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ESTS 2018 专刊《胸外科欧洲视角》 | 创伤性胸壁固定的病因、时机和方式

Jose 等
关键词:

ESTS 2018系列报道第4篇

作者:Jose Ribas Milanez de Campos1, Thomas W. White2

译者:陈子煊

审校者:沈建飞

1Division of Thoracic Surgery, University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil;2Trauma and Surgical Critical Care, Intermountain Medical Center, Salt Lake City, Utah, USA

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: None; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors. 

Correspondence to: Prof. Dr. Jose Ribas Milanez de Campos. Division of Thoracic Surgery, University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil. 

摘要:胸壁钝挫伤及肋骨骨折不仅有着高的发病率,还有潜在死亡风险。采用手术方式治疗严重的肋骨骨折移位,特别是连枷胸,已经间断开展了50多年。近10年来,随着肋骨专用骨板固定系统开始用于治疗肋骨骨折,胸壁固定(chest wall stabilization,CWS)技术变得更安全、简单、高效。近期,专家共识逐步开始明确胸壁固定的适应证和禁忌证,同时包括手术时机、手术方式及技术细节。无论是否进行机械通气,具有3处及3处以上肋骨骨折移位或连枷胸患者,保守治疗无效和因其他原因需胸部手术的肋骨骨折患者均可进行胸壁固定术。脊柱不稳定性骨折和严重颅脑损伤是胸壁固定术的禁忌证。但肺挫伤患者是否可进行胸壁固定术仍存在争议。目前认为,肋骨专用骨板固定系统是可行。

关键词:连枷胸;胸壁固定(CWS);肋骨骨折;肋骨专用骨板固定系统

胸壁固定(chest wall stabilization,CWS)的病因

胸壁创伤在全球均较为常见。在美国,每年大约有500,000名患者因胸壁创伤而就医,其中有超过三分之一的患者进行住院治疗。胸壁创伤的发病率和死亡率的数据报道千差万别,但是随着年龄、肋骨骨折数量的增加和连枷胸的发生率和死亡率明显增加。连枷胸常伴有肺挫伤、长期疼痛,可导致残疾,使患者丧失就业能力。一项包含3151名创伤患者(创伤均有摩托车交通事故引起)的研究发现,3处及3处以上肋骨或任何部位的胸壁移位是肺部并发症最重要的危险因素。而肋骨骨折少于3处,无移位,无肺部及其他脏器损伤的患者,能够在门诊得到安全的治疗[1]

在过去的20年,对肋骨骨折进行手术固定的关注度飞速增长。与传统治疗策略相比较,众多研究者发现,肋骨骨折固定能够改善预后。在美国,肋骨骨折固定术被越来越多的胸外科、创伤外科、骨科医生应用。近期,专家共识开始明确胸壁固定术的适应证、禁忌证、手术时机和技术细节。共识指出,无论是否进行机械通气,具有3处及3处以上肋骨骨折移位或连枷胸患者,保守治疗无效和因其他原因需胸部手术的肋骨骨折患者均可进行胸壁固定术[2]

与其他手术相同,肋骨骨折修复术也有一定的学习曲线。那些不熟悉胸壁固定术的医生应避免暴露困难的肋骨骨折,而选择暴露简单的外侧肋骨骨折。随着手术信心和经验的增长,手术切口的长度将减小。在美国和巴西,大部分的肋骨骨折修复由胸外科和创伤外科医生开展,但不同的中心的情况不尽相同。刚开始接触肋骨骨折固定术的外科医生可以寻求院内骨科医生的帮助。依据临床经验和文献分析发现的相关危险因素,提出了治疗评估[3]。不过目前最大的挑战是选择合适的患者进行合适的治疗。

目前有关多发肋骨骨折引起的功能障碍和疼痛的数据资料很少。2016年,Fagevik Olsén等人对接受肋骨固定术的多发肋骨骨折患者的肺及身体功能、疼痛、胸廓活动度和运动受限进行分析评估,并与传统治疗方式进行比较。结果显示,接受肋骨固定术患者的疼痛减轻,胸廓活动度、身体功能更好,但是由于样本量小,对结果有一定影响。同时,Fagevik Olsén等人相信,如果能够减少手术创伤,将提高手术的获益[4]

