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ESTS 2018 | 胸外科热点报告抢先看(二):手术录像①

雪峰 冷
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ESTS 2018系列报道第十篇

编者按:欧洲胸外科医师协会(ESTS)第26届年会将于当地时间2017年5月27-30日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那举行。AME编辑团队很荣幸地邀请国内胸外科优秀医师共同推出了热点报告抢先看系列,以飨读者。

编号V-007. 折叠缝合、补片加固:我们的手术方式

M.V. Pulle, Belal Bin Asaf, A. Kumar

Department of Thoracic Surgery, Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi, India

目的:膈膨升是一种相对罕见的临床情况,其特征是半边膈肌显著抬高,并可引起呼吸困难。微创治疗如腹腔镜,胸腔镜和机器人手术具有较轻的术后疼痛和较短住院时间的优点。然而,胸、腹腔镜手术由于围成胸腔的肋骨造成手术操作空间有限,特别在缝合方面存在技术难题。机器人手术由于更好的3D视野和机械臂的灵活性克服了这些困难。在这里,我们描述了使用机器人通过腹腔入路对膈膨升行膈肌折叠术的经验。

手术视频描述:这位患者是一位有8个月进行性呼吸困难病史的老年女性。患者在仰卧位下行单腔气管插管。接着改为头高脚低(反Trendelenburg)体位并双腿分开。腹部切口的选择如视频中所示。术中在膈肌上做5mm的缺损,使肺组织塌陷,并使膈肌松弛至手术区域。机器人准备好后,首先,使用2-0 Prolene线折叠缝合中心腱,然后在中心腱和膈肌组织之间行叠瓦状缝合。然后使用2-0 Prolene线行横向水平褥式折叠缝合。折叠缝合直到膈肌附着处。中心腱内侧使用同样的缝合方式。术中偶然发现了一个Morgagni疝缺损并采用V lock进行缝合。Morgagni疝缺损和左侧膈肌使用补片加固。术后充分止血。

结论:机器人系统提供了更加舒适的手术相关人体工程学,更好的器械灵活性,这在缝合过程中特别有用。腹腔入路避免了单肺通气,方便暴露,并允许折叠缝合时更加精确,以便实现均匀的张力和最大程度的折叠。根据我们的经验,机器人辅助膈肌折叠术是安全,可行且有效的治疗方法。

编号V-008. 机器人辅助下肺癌复杂S3肺段切除术:通过术中段支气管喷射通气简单确定段间平面的方法

Shunki Hirayama, A. Hattori, M. Fukui, T. Matsunaga, K. Takamochi, S. Oh, K. Suzuki

General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan

目的:机器人辅助胸外科手术(RATS)是微创肺切除的一种新方式,其在器械操作性和3D高清视野方面具有一定优势。然而,机器人肺段切除术的经验仍然有限。我们分享一例RATS右侧S3肺段切除术。一位56岁的男性患者因体检时发现肺结节在我科就诊。胸部CT提示位于右上肺S3一个7 x 6 mm大小的异常阴影。淋巴结没有肿大。临床初步诊断考虑肺癌,临床分期为TisN0M0,0期。患者接受了RATS下S3肺段切除术。手术时间为220分钟,失血量为8ml。患者没有术后并发症,在术后三天出院。

手术视频描述:机器人手术可以在淋巴结周围的小血管,肺段的支气管、动静脉提供较好的解剖分离。另一方面,RATS肺段切除术的主要难点是整个切除过程中无法触诊。特别是在小结节中,结节的位置在手术期间是未知的。我们通过向段支气管喷射通气进行精准肺段切除术克服了这个问题。

结论:机器人解剖性肺段切除术不仅具有微创的优势,而且具备3D视野和便于精准解剖分离的优点。

编号V-009. 术中电磁导航支气管镜和吲哚菁绿荧光引导下行胸腔镜磨玻璃样病变肺段切除术

K.N. Han, Hyun Koo Kim, K. Lee, Y.H. Choi

Thoracic and Cardiovascular Surgery, Korea University Guro Hospital, Seoul, Republic of Korea

目的:VATS切除肺组织小结节或无法触及的磨玻璃样病变极具挑战性。在本手术视频中,我们在术中染料定位电磁导航支气管镜(ENB)的图像引导下,完成了单孔VATS楔形切除后不确定性磨玻璃样病变进一步的肺段切除术。

手术视频描述:我们计划给一位73岁男性患者的1 cm磨玻璃样病变在ENB引导下用ICG染料和碘油进行定位行VATS楔形切除术。该患者的初步诊断为非小细胞肺癌。在全麻单腔气管插管下,我们用荧光染料在ENB引导定位下确定病变所在胸膜位置和切除边缘。患者右侧卧位后,在NIR手术系统和C型臂图像引导下行VATS楔形切除术。术中冰冻病理提示腺癌,所以我们改为肺段切除术。通过静脉注射ICG来确定段间平面。

结论:我们使用ICG和显影剂通过ENB技术可能对病变所在胸膜位置和切除边缘的确认均有益处。

编号V-010. 胸腔镜下成功处理胸廓出口处的左锁骨下动脉损伤

Lin Ma

Department of Thoracic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, China

