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ERAS 专刊 | 车国卫:为加速康复外科精准做减法

依倚 谢
关键词:

编者按

自1995年丹麦的Kehlet教授提出加速康复外科这一概念以来,加速康复理念因其可明显改善外科患者预后,显著加速术后康复进程,在欧美国家备受推崇,中国微创医学也从开始的螺旋式向加速康复理念发展,实现了新一轮进化。为更好地传播这一理念,AME出版公司携手阿斯利康(中国)公司,共同推出《聚焦胸外科加速康复:专家面对面》访谈项目,旨在通过邀请中国胸外科专家对加速康复与围手术期气道管理进行深度解读,分享其对加速康复理念、医院实践以及展望的体会,促进加速康复理念在国内的推广和实践,帮助中国专家更好地展示自己的研究成果,进一步提升国际影响力。专刊英文版Focused on Enhanced Recovery Pathways in Thoracic Surgery近期将在AME旗下SCI杂志JTD上正式发表,英文纸质版也将在ESTS 2018年会(ESTS系列报道请见“AME医学会议”)登上国际舞台。

 

“以天使之心悬壶济世,以善良之本立身于世,扬起善良的微笑,笑对苦难的人群,带走这所有的阴凉,闭上辞别的视线,关掉痛苦的呻吟,放下那遇见的幸福,陪痛苦的人一起面对,陪病痛的人一起度过,不求回报,只求奉献,给予的是温暖和力量——18床。”这是一位患者对车国卫教授的网上留言,短短几行字,浓浓的医患情已然体现在其中。

 

作为四川大学华西医院胸外科的一名医生,车教授一直认为医学是一门神圣而严谨的科学,临床医生应该准确、严谨地完成临床操作中的每个过程与每一步骤。多年来他一直秉持着华西人坚持关怀、服务的理念,为更多患者提供“以人为本”的治疗与服务。同时,作为国内较早开始肺康复领域研究的专家之一,车教授一直践行着“为加速康复外科精准做减法”的理念,从训练方案、训练时间、训练团队三个维度为患者精准做减法。

 

兢兢业业,践行加速康复外科

 

与很多人不同,车教授当年报考时并没有选择医学专业,他笑言:“我的第一志愿是飞机制造,第二志愿是火车制造,第三志愿是汽车制造。”在车教授读书的那个年代,我国的机械制造业尚不发达,“那时候我们的发动机很落后,而我想要通过自己的学习来改善这一状况”。

 

百学须先立志,大概车教授内心深处就有悬壶济世的情怀,所以后来被调剂到医学专业,他不但没有气馁,反而是干劲十足。从本科、研究生,博士、到博士后,十几年间他不仅学业不断精进,也在医学临床道路上不断探索实践。

 

车教授讲述,最初他并非直接进入胸外科,而是先后在泌尿,普通外科学习和工作了两年,这也是他如今对康复方案中“安置尿管”这一环节格外关注的原因。“在泌尿科,患者膀胱癌术后要插尿管进行化疗,很难插,因为手术反复插尿管,尿道会变得狭窄。尽管我善于插尿管,但我也知道患者在插尿管的过程中很痛苦,这两年的经历是我当初要做尿管管理的一个契机。”

 

作为国内加速康复外科最早践行者之一,他一直在为更多的患者能快速康复而不懈努力着。早在2008年,车教授就开始致力于肺康复领域的相关工作,并且聚焦“精准”二字,从肺保护开始,逐渐开展了气道管理、减少并发症、加速康复、流程优化、症状管理等工作,并正式实施了ERAS项目和多中心研究。

 