创伤性连枷胸能够危机生命,往往涉及长时间的机械通气和ICU监护。近期,Kocher等人对依赖呼吸机支持的连枷胸患者进行肋骨固定术的实用性和成本效益进行了评估。该回顾性研究比较了肋骨修复的有效性,延长机械通气的相关因素,临床结局和成本效益。研究中共有61例连枷胸患者接受钛板固定修复,其中62%的患者在术后72小时内逐步实现呼吸机脱机。而且,成本研究显示通过肋骨固定术,ICU监护时间缩短了2天,同时可减少肋骨固定的费用。研究者在总结中指出胸壁固定术(CWS)能够减少呼吸机支持时间和ICU监护时间,从而减少连枷胸患者住院费用[5]

当前,肋骨固定的推广应用、临床质量、有效数据仍存在争议。2017年,Farquhar等人在研究指出“虽然采用手术固定治疗连枷胸的热度很多,但我们的分析并不支持肋骨固定术的广泛应用,相反的,我们鼓励应用现代的,多学科的,非手术的治疗策略。肋骨骨折固定对胸壁创伤的治疗效果,需通过前瞻性随机对照研究证实”[6]

2017年,Uchida等人对187例肋骨骨折患者进行了倾向评分分析,评价了肋骨固定术的疗效和适应证。倾向性评分匹配后,手术组和非手术组各10人。结果显示,较非手术患者,接受手术的患者能够更早的拔管,静脉麻醉时间和ICU监护时间更短;而非手术患者的肺炎发生率明显高于手术患者。研究者总结指出早期肋骨固定是完全可行的,其不仅适用于连枷胸还可用于修复严重的多发肋骨骨折[7]

在2016年,Pieracci等人开展了一项前瞻性回顾研究,对接受胸壁固定(CWS)和最佳保守治疗的肋骨骨折患者进行对照研究。在两年的临床评估中,严重创伤患者至少符合以下一项肋骨骨折模式:连枷胸,≥30%单侧胸腔容积损失,≥3处骨折伴移位,剧烈疼痛或呼吸衰竭。2013年,所有患者接受非手术治疗,但在2014年,所有患者进行手术治疗。本研究共纳入70例肋骨骨折,手术组和非手术组各35例,均无死亡。最后,研究者提出相比较于最佳的保守治疗,CWS能够改善严重广泛肋骨骨折的创伤患者的急性期结果[8]

CWS的时机

目前存在众多评估肋骨损伤严重程度的评分系统。评分内容通常包括肋骨骨折的数量、类型、侧性,部位,肺挫伤等重要因素。高评分预示着不良的预后,对于该类患者,无论手术与否,疼痛控制、肺部管理、通气管理都至关重要。

对于胸部创伤,手术固定的时机选择是重要的。多项研究支持在创伤早期进行治疗干预。早期固定修复能够减少炎症、严重血肿、凝固性血胸、脓胸、胸廓畸形、胸廓僵硬等诸多危险因素。外科医生应根据患者临床情况确定手术时机,不过,偶尔会因处理其他并发症,而推迟手术时间。

近年来,随着临床经验的积累(详见表1),CWS的支持者对早期手术干预的认识发生重大转变。早期CWS能够避免因非手术而导致病情恶化,所有最近有报道提出应在伤后72小时内进行手术治疗,同时,伤后24小时为最佳手术时机[9]

表1. 胸壁固定(CWS)的作用

老年人的肋骨骨折不仅常见,而且有着显著的发病率和死亡风险。有研究证实肋骨骨折能增加年龄≥65岁患者的肺炎发病率和死亡率。Fitzgerald等人研究发现,肋骨固定能够显著降低老年创伤患者的死亡率和减少肺部并发症,改善呼吸和加速康复[10]

胸壁多处多根肋骨骨折称为连枷胸,连枷胸可影响通气而导致呼吸衰竭,同时可伴有肺挫伤和肺炎,因此外科医生应重视连枷胸。在现代,连枷胸的死亡率仍高达9—16%,而存活的患者常伴有慢性胸痛和胸廓畸形等诸多并发症,这些并发症可导致残疾,降低生活质量。虽然连枷胸的临床结局被文献证实,但其治疗策略尚未明确[5]

