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ESTS 2018 | 胸外科热点报告抢先看(六):食管纵隔疾病

敏 张
关键词:

 

ESTS 2018系列报道第16篇

 

译者:张敏,帖红涛,王宗凯,吴江,刘治利,秦政,陈亮

 

编者按:欧洲胸外科医师协会(ESTS)第26届年会将于2017年5月27-30日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那举行。AME编辑团队很荣幸地邀请国内胸外科优秀医师共同推出了热点报告抢先看系列,以飨读者。

 

 

编号O-049. 采用“PLAN-D编号O-STUDY-ACT循环”改善食管切除术患者的预后

 

Raul Caso1, C. Hynes1, D. Jackson1, M. Pichert1, N. Haddad2, M. Margolis1, T. Watson1, M.B. Marshall1

 

美国华盛顿特区 MedStar 乔治敦大学医院外科,美国华盛顿特区的乔治敦大学医院胃肠病学

 

目的:在许多具挑战性和具有严重的并发症案例中,食管切除术后食管胃吻合口漏发病率很高。PDSA循环是一种通过增量变更进行过程增强的质量改进工具。通过持续快速的PDSA循环,我们消除了食管瘘,增加了食管切除术后患者的远期获益。

 

方法:食管吻合采用端端吻合技术。通过观察患者预后,我们发现“PDSA循环”能有效预防食管瘘的发生。当食管吻合口瘘发生时,旧循环停止,进入下一个新循环。干预措施包括经验性支架、网膜支撑、胃管预处理、优化导管灌注和缝合吻合。当食管吻合口瘘的因素消除后,PDSA循环的目标变成降低并发症的发生率,缩短平均住院时间和提高术后生活质量。

 

结果:食管吻合口瘘病因主要与局部的张力有关。如图1中labeled B所示,吻合口瘘只发生在吻合口的左侧。在采取了额外的局部手工加强缝合措施后,接下来的61例微创手术患者未再发生食管吻合口瘘(表1)。一名外科医生在其连续完成的6名食管癌根治术患者中采取这一方法成功地重复了我们的结果。由于成功地杜绝了吻合口瘘的发生,我们所有的微创食管切除术患者出院时均恢复了经口饮食,因此,我们在最后30例患者中未再安置营养管。我们目前的循环将平均住院时间从5天降低到4天,整体并发症的发生率已降低到5%以下。

 

 

 

结论:“PDSA循环”证实了导致食管吻合口瘘的潜在病因和解决方案。这一方法已被反复证实能持续显著降低食管吻合口瘘发病率、缩短住院时间和改善患者生活质量。

 

编号O-050. 食管腺癌新辅助化疗后淋巴结反应:一种新的YPN分类方法

 

Lieven Depypere1, G. De Hertogh2, J. Moons1, A. Provoost1, T. Lerut1, X. Sagaert2, W. Coosemans1, H. Van Veer1, P. Nafteux3

 

1Thoracic Surgery, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

2Pathology, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

3Thoracic Surgery, KUZ Leuven, Leuven, Belgium

 

目的:原发病灶和淋巴结在新辅助放化疗后的反应是评估食管腺癌患者预后最重要的指标。使用肿瘤退缩分级可以较好地反映原发肿瘤新辅助放化疗后反应程度,而淋巴结反应(Lymph node response,LNR)对患者预后的价值却知之甚少。

 

方法:由资深病理学家对2008年至2015年间临床可疑淋巴结受累(cN+)并接受新辅助放化疗的193例食管腺癌患者的切片进行全面评估。淋巴结反应(Lymph node response,LNR)被定义为中心纤维化以及至少以下一种特征:富含含铁血黄素或胆固醇的组织细胞、细胞粘蛋白池和肉芽肿性炎症反应。将淋巴结的病理表现分为以下四类:1、阳性(ypN +),即淋巴结受累;2、阴性(ypN0),即无淋巴结受累;3、淋巴结反应征阳性(LNR +);4、无淋巴结反应征(LNR-)。所有患者根据淋巴结阳性和淋巴结反应进行分组。通过Cox比例风险回归分析进行多变量和生存分析。

 

结果:研究共分为四个组,ypN+/LNR+组34例,ypN+/LNR-组60例,ypN0/LNR+组42例,ypN0/LNR-组57例,其对应中位生存期分别为41.0月,18.5月,31.2月和62.9月。ypN0/LNR+与ypN0/LNR-两组患者在长期生存方面有显著差异(p=0.022),但ypN+/LNR+和ypN+/LNR-两组患者长期生存无明显差异(p=0.299)。多变量分析发现LNR是新辅助放化疗后食管腺癌患者的独立预后因素(P = 0.005)。