十年时间,车教授终于收获一份成熟的果实。由他主持制定的“围手术期肺康复训练方案”发布后,在肺癌外科领域得到了广泛认可,被认为具有很高的可行性,且实施效果比较理想。“相比常规治疗,在华西医院胸外科接受治疗的患者(尤其是具有高危因素:如75岁以上,中重度COPD等)在接受术前肺康复训练后,肺部并发症(如肺部感染和肺不张)明显减少,抗生素使用时间、住院总费用显著降低、术后住院日也减少。虽然肺康复训练不可避免地增加了术前的治疗费用,但术后的医药费用显著下降,因此总体上减少了患者的经济负担。”这是车教授对研究成果的最直观的感受,“这就是为加速康复做减法”。

 

2016年,车教授参与执笔了《多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)》,“这为我们以后不断改进和优化胸外科ERAS奠定了理论基础,其最主要的作用是提高了大家的认识,虽然这一版还有不尽如人意之处,但这是第一次将大家的知识经验总结成文,能使更多医生提高认识,这一版的‘不完美’也能推动下一版的改进。”

 

2017年,华西医院胸外科出版了《加速康复外科——华西胸外科实践》一书,旨在将加速康复外科从“高大上”变得“接地气”,为广大临床医生提供实践加速康复的切入点。“这本书是由我们一线临床医护人员编写而成,从一些细节的问题切入,深入浅出地让大家进入到加速康复外科这样一个丰富的领域,让大家具体地了解从哪些环节开始可以称之为加速康复外科,而不只是一个空洞的概念。”

 

通过撰写书籍,车教授团队对快速康复的完整流程有了更加深刻的了解,各自的工作职责更加明确,比如,负责引流管管道的医护人员如今会主动地与疼痛管理的医护人员对接,因为管道的置入是术后患者疼痛的主要原因,在管道优化的过程中患者的疼痛也在减轻。随着对加速康复外科认识不断深入,整个团队了解到自己做的工作其实是整体的一部分,只有每一部分做好了,整个过程才会变得更好,这一点对整个科室的发展都非常有利。

 

四个维度,精准做减法

 

加速康复外科最早由丹麦Henrik Kehlet教授提出,旨在通过多模式干预降低围手术期死亡率及并发症发生率,此后进一步细化为基于循证医学证据,对围手术期一系列干预措施进行优化,减少手术应激及并发症,进而加速患者康复。车教授介绍道,加速康复外科这个广义的理念若想在临床上普及,被广泛接受并运用,应该依靠三个体系。

 

第一,评估体系,客观,准确。是实行肺癌患者“个体化或精准化”治疗的前提,采用适合于特定人群的合理方案需要准确评估。客观和准确的评估才能保证ERAS方案的顺利、有效的执行。术前评估主要是将患者进行分类(如“正常”、 “高危”和 “症状”人群),并采取相关ERAS方案;而环节或过程评估主要是指对某特定人群所采取的统一流程中,每个流程是否都需要实施,实施的方案是什么等,如ERAS方案中对 “正常”人群的优化流程中的管道管理:尿管是否安置,若不安置,患者术前宣教需要做什么,术后护理工作重点是什么等;其它如高危因素的评估,如男性且吸烟患者,除戒烟外,还需要加强气道管理及排痰,而女性不吸烟患者则主要改善气道高反应性缓解气道痉挛。我们目前针对肺癌患者采用的评估体系主要包括:入院宣教及术前评估系列:胸部疾病调查问卷、肺癌患者心晴指数问卷、肺栓塞风险评估表和围手术期肺功能评估;术中评估系列:如尿管应用评估表,胸腔引流管应用评估表,手术器械包评估表和镇痛方案评估。术后评估系列:术后饮食及中药应用评估表、症状评估表、咳嗽程度评估、气短评估表、疼痛满意度调查表、切口管理评估表及随访评估表等。

 

