微信直播

ESTS 2018 专刊《胸外科欧洲视角》 | 胸外科康复中的关键问题

Kajan M.
关键词:

ESTS 2018系列报道第7篇

作者:Kajan Mahendran1, Babu Naidu1,2

译者:帖红涛

1Thoracic Surgery Department, Birmingham Heartlands Hospital, Birmingham, UK; 2Birmingham Medical School, University of Birmingham, Birmingham, UK

Correspondence to: Babu Naidu. Thoracic Surgery Department, Birmingham Heartlands Hospital, Birmingham B9 5SS, UK.

摘要:胸外科术后患者快速康复的基础是肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)过程。康复计划的益处包括减少术后并发症、降低住院时间及改善运动和肺功能情况。总结当前正在时行的关于患者群体获益最多及哪种康复计划更完善的研究。在经济条件允许范围内,为患者提供其生活方式和疾病时间轴可接受的康复计划是很具有挑战性的。

关键词:肺康复(Pulmonary rehabilitation,PR);预康复(prehabilitation,PR);胸外科

它是什么?

来自拉丁语“again make fit(破镜重圆)”的Rehabilitation(康复)不同于prehabilitation(PR,预康复)。预康复被定义为“在手术前增强机体的功能储备,使其能够承受手术的打击[1]。其所关注的结局并不仅仅是身体快速地恢复至正常功能,还包括情绪上和精神上的安康。手术并发症会加剧手术应激,从而阻碍术后恢复过程。因此,避免手术并发症发生及减少其影响的措施同样重要。从概念上讲,预康复是一个功能恢复过程,其举措包括优化医疗条件、营养状况及戒烟。预康复并不仅限于高强度康复和快速恢复途径的基本原则。在此文中,我们主要关注身体锻炼,包括有氧锻炼和力量训练。

它为什么如此重要?

虽然在手术患者选择、手术操作和围手术期管理方面已取得较大进步,但胸外科手术短期并发症和长期后遗症仍普遍存在。术后肺部并发症,如肺炎或呼吸衰竭,导致住院时间延长,增加转入重症监护率及死亡率[2]。发生术后肺部并发症的患者总生存期和无病生存期明显较差[3]。此外,将患者年龄和性别进行匹配后比较分析发现,接受肺切除术的患者术后两年生活质量评分显著降低[4]

胸外科医生面临的重要且艰巨的任务是使患者手术后“恢复至正常状态”。在全球,仅肺癌病种每年就有180万新发患者[5]。近几十年来,尽管医院服务工作略有一定改善,但肺癌5年总体生存率仍维持在8%至17%之间的较低水平[6]。手术切除仍然是治愈性治疗的金标准,但手术治疗率在仍然较低且在不同国家之间差异很大(9-35%),即便在欧洲国家也是如此[7]。肺癌诊断的高峰发病年龄已从1984年的60岁上升到2008年的70-74岁,这些高龄人群的合并症的发生率往往较高[8]。因此,目前的挑战在于增加适合手术治疗的患者比例的同时要降低术后并发症的发生。

并发症的危险因素包括年龄、吸烟状况、肺功能检查示肺功能差、营养不良和合并症[2,9]。由于与年龄、吸烟、慢性阻塞性肺病(COPD)(25-50%)及心血管疾病(25%)密切相关,接受手术切除的患者肺癌主要并发症发生率特别高,而预康复可能通过影响这些因素改变临床结局。

运动能力是术前患者选择过程中的关键因素,以评估患者能否耐受胸外科手术。患者的预后生存也与诊断非小细胞肺癌时的运动能力有关[10],而且反映运动能力的测量参数可以预测肺部疾病患者的生存情况[11,12]。手术并发症率、术后生存和手术成功率与术前运动能力在胸外科各领域都有相关性,包括肺癌[13-15]和肺减容手术[16]。因此,在术前尽可能提高运动能力是改善后续临床结局的一种重要手段。

它有作用吗?

目前的临床实践指南建议对于接受各种胸外科手术的高危患者应考虑预康复[17-19]。预康复是治疗肺部疾病的措施重要组成部分,而且已被证明可以降低并发症的风险及其影响,并可以加速急性恶化后的康复过程[20]。最近的一些系统评价和荟萃分析认为预康复是有益的,但由于研究间持续时间、强度、结构内容和患者选择方面的异质性使得如何实现疗效最大化并不明确[21-23]。下表[24-42]简洁地总结了研究的主要结果,干预后峰值耗氧量(VO2max)及/或6分钟步行评定的功能储备较基线水平得到了显著改善。与基线相比,预康复后肺功能也显著改善。第1秒用力呼气量(Forced expiratory volume,FEV1)[标准化平均差异(SMD)= 0.27,95%CI:0.11-0.42]和用力肺活量(forced vital capacity,FVC)(SMD = 0.38,95%CI:0.14-0.63)均得到显著增加。

