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ERAS 专刊 | 陈昶:翩翩医者,亦庄亦谐

苇妍 江
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

 

夜幕降临,时针缓缓指向数字“8”,同济大学附属上海市肺科医院(以下简称“肺科医院”)的手术室依旧灯火通明,来往手术室的车床仍然络绎不绝。而在肺科医院手术室的一个办公室里,身着洗手衣的陈昶教授手拿资料,缓声作答每一道来自AME的采访问题。

 

AME:“您这般‘年轻有为’、‘硕果累累’……”

陈教授:“哎,现在年纪也不轻了。成果,其实也不算丰硕了。”

 

AME:“有没有快速成长的秘诀可以分享一下?”

陈教授:“真没秘诀,我觉得真的没有。现在回想起来,可能是我年轻的时候兴趣比较多?”

 

AME:“您除了工作以外,还有什么兴趣爱好吗?”

陈教授:“前一段时间,我对‘美发’这件事挺感兴趣的。是的,给女儿剪头发(笑)一直琢磨怎么才能不至于那么‘狗啃’……当然,还有绘画、书法。这些兴趣,只能等我退休以后再慢慢培养吧。”

 

AME:“在美国华盛顿大学医学中心进修时,您最大的获益是什么?”

陈教授:“学习到尊重患者隐私的重要性,掌握扎实的胸外科基础知识,以及由于坚持锻炼而自身身体素质得到改善。在美国的时候,腹肌还是‘分裂’的,回国后就只剩一块了,都集大成了。”

 

 

陈教授一边估算着时间,一边调整采访进度。正好过去一个小时,采访接近尾声。他刚好接到了一则通知:“切口已经好了(手术可以准备下一步)。”收到通知后,他迅速地从愉悦的采访氛围中抽身,再次确认:“那就可以继续了?我随后上来(手术室)。”随后,陈教授有条不紊地安排后续事宜,整理着装,戴上口罩,步履缓而有力地离开办公室,前往操刀手术。

 

此刻,陈教授已在不经意间全然打破了笔者在采访期间为他拟定的风趣温润的人设。他的严谨肃穆提醒了笔者:在成为一个谦逊儒雅的学者和亲切幽默的院长之前,陈昶是一名救死扶伤的翩翩医者。

 

从“误入医途”到“兴趣培养”

 

医途

 

回聊旧时光,陈教授坦然地表示自己原本并未准备学医,若非当年阴差阳错,也许自己早已在国外生活了。原来,彼时的高考志愿由陈教授父母所填写,第一志愿是信息物理,因为更容易出国;第三志愿才是南京大学医学院,但由于当年医学院优先招生政策,陈教授便不小心“误入医途”了。

 

虽然有点误打误撞,但现在的陈教授坦言,如果不做医生的话,自己还真不知道对哪些工作感兴趣。“我从小接受的观念就是兴趣是可以培养的,包括工作。所以,我一直在努力培养对各种事物的兴趣。”

 

鉴于父母的教育理念,陈教授对各种事物兴趣的培养不仅囊括了绘画、书法……还深刻地影响了他之后的学途与职途。

 

学途

 

关于成长秘诀,我觉得兴趣是最好的老。年轻的时候,我的兴趣比较多,想要尝试的东西也比较多,可能对我比较有帮助。”

 

在陈教授还只是一名学生的时候,学习时间相对充裕。他在医院研究所里组织六个同班同学轮流讲英文课。初衷是美好的,方案是可行的,大伙是感兴趣的。“举办完一次以后,我发现大家都有兴趣坐下来听讲,却没兴趣去准备。毕竟医学生用英文准备合适的病例并且讲清楚是一件很困难的事情。最后的结果是我一个人独挑大梁。”

 

无心插柳柳成荫。“自己的倡议自然不能半途而废,我坚持组织了将近一年的时间后,不知不觉间竟然把一本美国杂志Postgraduate MED里面的所有专科案例都拿过来讲了一遍。普通英文的词汇量随之增加,专业英语水平也大幅度提升。”