第二,操作体系,简单、易行。不同的肺癌患者因其病史、伴随疾病和肿瘤严重程度不同,决定了他们不能应用同样的ERAS方案。如何准确促进患者的加速肺康复,需要“个体化”和“可重复”的ERAS方案。“个体化”的方案主要强调方案的可操作性,肺癌需要手术的患者通过术前的评估可以分为三类:①“正常”患者:“正常”肺癌患者是指即年龄小于60岁,且体检发现的小结节,无明显伴随疾病的患者。这类患者的ERAS方案是以微创技术的合理应用为核心,优化手术相关流程为步骤,以缩短平均住院日或日间手术能否运用作为评价标准。②“症状”患者:“症状”肺癌患者是指术前患者具有临床症状或出院后发生的与手术相关的常见症状(如咳嗽、气短和疼痛等),以控制症状为主的术前治疗措施或基于术后症状而对手术技术或过程改进或优化为关键,以改善患者生活质量为核心。③“高危因素”患者:“高危因素”患者主要是指因患者自身或医疗相关因素导致围手术期并发症或死亡率增加。自身因素主要是指合并伴随疾病(如慢性阻塞性肺疾病、血压等),而伴随疾病主要与年龄、生活习惯(如吸烟等)相关;医疗因素主要与手术过程相关,如麻醉时间过长(包括手术时间长),手术创伤(术中肺挫裂伤,失血或输液过多等),而外科因素常常因各种原因被忽视。肺癌患者合并高危因素患者的ERAS方案的核心是肺康复训练,同时医疗因素是优化流程和加强管理。“可重复”的方案主要是指方案本身可推广,结合我国情况主要是指方案的每个环节要有可替代方案可2-3个备选方案,以确保各单位根据自身情况选择性应用。

 

加速康复外科并不会增加医护的工作量,在治疗早期就会规范一个操作流程,所有加速康复外科的方案都是多学科共同制定的,因此各学科内的每一个人都很熟悉康复方案。同时操作体系也需要简单易行,随时随地都可以操作。比如,在治疗中先做雾化,然后做呼吸训练,呼吸训练器的选择需要遵循一定的标准和规范。同时,训练时间不宜过长,时间无法缩短的情况下需要采取分级诊疗。总而言之,训练方案要成熟,有精准的评估体系。最后,还要有客观的评价体系,对每一个环节的工作效果进行评价。为什么需要这个评价体系?因为ERAS是一个连续的过程,如果某一环节没有达到标准,就会影响后面的治疗。

 

第三 评价体系,精准、严谨。ERAS临床应用方案实施效果的准确评价不但保障患者术后顺利康复,也是优化方案和流程的客观依据。一是ERAS方案应用的总体评价,是否达到应有的临床效果,需要从以下三方面评价:围手术期并发症降低和住院时间缩短、患者症状改善及生活质量提高和社会满意度提高及治疗费用降低。二是ERAS方案实施每个环节的实时评价,保证每个环节实施的有效性。ERAS方案的实施需要多学科协作,包括很多连续执行的流程,任何一个环节的失误或无效都会导致整个ERAS方案的失败或效果不理想。ERAS执行过程中每个环节合理评价,才可确保“承上启下”交接的有效性,最终保障整个方案的有效运行。同时每个环节的正确评价也有助于整个流程的优化。

 

第四 团队建设。“以问题为导向”是加速康复外科流程优化的关键,而“以病人为中心”则是ERAS的核心所在。问题导向的团队建设才能保障ERSA方案顺利的实施,根据ERAS方案实施过程中的问题,联系相关科室组成“虚拟中心”建立团队,并对团队进行统一培训,实时发现问题并处理,才能保证每个过程的顺利、有效的实施和优化。从目前研究看,ERAS方案核心及关键所在是观念更新,术前强调预防及处理(高危因素患者)、术中着重优化(传统方法)和术后管理(症状)。加速康复需要与“医、护、康”相关的科室合作,包括康复团队,呼吸科等相关科室都会参与其中,所以大家往往会认为加速康复外科是在做加法,但其实当把评估体系、操作体系、评价体系都制定准确的时候,对于每一个科室来讲做的就是减法。每个科室的工作加在一起很简单,并不会增加医生和护士的工作量。快速康复需要每一个科室之间的协作,当一位患者进入ERAS流程之后,各科室会很清楚各自的工作范围,这就是建立操作体系的作用。负责科室在完成自己的工作后也有一个标准去评价结果,当出现错误的时候,会通过评估知道失败在哪个地方,有利于以后的改进。”