与常规医疗护理相比,预康复组术后临床结局,特别是住院时间和并发症发生率明显降低,合并效应值也表明预康复住院时间(SMD= -4.83, 95%CI: -5.90 -3.76)和术后并发症率(RR= 0.55; 95%CI:0.34 -0.89; I2 = 27%)显著降低[23]。对术后肺部并发症的影响似乎主要是针对肺功能差的患者。目前关于预康复对健康相关生活质量的评估受到研究数目少、评估的工具多样性和有效性的限制。目前没有证据支持在锻炼中增加呼吸运动会给COPD患者带来额外的临床获益。

预康复的获益指标是从运动能力的测量中推测出来的。利用心肺运动试验(CPET)进行VO2max的评估是最佳的术后并发症发生率独立预测因素[43]。当运动能力差(代谢当量<4)时,接受肺癌切除术的患者的住院时间几乎增加一倍[44]。术前锻炼计划可以改善VO2max,增加体能可能会提高生活质量、减少或减轻肺癌术后呼吸困难[26,31]

有人认为中度至重度COPD患者进行运动计划可以减少术后漏气,从而显著减少胸管置留时间,这是一个很有意义的观点。然而,这一发现仅被一项小型研究证实,因此,研究结果尚需进一步证实[27]

对于那些最初基于肺功能检查和运动试验参数评估后认为不适行手术治疗的患者,预康复可以通过改善患者相关检查参数提高肺癌切除率[32,33]。两个前瞻性研究发现这部分患者术后并发症发病率分别为15%和25%,无死亡事件发生。

虽然胸部手术前预康复的证据总体上是支持性的,但目前证据都是低质量。运动能力、肺功能、并发症发生率和住院时间得到显着改善,且这些临床获益与预康复在其他手术治疗领域的证据是一致[45,46]

理想的预康复包含什么内容?

一个好的康复计划意识形态上应该是在身体上和情感上使患者为手术作好准备,以促进短期和长期的术后临床结局。到目前为止,大部分讨论都集中在预康复的训练参数上。虽然有监督的锻炼计划是预康复的基石,但多学科综合方法,包括戒烟、营养、慢性疾病优化、确保知情同意及患者选择,也是预康复的重要组成部分。

许多外科医生认为完全戒烟是至关重要的。吸烟者的死亡和肺部并发症风险明显高于从不吸烟者,并且戒烟可以降低该风险[47]。吸烟者的住院时间、重症监护室入院率和术后肺部并发症发生风险显著升高[48]。与常规治疗相比,在接受有监督的肺康复计划中戒烟患者的戒烟率更高[49],但是,患者进入戒烟计划的参与度较差。将戒烟护理作为手术治疗的一部分是患者的首选干预方式[50]

患者了解并因此参与康复过程是知情同意过程的重要部分。与多学科参与的手术团队进行多次交互可以地增强知情同意信息提供和处理的过程[51]

术前营养状况是肾脏、膀胱和食管癌手术中并发症发生率和死亡率的重要预测指标[52-54]。COPD患者的营养指标常常是紊乱的,并且通过补充支链氨基酸可以提高蛋白质代谢[55],而许多接受肺部手术的患者患有COPD。一项前瞻性随机研究在接受肺癌切除术的患者对10天高营养饮食和正常饮食干预进行了比较,发现高营养饮食组患者术后白蛋白水平明显改善、并发症发生率降低、胸引管置留时间缩短[56]。如果需要,全面的营养评估和干预是预康复的的一个明智的补充措施。

什么样的运动训练?

在5项随机对照试验和另外15项其他类型关注术前康复而非术后康复的研究中,相关干预措施主要在门诊或培训机构进行。相关锻炼内容总结在了上表中,包括有氧训练(下肢和/或四肢)及一些力量训练的研究。大多数研究都包括了呼吸训练,而一些额外的措施,诸如放松技巧、教育会议等在不同研究间并不一致。中至高强度的训练一般为中位持续为4周(1-10周),每周5次(2-14次),而训练强度通常需根据患者的耐受性进行调整[21-23]

预康复何时开始以及持续多久?