 

兴趣广泛,敢于尝试,方得始终。“有时候,我的坚持与尝试有无奈之下的,也有主动而为的;但,都很有帮助。”

 

“我去美国进修前,我不仅顺利考取了PETS-5(全国英语等级考试5级),还尝试把能考的英语等级证书几乎都考了一遍,甚至把红宝书(GRE经典参考书)背了好几遍。也正因如此,对我的英语复习有很大促进作用,才会有现在的我。”

 

现在的陈教授已当选为美国胸外科学会AATS国际会员,在国内仅十人获此殊荣。但他本人仍自谦地表示:“我一直认为当选AATS国际会员是一件非常困难的事情,所以我们抱着试一试的想法去申请。我能够当选仅仅是因为运气好,很庆幸自己能够生在中国,能够作为肺科医院胸外科团队的一份子。虽然英语国家有语言优势,但是我们人多,有病例优势,所以起跑线应该是一样的。”

 

职途

 

学医后为医,是顺势而为;为医后从“政”,是一个转折。兼任上海市肺科医院副院长的陈教授刚上任时,曾深感管理之路并非易行。“我曾经碰到一位老师,告诉我说临床与管理是在用不同的脑袋工作,前者用左脑,而后者用右脑。我上任后深有体会,没被开发的地方忽然被开发出来,霎时间遇到了许多挑战和机遇。”

 

至今,陈教授仍清晰记得作为副院长的第一次亮相时的情景。“那次要分享的是医院的科教未来发展规划,对于这个问题,我思索了很长一段时间。”

 

最后,我找到一个答案:“管理科教其实就是为对的人找到对的资源,搭建一个平台。这个平台能让人实现能力的增长,同时也能为这个平台创造更多成绩,然后慢慢地把这个平台不断地复制扩充。而其中的心得就在于,不是每个人都适合医教研全面发展,也不是每个人都抱着医教研全面发展的目的在工作,必须给每个人找准角色。”

 

但是,问题并没有完全迎刃而解。一直困扰陈教授的还有自己与年轻学生之间存在的代沟,“很多时候,他们又不承认有代沟,他们会……我觉得这个挑战还是挺大的,”他欲言又止。“真正的管理仍有很多东西需要我去学,而学的过程比临床工作更加复杂,因为没有一点规律可循。”

 

尽管如此,当面对“管理与临床更喜欢哪个”这道经典选择题时,陈教授却用了一句自己反复提及的“老话”来回答:“很难讲更喜欢哪个,兴趣都是可以培养的。”

 

虽然陈教授分享了许多关于管理岗位的挑战性,但他仍不忘表述其中的机遇和乐趣。“做管理,管事是基本,更重要的是管人。实际上,管人的过程是充满着机遇的。”陈教授认为能够更加了解年轻人,帮助年轻人是一件非常愉快的事情。

 

从“年轻医生”到“年纪也不轻了的医生”

 

惜才

 

陈教授虽在访谈中直言年轻有为不敢当,但他对于自己的成长经验还是相当慷慨解囊:“若真要说我们快速成长的时期,我觉得是在我年轻的时候,也是我真正需要养分的时候。待我基本定型后,成长的空间也比较有限。因此,在成长的道路上,前辈无私给予的养分是非常重要的。”

 

我一直非常感谢丁嘉安教授和姜格宁教授。”2002年,陈教授获得国家资助赴美国华盛顿大学医学中心学习,还从丁嘉安教授的课题经费中获得了一笔不菲的生活费支持。

 

铭记恩情,获利回吐。陈教授担任副院长后,在人才培养计划上做了许多新的举措,特别是针对在校本科生,因为他认为这是他们快速成长的时期。而这些人才培养计划已经完全被同济大学所推广,要求其每个附属医院都需要进行夏令营和冬令营,择优选人、重点辅导,每天设置思考作业,进行案例分析,目的是培养学生的临床实践能力。

 