 

从医执教,良医更有名师风范

 

车教授从初习医道时就接受了严格的教育。说起求学时的经历,车教授骄傲地说:“我在从医的道路上是非常幸运的,因为过程中不乏名师指导,也不乏严师督促。”学生时代向老师求教时,车教授就会以一种近乎苛刻的标准来要求自己,遇到问题后从不逃避,而是直面困难,针对问题去想办法,而在寻找解决方案时,“完美主义” 的车教授总是追求把每一个细节都做到最好,以最高的要求去解决问题,造福自己的患者。

 

在手术台上面对自己的患者时,车教授是一名外科医生;而在讲台上面对自己的学生时,车教授更是一名严师。

 

他更愿意通过自己的切身经验去传道授业,“一定要多沟通,不懂的就要问,一定不能隐藏自己的问题,要发现问题,通过自己的思考、学习或是向其他人求教,找到解决问题的多种方法。”顿了顿,车教授严肃地补充:“还有一点就是不能眼高手低,更不能偷懒,一分辛劳,一分收获呀。”

 

每一天的查房,对学生来讲都是一次考核。他鼓励学生要多了解患者的情况,多思考患者的问题,面对每一名患者,车教授都要求学生针对这名患者的情况向他提问,“提问了说明学生思考了,确实把患者放在心上了。”车教授如此说道:“每一位临床医生的工作就是要找到患者身上存在的问题并解决它,因此我们要以问题为导向来培养学生。”

同时,车教授还要求学生多与患者沟通,按照标准的检体流程关注每一位患者的状况。“现在的检查方法太多,外在的帮助多了就容易滋生自身的懒惰,比如化验单多了就不问病史了,有了CT就不用听诊器了,有了心电图就不摸脉搏了,这不光是学生的问题,甚至是很多年轻医生的问题。”

 

几年前车教授在进行一项课题研究时发现,肺癌患者入院时以咳嗽为主诉的少了,这是真的吗?后来经过调查才发现是因为入院时有CT,而写病历时不问病史,使以“体检发现”为主诉的增多了,事实是仍有52.5%的患者是以咳嗽为主诉入院。“为什么咳嗽的症状看上去没有了,是因为医生在写病历时没有询问患者,所有的患者诊治过程中的化验单非常多,我们的医生一看体检发现左肺上结节就忽略了查体这一项。”讲到这里,车教授的语气慢慢开始变得凝重,“问病史是临床医生最基本的技能,现在各项医疗技术水平在提升,我们医生这部分的能力却在降低,还做得不够,这对患者来讲是不负责任的!”

 

8小时之外的付出更加宝贵

 

当被问及对年轻医生理论和手术技术的学习建议时,车教授说:“加速康复外科的理念应该纳入胸外科治疗的整个过程,我们都在讨论加速康复外科是否应该属于外科学的总论,因为它贯穿于整个治疗康复流程。对于年轻医生的教学,我的建议是让他们从一开始做动物实验时就体会到加速康复外科这个理念——保护和精准,一定不要造成很大的创伤。应该让所有的医学生一直有保护和精准的理念。”

 

同时,车教授认为年轻的医生一定要坚持——坚持学习的热情,坚持对自己的高标准要求,坚持对患者负责,在无数个平凡的日日夜夜里坚持自己的初心。组建一个加速康复团队并不容易,车教授介绍道,首先要组建一个多学科合作团队,在团队里不断地优化康复方案,针对问题来做研究。此外,加速康复外科更多是一个理念,要应用于我们现在所有医疗操作的环节和流程中,需要将每一个流程都要做到具体、精准、可实施,然后以患者为中心去不断地优化方案,这是一件非常磨练人的事,“一次只做一件事,但是要坚持做到最好”,这是车教授坚持的“初心”。