在2016年,Coughlin等人对有关连枷胸的多项随机对照试验进行荟萃分析,并发表了文章。研究者通过系统性文献检索,获得了3项随机对照研究,并从随机对照研究中筛选出123例连枷胸患者,并对非手术治疗和手术治疗的疗效进行比较分析。结果显示,手术固定降低了2/3的肺炎发病率,显著缩短了机械通气、ICU监护、总体住院的时间。Coughlin等人总结道“在本次荟萃分析中,胸壁固定术能够使创伤性连枷胸患者获得好临床效益”[11]

重要的临床事件:慢性骨不连

在3个月内未愈合的骨折被定义为延迟愈合,而伤后9个月骨折仍未愈合被定义为慢性骨不连。5—10%的骨折患者出现慢性骨不连,并切大部分的该类患者伴有临床症状。骨不连的影响因素有:吸烟,饮酒,营养不良,类固醇和非甾体类药物的使用,糖尿病和维生素D缺乏症。其特征性症状包括持续疼痛、骨摩擦感和骨摩擦音。咳嗽、打喷嚏、扭曲和举起活动、运动、工作可加重疼痛。虽然肋骨修复和肋骨切除的临床结果不一致,但手术修复是缓解症状的唯一途径。(图1)

图1. (A,B,C)第9、10肋骨的慢性骨不连,肋骨固定术后

特殊的骨折类型和骨折愈合的不利因素可导致少数肋骨骨折可出现骨折不愈合。对于症状持续存在超过3个月的患者,需要进行手术治疗。对于部分病人,单纯切除未愈合部位的纤维瘢痕组织是足够的,但为肋骨提供额外的结构稳定性也是必要的;这取决于骨折类型和切除的范围。通过钢板植入可促进骨折愈合[12]

只有少数文献对肺挫伤患者进行早期手术固定的安全性进行了报道(详见表2)。多中心的大量临床经验表明,对该类患者进行早期CWS是安全可行的。同时,本文作者实施的CWS和脊柱固定获得了良好的临床结果。不过,复苏不全和严重的TBI仍是早期肋骨固定的绝对禁忌证。

表2. 传统胸壁固定(CWS)的禁忌证

如何进行CWS?

随着CWS材料和技术的提高,大多数肋骨骨折可通过手术固定。通过经皮套管针入路,肩胛骨悬挂牵开器,阶梯切口和90°器械(螺丝刀和钻头),实现了难以触及的骨折的固定。但仍有部分肋骨骨折因不易触及而难以修复,特别是第1、2肋骨骨折和距离脊椎2—3cm的肋骨骨折。

第1、2肋骨对呼吸运动意义甚少,但手术暴露困难。同样的,第11、12肋骨对呼吸运动的作用不大,但不易通过标准肌肉切口暴露。因此,手术固定的对象为第3至10肋。修复每股骨折肋骨,对减少解剖变化没有明显优势,每次操作应避免或尽量减少肌肉断裂。通过听诊三角区入路,可以使大多数后方肋骨骨折和侧面肋骨骨折得到充分暴露。

在临床上,常规或选择性的应用电视辅助胸腔镜(VAST)进行肋骨固定是常见的。VAST是安全的,并有助于精确定位骨折部位。同时,VAST有助于确定最佳切口位置和最佳胸管位置,最小化切口长度和减少肌肉断裂,充分吸除血胸,促进骨折复位,有助于排除、修复膈肌破裂和肺破裂。

近期,全VAST下肋骨骨折固定术被进行演示。该术式不仅能够显示所有肋骨,同时具有切口小的优点。虽然该术式是可行的,但该术式的实践和推广需要进行专业的设备开发和技能培训[13]

手术技术

术前准备

只要创伤患者苏醒,血流动力学稳定,充分评估创伤情况后,就可进行肋骨骨折固定手术,最佳手术时间为伤后72小时。肋骨三维重建不是绝对必需的,但是其有助于明确骨折范围,胸壁畸形和不稳定性,指导手术切口的选择。术前必需有效控制疼痛、肺部感染和评估肺功能。术前支气管镜检查可清除支气管分泌物,在必要情况下,有助于留置双腔气管导管。目前,多数外科医生常规选择VAST进行手术(图2)。