目的:不可控的血管损伤引起大出血往往是胸腔镜肺手术中转开胸的主要原因。胸腔镜下胸廓出口处的锁骨下动脉出血处理罕有报道。

手术视频描述:本例患者术中发现左肺上叶和胸廓出口之间粘连紧密。在分离粘连时不慎造成锁骨下动脉损伤。我们试图三孔胸腔镜操作下于锁骨下动脉近端使用腔镜下可释放狗头钳夹住血管,使用“吸引侧压血管缝合技术”进行出血的控制。然而,无论在第3肋间的操作孔还是第9肋间的辅助孔都因为胸廓出口的狭小空间无法掌控缝合点和缝合方向。由于损伤动脉的远端没有得到控制,出血量逐渐增多。我们通过第9肋间的辅助孔使用无损伤血管钳直接钳夹血管破口,但是仍未达到完全修补的效果。接着在腋后线第7肋间加做辅助孔进行缝合,最终使用带垫片的4-0 Prolene缝线成功缝合裂口。松开狗头钳后未见活动性出血。最后一张图片展示的是患者术后第1和第6天的X线摄片以及手术切口的设计。

结论:运用正确的策略可以在胸腔镜下处理胸廓出口处的高压体循环动脉出血。只阻断动脉近端不足以控制出血,受损血管远端控制不佳时,直接钳夹破口并加做切口完成血管修补是关键步骤。

编号V-011. 吲哚菁绿(ICG)荧光引导下胸腔镜行右侧叶内型肺隔离症合并先天性膈疝的S9 + 10肺段切除术

Mingyon Mun, M. Nakao, Y. Matsuura, J. Ichinose, K. Nakagawa, S. Okumura

Thoraocic Surgical Oncology, Cancer Institute Hospital of JFCR, Tokyo, Japan

目的:右侧叶内型肺隔离症相对罕见。我们分享一例右侧叶内型肺隔离症合并膈疝的患者。隔离肺的异常动脉来自腹主动脉,与膈疝相邻很近。现为大家分享我们采用吲哚菁绿(ICG)荧光引导下胸腔镜行右侧叶内型肺隔离症合并先天性膈疝的S9 + 10肺段切除术

手术视频描述:采用四孔VATS行右侧S9+10肺段切除术。术中见右肺下叶与疝囊之间有粘连严重。所以将疝囊打开以免损伤肝脏。在近端结扎异常动脉以降低切缘的压力,在远端使用血管切割缝合器将其切断。关于叶内型肺隔离症,有时段支气管并不会联通肺组织远端,因此难以采用膨胀-萎陷法确定段间平面。现在,我们使用吲哚菁绿(ICG)荧光引导方法基于肺段动脉来确定段间平面。在这例特殊的患者中,这个方法非常有用。分离切断A9+10后,静脉注射ICG 0.25mg/kg,注射后不久,我们就可以看到肺段间的边界(S9+10是黑色,其他肺段会发光)并做标记。首先,我们将S6和基底段之间的肺组织进行分离。这样,B10和B9可以轻易暴露。然后第二次注射ICG,并在S9+10和S7+8之间做标记。分离切断V9+10分支后,最后沿着这些标记切除肺组织。缝线固定S6和S8以防止扭转。膈肌缺损处使用补片修复。

结论:采用吲哚菁绿(ICG)荧光引导下胸腔镜行右侧叶内型肺隔离症合并膈疝的S9 + 10肺段切除术安全可行。

编号V-012. 局部和静脉注射吲哚菁绿协助下完成机器人肺段切除术

Marco Nardini1, I. Bouabdallah2, R.J. Cerfolio3

1Thoracic Surgery, University Hospital Policlinico of Catania, Catania, Italy
2Thoracic Surgery Department, Hôpital Nord APHM, Marseille, France
3Cardiothoracic Surgery, New York University (NYU) Langone Medical Center, New York, United States of America

目的:随着亚厘米肺结节诊断的增加,亚肺叶切除术也随之增多。我们的目的是展示吲哚菁绿(ICG)在结节定位,区域淋巴结识别,以及离断血管后静脉注射ICG在亚肺叶切除术中确定肺段解剖的有效性。

手术视频描述:一名79岁的女性被诊断为左肺上叶后段占位T1a(9mm)N0M0。建议患者最好接受肺段切除术。在手术室,患者通过单腔气管插管进行支气管镜导航检查。在病灶附近注射ICG。随后,患者单肺通气并转为侧卧位。这里展示了机器人四个机械臂和手术切口分布:在第9肋上缘,4号机械臂安置一个弯头抓钳,3号机械臂安置双极电钩,2号机械臂为镜头,1号机械臂用Cadiere钳和切割缝合器。病灶在左肺上叶后段由ICG荧光确认。15分钟后,荧光从肺实质移动到肺门并确定了区域淋巴结。有11个淋巴结发出荧光,后段动脉分支也很容易识别。切除两支肺段动脉后,麻醉医生静脉注射ICG,这时观察到荧光开始进入肺实质。从而后段与左上肺其他肺段之间显现出分界,其余肺段可发出荧光。确认所需切除的肺组织边界。使用切割缝合器稍靠近段间平面分界线以确保足够的切缘。

结论:机器人的镜头可提供近红外成像来显示ICG的荧光。这可以帮助病变的定位,识别区域淋巴结并提供实时的肺段解剖分界线,手术视频中均有介绍。

AME特约学术通讯员

冷雪峰,主治医师,在读博士,成都大学附属医院胸外科,四川大学华西医院胸外科。现担任成都市胸外科质控中心秘书,成都市康复医学会肺康复专委会委员,AME学术沙龙委员,学术记者;国际肺癌研究协会(IASLC)会员,国际食管疾病协会(ISDE)会员,国际食管疾病协会中国分会(CSDE)会员。从事胸部疾病基础和临床研究,发表多篇国内外学术论著,参与编译专著《肺癌》、《食管癌》、《单孔胸腔镜手术》、《无管胸腔镜手术》、《微创肺切除术-国际进展与中国实践荟萃》。同时担任Video-Assisted Thoracic SurgeryAnnals of Translational Medicine杂志Section Editor;《临床与病理杂志》中青年编委及审稿专家。

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