必须在从预康复计划中获得最大收益的同时尽可能不推迟手术时机,因为推迟手术时间可能会使肿瘤发生进展。即使在最终确定手术时机后,也应尽早制定康复计划同时最大限度地增加预康复的时间。

瑞典肺癌研究小组将康复计划的理想时间长度规定为4-6周[57]。且有研究结果显示长达48天的康复计划引起的治疗延迟并不会独立于癌症分期之外而影响独立影响患者生存[58]。但是,Benzo等人发现由于患者和外科医生不愿推迟肺癌手术,因此4周的康复计划不可行,而将其改为强度更高的1周康复疗程[27]。在初始干预组5例患者中,术后临床结局相关参数未见改善,因此患者招募较少而研究过早终止。有研究人员发现1周的训练方案可以减少术后并发症和住院时间,同时改善运动参数[59],但肺功能、情绪或呼吸困难评分方面没有任何明显改善[26,59]

由于每个患者的需求不同意味着预康复计划可能需针对每个患者进行量身定制。例如,在一项研究中,27名患者接受了4周预康复,这些患者根据最初预测的术后FEV1,TLCO和VO2max被认为不适合手术治疗,预康复后1/3的患者[9]在进行了额外2周的训练后相关指标满足了外科手术要求[33]

术后康复对于患者疾病康复也很重要。与出院时仅给予常规术后建议的患者相比,在手术后5-6周开始为期20周的肺切除术后康复锻炼可以改善运动耐受性、功能适应性、肌肉质量和力量[60]

康复时机至关重要,但必须针对每个患者及其疾病过程进行量身定制。当疾病治疗的紧迫性很高时,可能需要高强度的短期治疗方案以获得手术风险与预康复收益间的平衡。然而,当减少围手术期风险的是关注的重点时,那么术后康复仍是恢复过程中的重点,以帮助患者长期康复。

哪些患者可以从康复计划中受益?

有一些患者可能从康复计划中获得更多益处。

一个系统评价通过亚组分析发现,肺功能正常患者接受肺癌手术,康复计划并不能显著降低术后肺部并发症。而且当去除这些研究后,异质性明显降低[23]

在一个关于COPD患者队列研究中发现,患者在完成康复计划后运动能力、动脉氧合及焦虑/抑郁评分得到了改善。急性加重风险评分较高的患者急性加重发作和住院治疗的频率得到了降低[61]。与肺功能正常的患者相比,即便是轻度COPD患者,其术后并发症的风险也显着增高[62]

包括哮喘、间质性肺病和囊性纤维化 / 支气管扩张在内的非COPD相关肺部疾病患者也可以从预康复中获益,包括运动能力和生活质量两方面[63]。然而,没有证据表明康复计划对于这些病人在接受胸部手术治疗时也是可以从中获益的。

高龄和体弱的患者可以安全地接受康复计划并可从中获益[64]。对于70岁以上没有显著并发症的患者,运动训练可以减少术后并发症和住院时间[59]

即使是“年轻”患者接受胸部手术时也可以从康复计划中受益。例如,接受NUSS漏斗胸手术的患者如果术后早期康复,其运动指标将得到显著改善。然而,与没有预康复的对照患者相比,预康复组患者的疼痛及肺功能检查并没有显著差异[65]

康复应在哪里进行?

大部分的预康复需要医院或专业设备,同时家庭康复项目也是既安全又有效[66]。事实上,心脏手术后医院内和家庭内术后康复的比较中发现,两组均观察到相同的结局改善[67]。目前有一项在等待切除的非小细胞肺癌患者中进行的试验,主要用于比较常规术前物理治疗和家庭康复的作用[68]。基于应用程序的家庭锻炼计划可能是一种有效的方法,可以优化患者的需求并处理缺陷,以获得与传统的门诊康复一致的疗效[69]

结论

术前和术后康复计划可以改善胸外科手术患者的预后。尽管这种益处已经在接受肺癌手术和肺减容手术的患者发现,但证据并不充分。参与者和干预导致的研究间的异质性使得难以给出明确的临床建议。

所有患者都可以从康复计划中获益,但目前尚未明确高风险患者是否需要较长时间的康复期、更短的强度更大的方案是否与较长时间的康复计划效果相同等问题。病理分期、文化和经济压力对手术时机的影响是存在争议的。我们不推荐让适合手术治疗的患者延迟手术以接受预康复,但在大多数健康患者中,通常可以在术前进行2到4周时间的预康复计划。

随着社交媒体和基于应用程序的患者互动在人群中的出现,我们有能力将康复的范围扩大,突破当前资金和设施的局限,使患者可以在家中进行康复锻炼,同时将范围扩大到各种类型的手术、病理类型和患者人群。

致谢

脚注

利益冲突:作者没有利益冲突需要声明

参考文献

译者简介

帖红涛,重庆医科大学附属第一医院胸心外科,住院医师。

丁香园循证医学版版主、JECCM杂志Section Editor、中华胸心血管外科临床杂志青年编委;主持青年NSFC 1项,参研NSFC 3项,主要研究方向缺血与再灌注损伤;在EJCTS, Critical Care, Int J Cardiol, Metabolism, Dis Esophagus, JTD等主流学术期刊发表SCI论文25篇,其中第一/共一/通讯16篇,担任多本SCI杂志审稿人。

JTD杂志ESTS 2018年会专刊

*本译文可能存在翻译误差,欢迎纠错,详情请点击文末的“阅读原文”查看英文版。

comments powered by Disqus

附件