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ESTS 2018 专刊《胸外科欧洲视角》 | 如何在机器人胸外科手术中得到最佳获益

Sara Ricciardi
关键词:

ESTS 2018系列报道第3篇

作者:Sara Ricciardi1, Carmelina Cristina Zirafa2, Federico Davini2, Franca Melfi2

译者:贾卓奇

审校者:冷雪峰

1Unit of Thoracic Surgery, 2Unit of Minimally Invasive and Robotic Thoracic Surgery, Robotic Multispeciality Center for Surgery, University.Hospital of Pisa, Pisa, Italy.

Contributions: (I) Conception and design: S Ricciardi, F Melfi; (II) Administrative support: F Melfi, F Davini; (III) Provision of study materials orpatients: F Melfi, CC Zirafa, F Davini; (IV) Collection and assembly of data: S Ricciardi; (V) Data analysis and interpretation: S Ricciardi, CC Zirafa;(VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Sara Ricciardi. Unit of Thoracic Surgery, University Hospital of Pisa, Via Paradisa, 2 Pisa, Italy. 

摘要:近10年来机器人技术在胸外科得到了广泛的应用。由于它的先进性,机器人系统使得一系列复杂手术得以在一种舒适的方法下安全开展,且具有更加微创的优势。肺肿瘤的一些研究显示,一些研究显示机器人手术相比其他微创手术具有出血更少和淋巴结清扫更彻底的优势。而且,机器人的配套器械可以到达深部和狭窄的间隙进行安全精细的肿瘤切除,例如位于胸骨后和后纵隔区域的病灶,术后恢复和肿瘤预后较好。机器人系统应用的争议主要在于高额的花费和运行成本。因此,世界范围内仅在有限的医学中心能开展此项开创性的技术,而且只有少数受训人员有机会获得机器人手术必要的技能培训。所以,训练项目基于三级学习步骤,结合扎实的外科背景和稳定的手术操作,这样才能取得好的效果。将这项创新高科技应用于外科专家的双手,我们确信其安全和有效的手术操作可以使机器人胸外科手术得到最佳获益。

关键词:机器人胸外科手术;非小细胞肺癌(NSCLC);纵隔;肺;微创

自从2001年机器人技术首次被美国食品药品监督管理局(FDA)批准以来,全世界对机器人胸外科手术的兴趣日趋增加,一些研究支持并强调相比传统手术方式(胸腔镜外科手术VATS或开放手术)机器人手术具有相同的肿瘤学预后。机器人外科系统(da Vinci, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA )是现今世界上唯一完整的手术平台,被认为是最高技术的创新,这归功于其器械关节7个自由度的机动性,生理性震颤的过滤(6赫兹动作过滤)和3-D视野成像的特点。所有这些特点都可以吸引外科医生,尤其是做开放手术的医生,他们宣称的开放手术所具备的灵巧性几乎可被机器人平台复制,但却没有VATS手术所需要的长时间学习曲线。而且,这项高科技可以让医生在一系列复杂手术中进行安全和舒适的操作,并保留了微创的优势。

从机器人系统的首次应用以来,在胸外科手术中也得到广泛推广,包括纵隔病变(胸腺增生,胸腺恶性肿瘤及后纵隔肿物)和肺癌[1]

采用机器人手术治疗纵隔病变在世界范围内开始广泛流行,这要归功于它简单的操作和在狭小解剖空间如胸骨后区域的优势。而且,机器人胸腺切除术同胸腔镜胸腺切除术相比似乎对重症肌无力具有更好的缓解率,这有赖于机器人平台的特点,可以在更复杂的病例中进行扩大胸腺切除术(如患有漏斗胸、既往胸骨切开或高BMI等患者)[2-4]

此外,机器人胸腺切除术是胸腺瘤公认安全有效的手术方式,对较大的肿瘤机器人与开放手术相比也有一样的特点,而且还有更低的死亡率和更短的住院时间[5-7]

如今,肿瘤预后随访结果的数据仍然较少,然而,文献报道机器人手术能达到较高的R0完整切除率(90%),这就确保既可以选择机器人也可选择开放手术[8,9]

另一项机器人技术的应用优势在于处理后纵隔肿瘤,尽管文献报道的应用经验仍然有限。经机器人系统可轻易到达后纵隔区域,并安全精准的切除肿瘤,同时对于深部肿瘤,也能做到更加微创,术后并发症发生率更低,住院时间更短,伤口更加美观[10,11]

就肺癌而言,机器人辅助胸外手术(RATS)已经证实在血管分离(同样适用于存在解剖变异或肿瘤巨大肺翻动困难的病例),肺门及纵隔淋巴结清扫方面较胸腔镜手术更加轻易、安全和精确。

此外,机器人技术相比开放手术,可获得更佳的生活质量,更少的术中出血,更低的并发症发生率和死亡率[12,13]

虽然RATS具有其优势,考虑到少数的胸外科中心才能配备机器人系统,且关于非小细胞肺癌(NSCLC)患者行机器人肺叶切除术的肿瘤学长期随访结果的报道仍然较少[14,15]

使用淋巴结升期率可作为手术质量的一个指标,已有研究证明机器人手术可达到同开胸手术相似但比VATS稍高的淋巴结升期率,说明RATS肺叶切除术能达到与传统外科手术相同的肿瘤学根治性[12]