图2. 术前CT扫描和术后X胸片

手术

目前临床上存在诸多肋骨固定方式,每种方式各有利弊,而肋骨钢板螺钉固定是当前最常用方式。为了确保足够的固定,在骨折两侧至少可见20mm的正常肋骨。手术通常选择单切口对骨折部位进行暴露,但对于多处肋骨骨折的患者,需要增加切口来实现暴露。

侧卧位或俯卧位可满足大多数肋骨骨折的暴露,而仰卧位可为前部和前外侧肋骨骨折提供最佳的暴露。沿乳房下方皮肤褶皱做斜形切口也可暴露前方肋骨骨折。俯卧位,同时同侧手臂90度外展,展开同侧肩胛骨,有利于暴露位于后方和肩胛下方的肋骨骨折。(图3)

图3. 典型的肌肉分离切口(肩胛骨下方、乳房下方、后部垂直切口)

手术切口的正确选择有助于最小化手术切口和减少软组织损伤。我们及其他外科医生逐渐开始采用非传统切口,例如斜形和垂直切口,以此尽可能避免横断肌肉。手术常规进行背阔肌的分离,有益于更好的暴露侧面和后方的肋骨骨折。听诊三角的作用值得重视,通过听诊三角能够充分暴露后方、外侧和肩甲下方的肋骨骨折。(图4)

图4. 通过听诊三角进行肩甲下入路的暴露

与传统的胸部切口不同,保留肌肉的切口可暴露多根肋骨而不切割肌肉。直角钻孔和螺旋驱动等新型设备,极大地方便了皮下肋骨的修复。

通过水平小切口,分离胸大肌肌纤维,可以充分暴露前方的第2、3肋骨。侧面肋骨骨折的暴露,可选择侧卧位,并沿背阔肌前缘做7—9cm的纵行切口,同时避免损伤胸长神经[14]。由于与脊椎横突相邻,位于肋骨成角和肩甲下方,后方肋骨股通常是最难修复的。对于后方肋骨骨折,可采用俯卧位,同侧手臂置于低位桌面,在肩胛骨内侧做纵行切口。

皮肤切开后,在皮下做皮瓣,有助于暴露多发肋骨骨折。通过肌肉组织可确定骨折位置,然后充分分离肌肉。通过直角钳或手指提拉凹陷的肋骨可完成骨折复位,骨折端因正确复位而固定。在固定前,检查相邻多发肋骨骨折的复位情况,有助于维持胸廓外形和固定位置的确定。清除骨折两端2.5cm范围内的软组织,有助于肋骨假体与肋骨表面贴合。我们的观点认为,保留骨膜完善是重要的,而过度暴露骨折部位是非必要的。(图5)

图5. (A,B)直角钳和螺钉固定系统

目前市场上可以获得一系列肋骨固定系统,它们有许多相同的设计,特别是半刚性固定的前板定位和螺钉锁定。由于肋骨的活动性特征,为了减少失败,需采用螺钉固定。这些固定材料均有钛制成,容易塑形,稳定性好。(图6)

图6. (A,B,C)双皮质、单皮质、U形螺钉固定

肋骨的厚度为8-12mm,因此,在固定前需测量肋骨厚度,选择合适的螺钉。双皮质螺钉是标准肋骨固定材料,可进行双点固定,目前最新的固定方法采用了7mm单皮质螺钉。另一种固定方法采用了U形板设计,可在肋骨前后进行螺钉固定。外科医生通过观察骨折线来确定固定钢板所需的螺孔数量,并保证骨折两侧至少有2.5cm的钢板固定(图7)。钢板按照肋骨轮廓进行塑形,使张力最小化,确保与肋骨表面贴合,不留间隙。在放置螺钉时,使用直角钳或钢板夹持钳固定钢板和复位肋骨。

图7. 骨折复位与钢板固定

肋骨的形状是复杂多变的,为了保证钢板与肋骨的充分贴合,通常需要将钢板进行弯曲。目前所有的固定术均可使用“低底座”、直角钻和螺丝刀进行固定。靠近脊柱或肩胛骨下方的肋骨骨折,暴露最为不易。通过标准的固定器材可进行垂直角度下的固定,从而进一步缩小切口。