 

结论:对于cN+食管腺癌行新辅助化放疗后,且食管切除术后最终病理类型为ypN0的食管腺癌患者,当无LNR征象时,其总生存期可以增加一倍。利用这四个YPN分类可以更精确地评估诱导治疗效果。

 

编号O-051. 胸腔镜下T4+T5 vs T4胸交感神经切断术在治疗手汗症合并足汗症的RCT研究

 

胡杨,张小龙

 

四川大学华西医院胸外科

 

目的:原发性手汗症的患者中,约50%的患者同时合并足汗症,合称手足多汗症。手汗症的外科治疗近年在胸外科有了长足的发展,胸腔镜下胸交感神经切断治疗手汗症的切断节段选择各医疗机构不尽相同,最常见为T3或T4节段,但罕有研究关注手汗症合并的足汗治疗。T5节段的交感神经切断可能对控制足汗有帮助,但其有效率、复发率尚不清楚,术后是否会导致代偿性多汗更常见或更严重也不了解。故本研究通过对比T4+T5和单纯T4胸交感神经切断术,评价切断胸交感神经T4和T5节段在治疗手汗症合并足汗患者中的效果。

 

方法:本研究纳入2017年3-10月间华西医院上锦医院胸外科收治的72例原发性手足多汗症患者,其中男性患者22例,女性患者50例,年龄(25.35±9.27)岁,手汗症程度均为中度以上,手术指征明确。随机分为试验组和对照组,每组36例,试验组术中切断第4及第5节段胸交感神经,对照组术中仅切断第4节段胸交感神经。对比的指标包括:术中监测记录神经切断前后足掌心的温度变化情况(神经切断后5min-术前)、术后随访的手、足汗缓解情况和代偿性多汗的程度。

 

结果:术中监测到试验组足心温度升高(1.36±0.38)℃较对照组明显(0.46±0.53),℃(P=0.003)。术后手汗缓解率两组类似(均为100%),试验组足汗缓解率80.56%明显高于对照组缓解率41.67%(P=0.001),术后1月短期随访无足汗复发,代偿性多汗发生率两组类似(72.22% VS66.67%,p=0.798)。

 

结论:胸腔镜下T4+T5胸交感神经切断术在手足多汗症的治疗中安全有效,在不增加多余创伤的前提下,其对足汗的治疗效果明显优于单纯T4节段胸交感神经切断术,且并未导致代偿性多汗发生几率有明显增高,可以作为一种优选的手术方式。

 

编号O-052. 比较机器人胸腺切除术与传统开放性手术和VATS的围手术期结局差异

 

Mohamed Kamel, M. Rahouma, B. Lee, S. Harrison, A. Nguyen, B. Stiles, N. Altorki, J. Port


Cardiothoracic Surgery, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, United States of America

 

目的:尽管最近越来越多的中心采用了机器人方法来切除胸腺瘤,但目前的报告都是来自有大量样本的学术中心。到目前为止,与开放性手术和VATS方法相比,很少关于机器人胸腺切除术的国内趋势和结果的研究。

 

方法:查询国家肿瘤数据库,筛选出在2010-2014年行胸腺切除术的患者,比较不同手术方式(机器人-VATS-开放性手术)之间的差异(方差检验、Kruskal Wallis检验)。在研究期间,我们利用了Mantel-Haenszel检验来评估了不同技术的国内趋势。利用逻辑回归分析评估了机器人方法的预测因素。根据患者的年龄、性别、共病指数、诱导治疗、肿瘤大小、肿瘤扩散等因素倾向配对分析(机器人与VATS,机器人与开放性手术)。

 

结果:共计纳入2558名胸腺切除术患者(机器人300例,VATS280例,开放术1978例)。机器人法使用率从的6%(2010年)上升至14%(2014年)(使用Mantel-Haenszel, P<0.001) (如图)。从2010年到2014年,至少有1台机器人胸腺切除术的医院数量从22个增加到52个。各方法间的差异已归纳总结,见表格。倾向于选择机器人方法的因素包括:学术研究(HR:1.66, CI:1.22-2.27),新近的患者(2014;HR:2.23,CI:1.31-3.80),亚洲种族(HR:1.68,CI:1.05-2.69)。对于肿瘤较大(CM;HR:0.85,CI:0.80-0.90),邻近器官侵犯(HR:0.55,CI:0.37~0.82%),胸腺癌(HR:0.62,CI:0.40-0.97),诱导化疗后(HR:0.22,CI:0.08~0.61)和中西部医院的患者(HR:0.65,CI:0.42-0.99),机器人方法应用较少。在配对研究中,切缘阳性率、淋巴结清扫率、30天再入院率和30~90天死亡率无差异,但机器人组与VATS相比,中转开胸较少;与开放性手术组相比,住院时间较短。5年总生存期在各匹配组之间没有差异[(机器人93%对VATS 94%,P=0.571),(机器人91% vs开放80%),P=0.094)。