“其实我也不知道学生喜不喜欢这些计划。每次开营的时候,我都分享一些我在读医时的小故事给学生们听——当年暑假见习时,我曾经被分配在新生儿病房工作。连续两周,我每天做的事情就是在给新生儿换尿布。”陈教授略施停顿,话锋一转,“于是,我后来给我自己的孩子换尿布也是非常得心应手。”谈吐间面容不禁略带小自豪的微笑。

 

如今,陈教授年纪也不轻了。他惋惜地认为,其实医学生不应该连续两周都在换尿布。年轻人应该获得更好的教育资源,因而,他希望让参营的医学生们知道“至少你们会比我当初经历的要更‘高级’一些。”

 

“当然,这个计划是有风险的,因为这些人还不是医院职工,我们付出了精力和财力,他们却不一定回报本院。但是,我们设立这个政策时的初衷便是,即便他们未来无缘就职本院,相信心中也是会感恩这段经历的。只要他们还在胸外科、呼吸科或者肿瘤等这些领域呆着,这段经历对于他们能够快速成为相关领域的专家、推动行业发展都会起到至关重要的作用。”陈教授遥望的是整个行业的发展。

 

惜人

 

“大概五六年前,六六写了一本书叫《心术》,我花了一个晚上把书看完,觉得主角在里面碰到的患者我都碰到过。

 

其中,有一位老阿姨,术后回家一两年后,拿着个小纸条跟我说,我在某某庙里帮你供了一尊菩萨,上面写着的是身份证号码。

 

还有一位患者也与《心术》中描述的患者类似。我在跟一位家属谈话交待病情时,没想到患者本人趴在门外偷听,结果第二天人就没了。心态的变化是主要诱因。

 

从医多年,自己的经验越来越丰富,心境也就越来越平和。看见一位患者,你就会知道他对这个疾病有什么样的需要,有些人表示无所谓,有些人希望了解更多,有些人则希望回避它。人文关怀实际上应该超越我们现在所讲的精神文明,包含了许多更加深刻的含义。

 

于我而言,这方面懂得越多,就说明自己越老,年纪越大。”

 

路走多了,看到的风景多了,怜惜的东西也多了。

 

惜己

 

陈教授从医二十余年,人生过半,尘埃落定。不管他是因为缘分“误入医途”,在“学途”、“职途”上让自己爱上学习工作从而获益良多;还是因为随着年岁的增长,遗憾越来越多,他偶尔有所感怀、有所惋惜,但更多的是以乐观的态度面对人生。

 

回到专业问题,陈教授又是不苟言笑,谦逊认真的。这一次,陈教授谈的是加速康复围手术期的气道管理。

 

从“经验体会”到“理论体系”

 

先谈经验

 

加速康复是个新名词,却是个老问题。“从临床实践的体会来说,加速康复中的许多举措,我们都是凭借着经验、零碎地进行中。”陈教授以高龄患者(80岁或以上)为例举证了一些已经约定俗成却又能反映加速康复的临床决策:

 

首先,为了减少术后并发症,临床医生习惯把高龄患者放在择期手术的首台进行,原因是外科医生精力好,患者生理状态佳;其次,一个胸腔镜切口常规为3厘米,一般胸腔镜切口越大,术野暴露越好,手术速度越快,麻醉时间越短,患者的生理紊乱越小。所以面对高龄患者,陈教授更加倾向把切口增至5厘米,缩短麻醉时间,更加有利于患者的康复;第三,根据高龄患者的耐受程度而选择不同的术式,如肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围等。

 

后讲理论

 

“加速康复的概念被提出来后,相当于一个系统工程被提出来,这个系统工程需要通过多学科协作并全面地贯穿于患者的围手术期当中。” 临床医生有了理论支持,临床决策更多变,不再是根据医生的经验去判别,也不是零碎地进行。“许多术前全麻患者放弃了灌肠;一部分高危的患者做不插管麻醉;部分手术术前不再常规肌肉注射阿托品来减少气道分泌物……”

 