毫无疑问,扎实的外科背景和稳定的手术操作是获得良好效果的必备条件。许多研究确信高体量的中心和高手术量的外科医生对于患者预后有积极影响[16,18]

此外,一些作者发现,在高体量中心行肺叶切除术的患者平均住院日(LOS)更短,死亡率和并发症发生率更低[18-20]。Tchouta等人在一项涉及8253例机器人肺叶切除术研究中,低体量中心同高体量中心进行对比,分析其预后指标如LOS、死亡率和并发症,结果发现经过多因素分析,高体量中心在预后上具有死亡率下降和平均住院日缩短的优势,但并发症没有没有变化。然而,若在高体量RATS下没有一套专门的流程,似乎很难保证确切的临床效果。这可能与外科手术经验的差异性、机器人系统的灵敏性,还有机器人肺叶切除术的新颖性相关。由于此项技术是最近出现且仅在少数中心开展,因此同1992年开始的VATS肺叶切除术相比,需要对一系列的临床指标进行评估,但在体量/预后的关系方面有着令人鼓舞的结果[20]

对机器人平台最受争议的方面就是其高额的费用和运行成本,因此全球范围内仅有少数中心才能装备达芬奇系统。为了减少费用并更具竞争力,合理的策略是基于高手数量和标准化的技术操作,这样可以可缩短外科操作时间,减少机器人器械使用,以及上述的并发症下降和住院时间的减少[21,22]

由于行业限制的原因,胸外科培训人员掌握RATS的关键技术也随之受到局限。因此,应强烈建议建立一个阶梯式胸外科机器人手术培训项目。由于技术的革新,机器人系统配备了模拟器和双操控台(图1)。根据我们的经验训练项目应由三个步骤组成:使用模拟器操作,观摩技术娴熟的外科医师完成多台手术,以及最后一步在技术熟练专家的指导下开展手术。

完成大量的训练后,培训医生就能从器械操控上获得信心。在刚开始使用机器人时,外科医生必须反复训练每个步骤来提高技术水平(图2)。

一些手术量大的中心成为“手术观摩中心”,他们作为参考标准点,为整个培训队伍提供了掌握机器人使用的技巧和要点。学习过程中一个重要方面是“技术的标准化”,它可以使学习曲线变短进而缩短手术时间和不良事件的发生(如出血或持续漏气)。

在早期开展时,熟练的外科医生可通过第二控制台对同事进行教学和监督,以确保手术过程的安全和有效。

此外,为了将机器人外科技术经验进行分享,需要组织三个不同水平的课程,以适用于外科手术不同能力的级别(住院医师或主任医生)。

第一级别由机器人技术的基础应用组成,外科专家组会介绍此项技术的适应证和机器人平台应用的原则。

第二级别的应用集中在胸外科手术操作或临床的相关方面。比如将系统的准备、手术室配置、术中的技术(如器械的应用)呈现给培训医生(图3)。特殊情况下也可能使用动物或人体标本。

培训最后一个级别包括系统性训练,手术观摩和通过控制台训练掌握机器人手术步骤中解剖的关系和解剖方法。双控制台能帮助监督和确保手术过程的安全性,也可以允许外科医生间进行器械交换。

然而,建议先从简单手术开始学习,如纵隔病灶切除,逐渐的完成如肺切除术这种更复杂的外科手术。机器人手术的学习曲线比VATS短,已经证实经过20例机器人肺叶切除术对一名经验丰富的胸外科医生而言就足够建立起对这项技术的信心[23,24]

要达到很好的熟练水平,外科医生应独立完成足够多的手术。因此需要一名技术熟练的机器人外科医生来指导完成一系列必要的训练,以便掌握熟练的技巧。

考虑到机器人系统的技术创新对患者和实施机器人系统的外科医生都有益处,很明显其在胸外科中的应用和适应证方面在持续发展。今后,应该广泛强调该技术的标准化,费用降低以及学员的指导,这是装备和发挥这项高科技系统优势的最佳方法:也是在机器人胸外科手术中做到最好的关键之匙。

图1. 机器人模拟器

图2. 机器人学习项目

图3. 机器人手术室

致谢

作者感谢Teresa Hung Key的校对

脚注

利益冲突:作者声称无利益冲突

参考文献

译者简介

贾卓奇,医学博士,西安交通大学第一附院胸外一科主治医师。现任中华医学会胸外科学会会员,中华医学会外科学分会会员,陕西省抗癌协会青年委员会常委。现为 Mediastinum 杂志section editor。

审校者简介

冷雪峰,在读博士,成都大学附属医院胸外科,四川大学华西医院胸外科主治医师。现担任成都市胸外科质控中心秘书,成都市康复医学会肺康复专委会委员,AME学术沙龙委员,学术记者;国际肺癌研究协会(IASLC)会员,国际食管疾病协会(ISDE)会员,国际食管疾病协会中国分会(CSDE)会员。从事胸部疾病基础和临床研究,发表多篇国内外学术论著,参与编译专著《肺癌》、《食管癌》、《单孔胸腔镜手术》、《无管胸腔镜手术》、《微创肺切除术-国际进展与中国实践荟萃》。同时担任Video-Assisted Thoracic SurgeryAnnals of Translational Medicine杂志Section Editor;《临床与病理杂志》中青年编委及审稿专家。

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*本译文可能存在翻译误差,欢迎纠错,详情请点击文末的“阅读原文”查看英文版。

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