 

  “如果只是想将这份工作完成,可能只需要好好利用每天工作的8小时,但是想要有点成绩,只靠这8小时根本不可能。”

 

“我的很多老师和朋友,每天凌晨2点睡觉5点起床,兼顾科研、教学、门诊、手术,如果每一方面的工作都要做好,就只能付出更多的时间精力。”

 

“对我来说,除了每天8小时的工作,科研这些工作都是8小时之外努力和付出。有一句话叫做幸福的家庭都是一样的,类比一下,也可以说成功的原因都是一样的——8小时之外的付出,不懈的坚持。”

 

对话 • 车国卫

AME:AME Publishing Company

车教授:车国卫

 

AME:您认为国内目前加速康复外科的现状,与国外相比,我们在哪些方面优于国外?未来将会往什么方向发展?

 

车教授:目前,加速康复外科在国内外差距不大,但侧重点不同:第一,国内的广大同道在不断地优化加速康复外科在微创手术中的流程,国外更加注重手术技术本身;第二,国内对围手术期的管理更加全面。围手术期主要关注三个要素:一、手术前高危因素的处理;二、围手术期的流程,包括广州医科大学附属第一医院何建行院长的Tubeless VATS(无管胸腔镜手术);三、术后症状的管理,这一点国内优于国外。

 

不过我认为加速康复现在普遍存在一个误区,大家都片面强调平均住院日的重要性,其实国内很多加速康复外科领域的专家都认为,不能单纯用这一个指标作为衡量加速康复外科是否成功的标准,而是应该从以下三个维度来判断:平均住院日、患者的满意度以及住院费用。所有进入ERAS流程的患者,我们都会在术前进行评估,在经过ERAS治疗后我们再次评估,无论是与术前对比还是与对照组相比,患者的平均住院日、住院费用都显著性减少,患者的并发症明显减少,舒适度增加了,满意度提高。

 

其实对于高危因素的患者来说,最重要的是降低并发症,而对病情比较轻的患者来说,外科医生应该改变工作习惯和流程来缩短平均住院日,同时注重患者术后出现的症状管理。目前,国内在这方面做得比较全面。未来加速康复外科的发展方向,在我看来应该是把这种理念贯穿于整个围手术期,真正做到以临床上常见的问题为导向,以患者为中心,而不是强调某一个小环节的加速康复,应该把这种理念贯穿于临床操作的每一个环节,每一个过程。

 

AME: 早在2008年,华西医院胸外科就开始致力于肺康复领域的研究,您当时为什么想要开展这项研究呢?

 

车教授:当时微创手术发展得不错,但是术后的并发症并没有显著降低(事实上是降低了),这不禁令我们思考,为什么药物、技术的进步并没有带来更好的结局,当时很多知名前辈都考虑到肺保护和气道管理,认为肺保护的力度还不够,于是我们开始在肺康复领域探索。早期做了一些研究后发现,很多术后的问题与术前(患者自身问题)及术中的操作(医疗过程)有一定相关性。手术前及术中的有效预防,手术后可以减少很多问题,家属也很接受。我们当时就组建了一个多学科的团队合作,这也得益于华西医院本身团队合作的传承。

 

AME: 目前在肺癌领域,微创手术的应用比例在全国约达到了50%,而欧洲和美国的数字分别是20%和30%,您认为目前微创手术的应用是否还存在一些尚未解决的问题?

 

车教授:目前国内大型医院可以将微创手术做得很好,可是在一些县级医院很难普及。原因比较复杂,主要可能是开展微创的方式很多——单孔、两孔、三孔、机器人等,在这么多方案中需要选择做锲形、肺段还是肺叶切除,从手术方式、解剖上部位的切除到方案的选择,都没有统一的规定。每一个医学中心,每一家医院多是根据自己的经验和具体情况选择方案,国内现在还没有一个国家层面上的指南,这是需要重点解决的问题。

 

AME: 华西医院胸外科经过多年的ERAS实践,在手术方案(器械优化、气道管理、切口管理)、症状管理等方面做了一系列较为完善的优化方案,可以简单介绍一下吗?未来的研究方向是什么?