加速康复理论的引入已经有一段时间了。当经验体会发展为理论体系后,更多人意识到加速康复的重要性。“我们聚焦于减少手术对患者的正常生理过程的干扰。外科医生越来越注重更准确的诊断,更精准的治疗,开始学习通过术前MDT开会讨论制定更加详细的手术方案。”

 

同时,护理团队更加重视关于加速康复的健康教育,继而提高患者对加速康复的认知程度。这对于患者认可并且配合医院的诊疗工作具有重大的意义。陈教授以经典的术前患者禁食问题为例进行了说明。

 

根据以前的常规,手术前一天晚上8时后禁食,10时后禁水。但是,如今肺科医院手术量非常大,采访当日下午5时,手术室内仍有40余台手术没有完成。该院总共设置了12个手术间,如此换算,每个手术间至少还有3-4台手术。直至晚上8时,这些最后“接台”的患者禁食时间已经超过24小时了。长时间的禁食对患者的生理内环境有严重影响,胃酸分泌过多,再加上手术创伤很容易造成应激性溃疡等问题。

 

肺科医院对于这些“接台”的患者一般会交待早上8时才开始禁食,那么患者到了下午三、四时仍会有饱腹感。从这个角度讲,对患者的生理干扰也会相对减少。但是,这些个性化的举措还是需要患者的配合与理解。因此,提高患者对加速康复的认知,及时有效地开展护理团队的健康教育至关重要。

 

“某些东西,成了文字、化为常规、立下规定之后,大家都会对此能够拥有充分的认知和较高的接受程度。”陈教授认为加速康复亦然。

 

对话 • 陈昶

AME:AME Publishing Company

陈教授:陈昶

 

AME:现在是否已拥有关于加速康复的评价标准体系?

 

陈教授:现阶段,评价体系是很难把握的,对照组的缺失也是一个问题。尽管已经有些课题正在着手进行,但是,这些评价指标都难以量化。所以,我们更多是在护理方面,采取某种措施然后观察干扰情况。

 

例如,我们肺科医院面对普通的肺叶切除手术患者已经有相当完善的一套气道护理规范。具体的护理措施大致可以分为:第一,围术期内鼓励和协助患者咳嗽排痰,以扩张肺部;第二,全麻术后可以鼓励患者呈坐位,进行物理治疗,如利用振动排痰机按摩背部,或轻轻按压胸骨上窝引发患者咳嗽反射;第三,雾化吸入治疗也可以促进患者呼吸道功能的恢复。

 

AME:采取加速康复方面的护理举措对患者有什么影响?

 

陈教授:虽然,加速康复的评价指标难以量化,而且在医保政策的影响下,实现日间手术还是有一段距离。但是,在实施加速康复相关举措后,总体评价还是值得首肯的,呈正面相关。根据当前数据统计,大部分患者诊治流程一直在精进,平均住院天数日益下降。

 

AME:在胸外科实施精准的诊疗方案中,气道管理扮演着什么角色?

 

陈教授:气道管理在胸外科精准治疗领域极为重要。尤其在我院,属于肺科专科医院,病种较综合性医院多、繁杂。因此,我在踏入肺科医院开始,首先学到的便是气道管理。

 

AME:气道护理之于肺科医院有何特别之处?

 

陈教授:肺科医院有许多独到的时候。我刚工作的时候,经常碰到非常难处理的支气管狭窄的患者,瘢痕质地非常硬。由于罹患气道结核的患者相对年轻,耐受力强,等到来就诊时无法耐受气喘。很多时间,我在检查时就会发现整个气管管腔呈现针孔样大小(正常女性气管直径1.6cm,男性1.8cm)。

 

曾经,有一位因外伤在当地医院抢救行气管切开术的患者,转入我院后,出现气管狭窄的并发症,气管的长度只剩3-4厘米,而一般正常人气管长度约10厘米。这种良性病变是没有办法进行截断气管切除手术的。所以,我就给患者行狭窄部位截断气管手术并且置入蒙哥马利T管。这是比较难得一见的。

 

另外,肺科医院的气管肿瘤病例相对丰富,对气道管理也会增长一些额外的临床经验。其中,大气道肿瘤的气道护理难度大,患者行气管截断切除术后,术后三天需要做到的是:(1)静脉推注大剂量的化痰药物;(2)强化雾化吸入;(3)静脉给予小剂量的激素,减少气管吻合口水肿;(4)限制患者头部运动,减少伤口张力。

 

最后一种气道护理是在难治性瘘上,尽管临床病例相对较少,也拥有完善的治疗策略和手段,并且已经发表了相应的学术成果。

 

AME:可否具体地介绍一下难治性瘘的处理?