微创的固定方式可在不广泛分离或切割肌肉的条件下,对严重肋骨骨折进行固定。小切口不仅有利于保持外形美观,也可减少手术创伤。通过将手臂置于无菌区内,可增加肩胛骨的活动度,从而促进肋骨钢板最大可能的贴近肋骨表面。修复所有肋骨是非必要的,但修复所有肋骨骨折能够增加胸壁的稳定性,只有在切口条件允许的情况下对所有骨折肋骨进行修复。在技术条件可行的情况下,对连枷胸的所有骨折进行修复固定[15](图8)。

图8. 多发肋骨骨折,钢板固定

保留肌肉的闭合切口简单可行,一般采用可吸收线进行“肌肉窗”的关闭。是否采用皮下引流取决于外科医生的习惯和患者因素。我们一般采用直径24F或更小的软管进行胸腔闭式引流。虽然是否留置胸腔引流管可由外科医生自由选择,但我们仍强烈推荐留置胸腔引流管。

胸腔镜为胸腔冲洗提供了良好的条件,通过VAST辅助或在非直视下,使用1至2升温盐水进行胸腔冲洗,可充分清除胸腔积血,利于预后。在手术最后,可进行局部镇痛或肋间神经封闭[16](图9)。

图9. (A,B)CWS术后胸片

胸骨骨折主要与前胸部的缓冲性、钝性创伤有关。虽然对胸骨创伤必须进行充分评估,但在临床中,单纯胸骨骨折通常只需随访观察,不需要常规治疗。

胸骨骨折可以是单一创伤,也可伴有其他创伤。单纯胸骨骨折的预后是非常好的,大部分患者在数周可完全康复,但是仍有三分之二的胸骨骨折可伴有其他相关损失,其死亡率可高达25—45%。胸部损伤主要包括单纯肋骨骨折、胸锁关节错位和连枷胸,同时也可并发气胸、血胸、心肺挫伤、心脏填塞、膈肌和腹部损伤,不稳定性胸骨骨折或胸骨骨折移位与肺脏损伤、心包积液、脊柱骨折和肋骨骨折关系密切。(图10)

图10. (A,B)完全型胸骨骨折,合并连枷胸、血气胸

我们对1例并发连枷胸和双侧血气胸的全胸骨骨折,立刻进行手术治疗。术中应用两块平行钢板进行胸骨的固定,保证了胸骨的稳定性,促进骨折愈合,同时采用双侧胸腔镜进行血胸清除。(图11)

图11. (A,B)两块钢板固定胸骨,术后胸片

胸骨骨折存在短期和长期的并发症。胸痛是最常见的短期并发症,在只接受镇痛治疗的情况下,一般持续8—12周。疼痛导致的焦虑情况可阻碍通气,从而使患者发生胸内感染。长期在包括骨折不愈合和骨错位,可导致关节疼痛,通常需要手术治疗。

问题与思考

尽管CWS的实施机率在增加,但只有不足1%的连枷胸患者接受了CWS[17]。可能由于技术不成熟和专利问题,CWS无法被推广应用。目前,CWIS的Non-flail trial对WCS对非连枷胸的益处进行了研究。该研究为多中心随机对照试验,分析比较了手术治疗和非手术治疗≥3根肋骨骨折患者的预后。(https://cwisociety.org/research/nonflailrct/) 影像无明显骨折的患者可能会出现剧烈疼痛和呼吸障碍,例如局部剧烈疼痛、骨摩擦感和骨摩擦音。骨修复对非典型骨折的疗效尚不清楚。

多项研究显示,与非手术治疗相比,对多发肋骨骨折患者进行手术治疗能够缩短呼吸机支持时间、ICU监护时间和住院时间,减少肺炎、疼痛、气管切开的发生,以及降低总体费用。虽然患者的选择和手术时机对治疗的成功至关重要,但对此临床上尚未达成共识。目前只有少数回顾性病例对照研究显示手术治疗能够降低多发肋骨骨折的死亡率。所以,以呼吸支持和疼痛控制为主的保守治疗仍是大多数多发肋骨骨折的首选治疗。一些研究发现,伤后72小时内进行肋骨固定的患者能够获得更好的临床结局。但对于哪些患者能够从手术固定中获益,需更多的随机对照试验进行研究[18]