 

车教授:第一,快速康复是预防与治疗疾病共存的过程,站在康复的高度审视我们的治疗过程;第二,我们医生需要改变自身的工作习惯,比如若要缩短手术时间,就需要麻醉、清点器械、及手术时间都要缩短,所以各个环节的医务人员需要配合、优化工作。多学科的团队,一定是大家都在优化整个方案才能把手术时间缩短。然后切口的管理也要不断的改善,找出原因,有针对性的改善优化手术方案。

 

AME: 华西医院向来是坚持关怀、服务理念的。请你谈一谈这些理念是如何在胸外科践行的?

 

车教授:华西非常重视对患者的人文关怀,我们以问题为导向来帮助患者解决问题,而非简单地签知情同意书或告知书让患者承担风险。我们会针对患者的问题,通过整个团队的合作帮他制定有针对性的预防措施,包括护理、康复等学科,在康复过程中,护理、医生、康复都会和患者谈论问题及解决方案,以患者为中心,使他产生一种被关怀的感觉,这样患者的满意度就非常好。

 

此外,科室里面任何一个环节的改进都是团队整体的改进,比如尿管安置不是某个医生决定的,而是整个团队综合考虑后的决定,对患者的宣教和术后的保障由护理团队执行。护理团队参与到医生的工作中,他们也会从这部分的工作总结出很多经验,不断地和我们沟通改进康复方案,科室内的文化就变得更加学术化,关系更加融洽。大家见面时谈论的都是患者的问题以及改善方案,当整个科室里面大家都在关注患者的问题,想办法解决问题,科室的文化就是积极向上的,时间长了,一个小问题一个小问题地慢慢积累,慢慢解决,意见变成建议,建议变成解决方案,华西的关怀、服务理念便是这样传承创新的。

 

 

专家简介

 

车国卫,教授,主任医师,博士生导师,现任四川大学华西医院胸外科副主任。中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员,中国医师协会胸外科医师分会微创专家委员会常务委员,中国康复医学会呼吸专委会常委,中国医师协会康复专委会呼吸专委会副主任委员,世界中医药联合会肺康复专业委员会付会长,中国临床肿瘤学协作中心(CSCO)理事,中国研究型医院协会及中国医疗保健促进会胸外科专委会委员,四川省医学会胸心外科分会常委,成都康复医学会肺康复专委会主任委员,医促会加速康复外科专委会委员及医促会和研究型医院学会加速康复外科专委会胸外科学组组长,中国肺癌杂志和中国胸心血管外科临床杂志常务编委,ATS/JTO,中华医学杂志英文版及多种国内外杂志特约审稿。

 

 

特刊微信推送目录:

  1. ERAS 特刊|Alan Sihoe:加速康复(ERAS)与外科医生的“自负”间的较量

  2. ERAS 特刊|Anthony Yim:ERAS已是全球趋势

  3. ERAS 特刊|车国卫:为加速康复外科精准做减法

  4. ERAS 特刊|陈昶:翩翩医者,亦庄亦谐

  5. ERAS 特刊|陈椿:一名外科医生的“器”与“道”

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  7. ERAS 特刊|高树庚:医道在心,一名胸外科医生的冷思考

  8. ERAS 特刊|何建行:重剑无锋,大巧不工

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  11. ERAS 特刊|刘伦旭:潜心十年,引领胸外科技术潮流

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  13. ERAS 特刊|支修益:“摽”上肺癌35年
     

 

采写编辑:谢依倚 AME Publishing Company

排版编辑:严斯瀛 AME Publishing Company 

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