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简单聊一聊真正的“神药”——氨甲环酸

苇妍 江
关键词:

医学评论 | 特稿

编者按:氨甲环酸(TXA)作为经典的止血用药,目前在手术创伤较大的人工关节置换中是一种必不可少的围术期药物。因此,临床医生希望能够通过不同的给药方式减少氨甲环酸的不良反应(如下肢静脉血栓)并提高疗效。本期特稿力邀中南大学湘雅医院骨科医师雷鹏飞博士为我们解读关节外的止血“神药”——氨甲环酸的临床用法。

 

“人啊,一上了年纪就容易膝盖疼。过去我经常做理疗,可是一周三次地做,很麻烦!现在,有了新的膝盖,一个新膝盖顶五个,方便!您看我,一口气上五楼,不费劲。”

AME宣

 

 

人工全膝关节表面置换术(TKA),俗称“换膝盖”。由于老百姓平均寿命增加(退休年龄延长),对生活质量要求提高(不堪忍受脚痛),以及现代医疗的发展(手术技术、植入物、抗菌药),符合TKA手术指征并渴望进行TKA手术的患者日益增多。

 

但是,

  • 术前,关节外科会有一系列严格的手术指征,并非患者想换就换。

  • 术中,主刀医生必须按照一套标准的手术流程和参数,为患者植入恰到好处的假体。

  • 术后,医护团队会严密监控患者康复情况,提供指导。

     

《膝关节置换工具书——全膝关节置换与翻修技术》

AME出版社 | 主译:胡懿郃、雷鹏飞 

 

随着现代医疗越来越严谨与规范,TKA作为一款创伤大、出血多的术式,其围术期出血情况一直是关节外科病房重点关注的问题。除了术中使用止血带、紧密缝合伤口、术后放置引流观察伤口情况等一系列措施,氨甲环酸作为外科手术的经典止血“神药”,同时也是关节外科医生的首选,为快速康复提供有力支持。

 

但是,我们从未停止对它的探讨:

 

上个世纪六十年代,氨甲环酸被唤作一种新型的合成纤溶抑制剂,其临床应用始于1968年,Vermylen J和他的同事就月经过多患者进行了简单的双盲临床研究。

 

新型止血药被研发出来,第一时间想到的是解决要解决妇女同胞月经过多的问题,感动吗?

 

 

根据正式的文献记载:1970年6月,Elsevier旗下的J Pediatr Surg发表了第一篇应用于术后止血的临床研究。来自挪威的J.S. Rö和他的同事挑选了10名泌尿科手术儿童( Politano and Leadbetter's antireflux operation)应用氨甲环酸,可有效减少术后输血。

 

渐渐地,氨甲环酸被广泛应用于血友病、口腔外科、骨科等带有出血倾向患者的临床试验,相伴而行的还有许多关于氨甲环酸的副作用的探讨。

 

实际上,小编在百度学术上也找到了一篇抗纤维蛋白溶解药应用TKA手术的记录(1970年),但是链接已经失效了。学术的长河总是很容易淹没前人,我们也只能展望未来。

 

时至今日

 

被点评文章

2014年12月,Gomez-Barrena和他的同事在JBJS(The Jounal of Bone and Joint Surgery Am)发表了一篇临床试验。作者团队在2013年1月到10月,进行了一个三期的但中心双盲随机对照试验,证明局部运用氨甲环酸(3g 氨甲环酸+100ml NS)并不差于两次静脉运用氨甲环酸(15mg/kg 氨甲环酸溶于100ml NS)。

 

中南大学湘雅医院骨科医师雷鹏飞博士特别邀请了来自意大利San LuigiGonzaga Hospital的骨科Luigi Sabatini和Francesco Atzori;来自澳大利亚和美国麻醉科医生Thomasa D 和Stavros GM以及来自新加坡总院骨科的 Chen JY进行点评。

 

医学评论 1

局部关节内与静脉注射氨甲环酸减少全膝关节置换术失血(译者:雷鹏飞,中南大学湘雅医院)

 

Luigi Sabatini等:

总之,这项随机对照试验表明,单次局部关节内使用3 g氨甲环酸并不次于两次15 mg/kg静脉氨甲环酸给药。两种方案在避免输血上都同样有效和安全,它们在控制失血且无并发症方面疗效相当。

 

在最近的文献中,一些研究提出静脉注射仍具有更好的疗效,所以我们需要进一步的研究来证实局部给药与静脉注射的疗效相同。但毫无疑问,局部给药对于有氨甲环酸全身用药禁忌的患者是有帮助的。

 

氨甲环酸静脉注射或局部使用的最佳剂量仍有待进一步研究。如果静脉和局部统一剂量可被证实,氨甲环酸在常规手术的使用将更简单。

 

医学评论 2

氨甲环酸与骨科手术——追寻减少出血的圣杯(译者:肖丹,广东省人民医院)

 

Thomasa D等:

总体来说,目前为止的证据已经无可辩驳地证实了氨甲环酸在关节置换术中的地位:它能有效减少出血及输血率。目前对其在围手术期安全性的数据是可观的,但是对于那些存在血栓并发症风险的人群运用氨甲环酸仍然需要进一步的研究同时还需要进一步研究安全运用氨甲环酸的方式以及氨甲环酸的最低有效剂量。相比静脉运用氨甲环酸,局部运用是一种更好的方法,特别是考虑到减少血药浓度的方面。不过目前仍然需要足够有力的证据去证实它的安全性。与此同时,由于其经济性及临床有效性,目前总体上氨甲环酸的用量是不断增长的。

 