 

结论:最近4年间,机器人胸腺切除术数量和行胸腺切除术的医院数量均翻倍。在匹配分析发现机器人胸腺切除术中转开胸率较低,住院时间较短,且不影响切除的完整性、再入院/死亡率,术后生存期。目前的趋势表明,机器人手术应用于较小的胸腺瘤具有良好的围手术期治疗效果。

 

编号O-053. 快速康复在食管癌手术的应用:一项前瞻性倾向评分匹配研究


Johnny Moons,L.Depypere,T.Lerut,Y.Mandeville,A. Ringoet,W. Coosemans,H.Van Veer,P. Nafteux


Thoracic Surgery, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

 

目的:了解快速康复途径(ERP)对食管癌患者围手术期的影响,比较其与传统护理方式(TC)的差异。


方法:收集了某三级医疗中心在2015年1月至2017年9月期间所有行食管癌根治术的患者,研究的主要终点为术后并发症,根据食管并发症专家组共识(ECCG)所定义;次要终点为术后住院时间(LOS)和30天再住院率。由于混杂变量的存在,为了减少可能的偏差,研究进行了倾向评分匹配的分析。

 

结果:TC组有160名患者,ERP组50名。这些患者在人口统计学,合并症,肿瘤特征以及治疗类型上均无差异。两组对照发现ERP组并发症显着减少,尤其体现在术后肺部感染(TC为38%,ERP为16%,p = 0.0007)、需再次插管辅助呼吸(16%vs4%,p = 0.026)以及术后输血(26%vs4%; p = 0.003)这三项指标上。两组的综合并发症指数(CCI)也有显著性差异:TC 38.1% vs. ERP 28.2%(P = 0.03)。术后住院时间从TC患者的13天缩短到ERP患者的9天(p=0.009)。30天的再入院率(TC为10%,ERP为10%)无明显变化。倾向性分析匹配了47名ERP患者与47名TC患者,组间混杂因素的均匀分布。结果进一步证实了ERP的引入对食管癌术后出现肺炎(p = 0.032),输血(p =0.021)和术后住院时间(p = 0.022)有着重要的影响。


结论:食管癌切除术后引入ERP可以显著降低术后呼吸系统并发症的发生率,术后住院时间显着缩短,对再入院率无明显影响。

 

编号O-054. 术后辅助放疗可能增加老年胸腺癌患者癌症相关死亡的风险--一项基于SEER数据库的研究

 

Li Zhixin1, G. Jiang2


1Thoracic Surgery Department, Shanghai Pulmonary Hospital, Shanghai, China
2Department of Thoracic, Shanghai Pulmonary Hospital, Shanghai, China

 

目的:胸腺癌的发病率低,与胸腺瘤预后差别较大,并且老年患者本身的非癌症相关死亡风险更高,因此,70岁以上高龄胸腺癌患者术后辅助放疗(PORT)的适用性一直备受争议。此研究的意图在于探讨PORT对于老年胸腺癌患者术后生存情况的影响。

 

方法:使用ICDO3工具在SEER数据库中检索术后胸腺癌患者的治疗和随访数据。Kplan-Meier生存分析比较老年患者术后癌症相关生存率(CRS)和非癌症相关生存率(NCRS)。竞争风险模型用于评估PORT对不同年龄组患者癌症相关生存率的影响(小于70岁与超过70岁)。

 

结果:总共纳入611例接受了切除术的胸腺癌患者,老年组(≥70岁)138例,包括66例PORT的患者及72例未接受PORT患者。总的五年CRS为63.5%。五年CRS在非放射性组为73.1%,放射组为53.1%(P=0.02)。在NCRS方面,非放射组和放射组五年生存率无显著差异。竞争风险模型提示老年患者的癌症相关死亡风险显著增加。

 

结论:术后辅助放疗可以降低老年(≥70岁)胸腺癌患者术后的癌症相关生存率,因此,对于老年胸腺癌患者,PORT应该仔细评估。

 

AME特约学术通讯员

 

重庆医科大学附属第一医院胸外科张敏医师,帖红涛医师,王宗凯研究生,吴江研究生,刘治利研究生,秦政研究生,陈亮研究生。

 
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