 

陈教授:例如,气道手术后迄今为止在胸外科仍旧感到棘手的并发症问题——支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道,是肺癌术后严重的并发症之一,治疗困难,疗效不佳。根据支气管胸膜瘘的发生时间,可分为早发性和迟发性两类。我们之前的研究表示,两者的危险性并没有显著差异。

 

有别于其他肺部疾病的患者,在护理方面,我们更加注重患者的体位。为了防止胸液从瘘口进入肺内引发感染,我们会根据患者的瘘口位置决定患者的体位,禁止健侧卧位。即时患者希望能够平卧位,也必须通过枕头等方式抬高患侧肺叶。并且,这类患者必须定时观察胸腔闭式引流管是否通畅、有无漏气,以及患者痰液颜色、性状,鉴别是否有胸水进入肺内,及时制止肺内感染进一步加重。

 

就在两年前,我们在杂志Journal of Thoracic Disease发表了关于脓胸并发肺叶切除术后支气管胸膜瘘的保守治疗相关研究结果。对于合并脓胸的支气管胸膜瘘,治疗无疑是一个巨大的挑战。根据以往的经验,第一步在于闭合瘘口,预防胸腔感染和肺部感染;第二步在于药物应用,通过抗菌素等药物治疗胸腔内的炎症感染。具体的治疗措施可以列为:(1)胸腔引流;(2)胸腔灌洗;(3)体位引流。

 

AME:在加速康复理论的影响下,临床中的个性化治疗决策有何变化?

 

陈教授:不同于以往的个性化治疗,在诊断方面我们也有许多个性化内容。我们最近做的一项科学研究,一直在细化患者的适应症,然后分门别类地进行个体化病例分析。因为,我们非常希望能够利用大量的患者数据来高度选择患者。通过这项研究,我们能够了解到个体患者在什么样的情况下,应该有何种程度的诊断,如何制定治疗策略,而该治疗策略未来会产生什么影响等。

 

例如,如果我们面对的是一位带有毛玻璃结节的肺癌患者,就会希望了解患者的哪些淋巴结是需要处理的,哪里不需要处理。然后,我们通过淋巴结清扫、采样进行临床研究。通过这项研究,我们就有可能得出结论:减少部分患者的临床干预从而减轻对患者正常生理状况的干扰。

 

由于现在早期筛查的普及,现代影像技术的发展,肺内小结节发现率高。传统的指南不再完全适用于现在的患者。没有理论依据,我们很多治疗措施都容易被指认为不规范,面临着许多压力。因此,我们可以通过这些临床研究为患者打造更加精准的诊疗方案,从而在干预措施越来越少的情况下,能够达到更快、更好/至少是平等的康复效果。

 

AME:您作为肺科医院副院长,主要分管科教任务。可否从宏观上就临床转化研究提点一二?

 

陈教授:从我国医院科研考核指标和追求目标来说,大致可以分为两种,一种是“引进来”,把做基础研究的教授请到医院,有来自国内大学的,也有来自海外的。这种模式在同济大学里面特别多,我们已经建立了相对应的转化医学中心。

 

另一种是二者相互结合,即做基础研究的教授跟临床团队参与临床工作,甚至参与到临床决策制定中来。这些教授会跟着临床医生一起查房、参与病例讨论,在共同合作的过程中寻找科研灵感,通过科研的手段解决临床医生提出的问题。

 

我院近几年科研发展迅速,我想其中一个秘诀就是,我们基本上做的所有临床研究都是从临床问题出发,这些临床研究都能够反过来指导我们临床实践,从而形成一个良性的循环和螺旋式上升。只要患者疗效变好,就能获得更多患者的信赖,从而,我们的发展机会就更多了。

 

AME:今年9月您在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 杂志发表的关于3D打印技术导航模板定位肺部小结节的文章引起了广泛关注,是不是同样通过这种形式进行临床研究?

