同的事情,进行协作。年轻医生多参与术前对患者身体的调理和术后值班,年资高一点的医生就更多参与到术中,在这个过程里,我会全程负责监管指导。

 

AME:为什么要专门成立围手术期气道管理小组?

 

陈椿:围手术期气道管理是快速康复其中的一个环节,这个环节非常重要。“人活一口气。”围手术期气道管理跟术中、术后的一些辅助治疗相比可能还更重要,因为它直接关系到患者的预后。

 

AME:围手术期气道管理需要特别注意哪些问题呢?

 

陈椿:保持呼吸道术前、术中、术后的通畅,注意小气道的变化,注意对气道阻塞的接触,还有术中对气道麻醉的管理,这些都是快速康复里围手术期气道管理的重要环节。归结起来,我们也是需要从术前、术中、术后做一个系统化的流程和设计的。

 

术前,需要特别开展呼吸道训练、咳嗽锻炼、深呼吸功能锻炼、合并症处理等等。做到对患者个性化的管理,梗阻与否、是否有合并症、体质强弱、体重轻重,都要个性化对待。术中,手术要稳、准、狠,尽量缩短手术时间,因为我们做的是侧俯卧位,经常肺炎都是出现在卧侧,术中时间越短就对患者越有利。同时,加强术中体温保护,若忽略会导致患者术后肺部感染加重。术后,勤观察、勤检查肺部及气管通畅情况,做到及时发现,及时处理。

 

AME:您在食管癌和肺癌的治疗方面都有很高造诣,被业界称为“双料专家”。对肺癌和食管癌两种疾病行ERAS的异同主要是什么呢?

 

陈椿:肺癌手术风险大,但患者术后康复快。食管癌手术是一个更为庞大的工程,过程中要注意的细节多,操作动作也更多,虽然因出血风险小看似危险性较低,但实际并发症多,这是二者主要的不同。

 

但二者又是相通的,都需要微创,都要注意术前、术中、术后各个环节的把控。特别强调的是,术中一定要注意出血和漏气的问题。时刻注意漏气点结扎,术后患者可能三天就出院了;而如果医生“偷懒”,这个创面算了,那个漏气点也算了,患者可能一周都回不去,这是医生在手术台上可控的。这其实就体现了快速康复的理念:台上多花一分钟五分钟,患者、医生、护士都获益。

 

AME:您觉得ERAS在胸外科发展进程中,它扮演怎样的一个角色?

 

陈椿:ERAS应该是一个标志点,标志着我们对医疗质量更高的要求。

 

AME:这些年,我国的ERAS积累了大量经验,在国际上我们处于什么水平?

 

陈椿: 10年多来,越来越多的专业工作者,开始注重细化工作,虽然我们刚刚起步,细化的东西还是偏粗,但是我们取得了显著进步,我想未来还会做得越来越细。在国际上,我们不敢讲超前,但我觉得很多方面我们都在引领。十年前,我们都学人家腔镜,十年后,人家来学我们的腔镜。这就是我们的进步,一个慢慢积累的过程。

 

AME:您觉得未来十年,我们还有哪些地方可以做得更好?

 

陈椿:我觉得目前发展的掣肘因素最主要的还是一个理念问题。就像早先我们做腔镜手术一样,前十年我们关注能做不能做,近十年是思考怎样做得更好,我相信将来的趋势是如何做得更细更精。

 

再有一个,是缩小地域城乡以及学科带头人之间的差距。希望在不久的将来,有一个重量级的声音,特别是有影响力的专家,能够把快速康复这个理念集中理清,然后灌输到各个地区各个部门,让更多患者获益,也让医生治疗量上升,工作量和劳动强度下降。

 

后记

2018年1月3日,是笔者新年上班的第一天,也是和陈椿教授约定的碰面时间。初到福州,这座城市温暖得让人感觉不到冬天。

 

17点,分毫不差,陈椿教授如约出现。第一印象里,他衣着素简,戴一副蓝框眼镜,头发约半露白,脸上挂着微笑。精神饱满的他,不带一丝刚完成一台手术后的疲惫。

 

访谈期间,或有疑问,他便静静注视,仔细倾听;或有赞誉,他定不忘言谢,娓娓道来。

 

虽然在出发前就知道他收获了诸多如“首创”、“率先”、“第一人”、“双料专家”、“百强名医榜食管外科前十专家”、“Masters of Cardiothoracic Surgery ACS-Covidien Video Contest”等等荣誉和奖项,但却完全没有想到他的办公室会是如此简单:一张书桌,一台电脑,一把椅子,一个文件柜。办公室刚够站下三五个人,约摸几平方米。书桌上除了书,没有看到摆放任何奖项或荣誉证书。后来,应笔者好奇心,陈椿教授才缓缓打开柜子,从厚厚的文件里找出“埋”起来的证书。再应笔者所邀,才有了文中图3这张 “难得”的小合照。

 

参考资料

[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.

[2] 江志伟,黎介寿,汪志明等. 胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究.中华外科杂志2007年10月第45卷第19期.

[3] 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版).中国胸心血管外科临床杂志 2016年7月第23卷第7 期.

 

专家简介

 

 

陈椿,福建医科大学附属协和医院副院长、胸外科主任,外科学博士,主任医师,博士生导师。国际肺癌研究学会IASLC会员,中国医师协会胸外科医师分会常委、中国医疗保健促进委员会胸外科分会副会长及食管微创与三野清扫学组组长、中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、中国抗癌协会食管癌专业委员会常委、中华医学会胸心血管分会纵隔组成员。福建医学会胸外科分会首任主任委员、福建省海峡肿瘤防治交流协会会长、海峡两岸医药交流协会胸外科分会副主任委员、福建省双剑人才、福建省卫计委突出贡献专家。主要致力于研究胸部肿瘤和微创胸外科的临床应用,特别擅长肺癌、食管癌的微创治疗。迄今为止,承担省级及以上科研项目10余项,在SCI源及国内核心期刊发表论著30余篇,并带领科室于2014-2016年连续三年荣登复旦大学医院排行榜华东地区胸外科排行榜前五强。在2017年11月最新发布的《2016年度专科排行榜》中,带领科室荣获胸外科全国前十强提名,创造了福建省胸外科有史以来最好的成绩。

 

 

采访编辑:张开平 熊芬 AME Publishing Company 

成文编辑:张开平 AME Publishing Company 

排版编辑:严斯瀛 AME Publishing Company 

特别致谢福建医科大学附属协和医院胸外科郑斌医师,AME出版社廖莉莉、麦雪芳对本文成文的大力帮助

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