然而随着氨甲环酸应用的扩大将出现更多的新问题,因此必须继续评估氨甲环酸的风险与获益,尤其是对于那些存在不良事件风险的病例。为提供循证医学证据确保氨甲环酸的合理临床运用,对临床数据进行严格和频繁的重复评估至关紧要。

 

医学评论 3

首次全膝置换中关节内与静脉内应用氨甲环酸比较(译者:杨策,第三军医大学野战外科研究所)

 

 Chen JY等:

在我们感谢研究者为丰富我们专业知识作出贡献的同时,对于氨甲环酸的理想给药途径尚无定论。为进一步深化我们对TKA中究竟是关节内还是静脉内输注氨甲环酸的认识,很明显,我们需要实现手术和输注条件标准化多中心随机对照实验或者仅包括随机对照实验的更大样本的荟萃分析。

 

然而当前的证据似乎提示:与静脉途径比较,关节内给予氨甲环酸在减少围手术期输血发生率方面并无劣势,且无其他安全问题。因此,我们向外科医生推荐关节内给予氨甲环酸可作为慎用静脉输注氨甲环酸的TKA患者的替代方法。

 

点评作者均认可了局部注射这一手段,认为这可以考虑作为氨甲环酸需要谨慎使用静脉注射的替代方法。并且,这一方法有可能降低患者深静脉血栓的可能性。

 

然而,有些骨科医生认为,复合方式也许会比单一的注射方法更加合理?

 

于是,在同一时间段,The Journal of Arthroplasty 出版了一篇名为“关节内和静脉内联合应用氨甲环酸在全膝关节置换术中减少失血和输血率的有效性”的文章。这种组合剂量方法似乎较单纯局部应用在减少失血和输血率方面更为有效,且无并发症发生。

 

来看看来自克罗地亚的麻醉科博士是如何点评这篇文章。

 

医学评论 4

全膝置换中氨甲环酸减少失血(译者:杨策,第三军医大学野战外科研究所骨科)

 

 Kresimir Oremus:

 

基于优化医疗卫生资源利用率、患者围手术期贫血和异体输血的严重不良反应、老年和伴发多种疾患人群的膝关节置换外科手术的需求,需要进一步发展以减少术前失血和输血需求的医疗策略。

 

尽管氨甲环酸在TKA中减少失血的功效已获证实,对于用药途径的最佳路线扔存在不确定性。虽然荟萃分析支持其安全性,对于更高全身浓度和持续性静脉应用的血栓栓塞事件的发生风险仍需关注。最近的随机对照研究显示局部外科手术区域浸润在减少TKA失血量方面并不差于静脉应用氨甲环酸。 

 

对于关心该问题的医师而言,最初的术前静脉推注和关节囊关闭后局部外科浸润的组合方案较传统的氨甲环酸静脉重复推注是一种更安全有效的替代方法。这种组合应用方案可能将全身性和局部应用氨甲环酸益处实现最大化,且避免将患者暴露于持续性全身抗纤溶活性之中。

 

尽管氨甲环酸在TKA中减少失血的功效已获证实,对于用药途径的最佳路线仍存在不确定性。当前,我们明确的是,对比单纯使用局部注射氨甲环酸,这种组合应用方案可能将全身性和局部应用氨甲环酸益处实现最大化,且避免将患者暴露于持续性全身抗纤溶活性之中。

 

本期医学评论特稿嘉宾中南大学湘雅医院雷鹏飞博士也告诉我们,他所在的团队在进行TKA时,常规在手术台上关闭伤口后,通过引流管向关节腔内注射氨甲环酸,并夹闭负压引流管4小时,以充分浸润并止血。对于深静脉血栓形成低危的手术患者,他们还会根据具体病情在麻醉诱导阶段对患者进行氨甲环酸的静脉滴注。除此之外,他们也不主张使用其他止血药物,而是提倡在关闭关节腔的过程中细致止血,把术前评估、术中操作以及术后护理的细节完善。

 

对于氨甲环酸的临床常规应用已大同小异,学术界还在为氨甲环酸的应用高选患者,优化适应证。

 

2018年,Folia Med出版了一篇文章,对氨甲环酸应用于股骨粗隆间骨折的老年患者的安全性进行考察。最终,研究结果表示使用氨甲环酸在减少术后出血方面有统计学意义。

 

有趣的是,就在几天前,Cochrane Database Syst Rev发表了一篇关于治疗严重月经过多的抗纤维蛋白溶剂(如氨甲环酸)的文献。有别于五十年前的研究,Bryant-Smith AC和他的同事们进行了一次严谨的随机对照试验(1312名参与者),最后得出的结论是与安慰剂、非淄体抗炎药、口福黄体孕激素和其他非手术疗法相比,抗纤维蛋白溶剂对严重月经过多更为有效。

 

半个世纪过去了,

我们这些女人还有救吗?

 

医学是一门科学,不是经济学,也不是政治学。

 

无论氨甲环酸是否拥有“神药”的美誉,科研人员仍孜孜不倦对此发出质疑并核实其中的价值。繁星点点的临床研究也在被点评、被批判的学术环境中砥砺前行。

 

如此学术态度,才是为医者对老百姓最大的负责。

(注:本编绝对没有在嘲讽那谁谁谁谁

 

本期嘉宾

 

雷鹏飞

中南大学湘雅医院骨科医师

哈佛大学医学院附属BWH骨科联合培养博士

《骨科专家评论》副主编

 

采写/排版:江苇妍,AME Publishing Company

特别鸣谢雷鹏飞博士对本期特稿的学术审校。

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