 

陈教授:有所不同。起初,我们的研究方向并非打印一个导板,而是打印人工器官。2003年,我们就开始进行关于器官移植方面的实验。后来,经过各种各样的尝试后,我们才决定改变研究方向。那一天,我们在小组开会的时候,刚好聊起3D打印技术用于导航技术上的一些问题,这个导航模板定位实际上最早是应用于乳腺肿物的。机缘巧合之下,我们迸发了一个灵感,就是这个技术可以用在肺部结节的导航模板定位上。

 

但是,乳腺结节和肺部结节的定位还是存在许多差异性。当我们发现其中存在不少窍门时,有5位同学自发成立了一个关于3D导航模板定位的攻关技术小组。从攻关小组正式成立开始,大家就开始做专利设计,如何具体地去设计这个模板,事无巨细地进行讨论。

 

当这个技术完成后,我们决定把其作为医疗产品应用于临床。这篇文章的发表属于探索性研究的一个结果。迄今为止,我们已经证明了我们的导航模板定位和传统技术相比,具备同等的有效性和安全性。

 

AME:可否进一步介绍一下3D打印导航模板技术?

 

陈教授:3D打印广泛应用于骨科,打印骨材料。因而,胸外科多用于打印胸骨。胸骨是一个“真材”,是可以放入患者体内的,能让家属真切地感受到它的用途。而我们打印的是一个“瞄准器”,一个能够辅助医生完全实现自动化和精准化的“瞄准器”,这是需要和家属交代清楚的。

 

这个技术可以有效减少临床医生的专科训练,缩短学习曲线,其90%以上的定位均能够符合临床医生的需要;还减少日常操作步骤,减轻临床压力负担,能够提高原来1/3到1/4的效率;同时,将患者和医生的辐射暴露减少了原有的1/4到1/5的量。

 

这项技术未来还可以往更加精准的方向去发展,并且应用于各个学科领域。例如,术中定位更加便捷;感染病灶/肿瘤活检更加精确,不容易发生感染/种植;检测胸水量等。当然,如果需要实现非常精确的定位,还需要很多努力。

 

尾声

              

翩翩医者,既从之,则精之。

翩翩医者,既憾之,则补之。

翩翩医者,风趣谦逊,细致肃穆,亦庄亦谐。

 

 

专家简介

 

 

陈昶,博士生导师,教授,现任同济大学附属上海市肺科医院胸外科副院长、同济大学附属上海市肺科医院胸外科主任医师。1997年毕业于南京大学医学院,2002年获得国家资助赴美国Washington University at St. Louis医学中心学习,主攻胸外科手术和肺移植。回国后于2004年始任现职。2016年始任中华医学会胸心血管外科学分会青委会副主委,2015年荣获上海领军人才计划,2017年当选美国胸外科协会AATS国际会员,2016年及2013年荣膺“中国名医百强榜—气管外科名医Top 10”。

 

陈昶教授率领团队一直深耕胸部肿瘤外科精准治疗的全程化管理,实现转化医学及疗效提升。共主持包括国家自然科学基金在内的17项课题;以第一及通讯作者发表了以临床研究及临床应用基础研究为主线的SCI论文49篇,单篇最高24.008分,编撰专著7部。

 

 

采访编辑:张哲宁 江苇妍  AME Publishing Company

写作编辑:江苇妍  AME Publishing Company

排版编辑:严斯瀛  AME Publishing Company

特别鸣谢同济大学附属上海肺科医院陈昶教授、陈蓓护士长,AME Publishing Company廖莉莉女士对本文的大力支持。

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