大量肋骨骨发生在距离脊椎横突2.5cm范围内,从而导致近端肋骨的长度不足以固定钢板或展开髓内支撑架。所以,对于此类骨折是否需要手术修复是有待解决的问题,同时,对于前胸部骨折,通过胸骨或肋软骨进行钢板固定也是另一个挑战。虽然目前已存在众多先进技术,但却未得到FDA的认证。

是否对连枷胸的所有骨折进行修复是目前的另一个重大争议。在2016年,对于“与固定所有骨折相比,只进行部分骨折的固定,能否得到满意的临床结果。”的问题,Nickerson等人认为对难以触及的肋骨骨折无需进行积极治疗。通过对43例接受手术固定的连枷胸患者进行分析评估后,他们总结道“根据我们的研究证据,我们认为通过增加切口或积极处理所有肋骨骨折是不必要的。尽管研究存在不足,我们计划将研究结果应用到临床实践中。我们只对容易处理的肋骨骨折进行修复,并避免增加额外切口”[19]

为了减少软组织剥离和降低成本,对同一骨折线上的肋骨选择进行交替修复还是整体修复仍是一个问题。对此,大多数专家认为交替修复无法提供足够的稳定性和充分减轻疼痛。胸骨骨折的暴露和修复仍是一个挑战。虽然第1、2肋骨对呼吸运动的作用不大,但对维持胸廓的外有着重大作用。第11、12浮肋的骨折通常不需要进行修复固定。

诸多研究者发现,对于胸部钝挫伤患者,早期手术固定的成本效益优于非手术治疗。通过降低呼吸衰竭、肺炎的发生率和缩短ICU监护时间、总体住院时间,使术后护理费用降低,从而来平衡高昂的手术费用。近期,Swart E等人采用系统综述和荟萃分析,对连枷胸的手术固定进行了成本效益分析。研究中,他们评估了ICU监护时间和总体住院时间,肺炎,气管切开和死亡率;并采用决策分析模型,比较分析了手术治疗和非手术治疗的成本和临床结局。研究结果显示,手术修复能够降低死亡率,减少ICU监护时间、总体住院时间、肺部并发症,从而获得更好的临床结局,是一种具有良好成本效益的措施[20]

最后的问题是由哪些医生进行CWS。目前,骨科医生、创伤外科和胸外科医生都具备肋骨固定的技能,并对肋骨固定术深感兴趣。各科的专业知识在创伤患者的治疗护理中发挥着重要作用。创伤外科医师具备最全面的多发创伤管理知识,骨科医生最熟悉骨折固定器材,而胸外科医生最了解胸部解剖,并具有处理胸腔病变的能力。目前临床上,CWS常由胸外科以外的医生开展,所以胸外科医生必须保持对专业该领域的关注。

2016年,Caragounis等人开了一项回顾性研究,评估了CWS的长期效益(术后1年)。研究共纳入了54例接受手术固定的多发肋骨骨折和连枷胸的患者,这些患者的平均Injury Severity Score为20(9—66),平均New Injury Severity Score为34(16—66)。在术后6周、3个月、6个月、1年,研究者对患者进行了问卷调查,问卷内容包括疼痛、局部不适、气促、镇痛药物的使用和健康相关的生活质量 (EQ-5D-3 L)。同时,对肺功能、呼吸运动、运动情况和身体机能进行评估。结果显示,手术治疗能够改善疼痛、生活质量、残疾等问题[21]

对保守治疗能够治愈的胸部骨折,进行外科手术固定会增加治疗费用。针对这个争议,Majercik等人分析比较了手术固定和非手术固定的住院结果、费用和住院时间。该研究纳入了2009年1月至2013年6月期间住院的肋骨骨折患者,并通过2:1的倾向性评分匹配进行分组。最后的研究结果显示,接受CWS患者的住院时间更长,费用更高,而对于无头部损伤的机械通气的患者,手术治疗能够获得更好的临床结果,在住院费用和时间方面,两者无差异。更好的生活质量和更早的恢复生产能力是否能够抵消CWS产生的额外费用,需要前瞻性的成本效益研究进行验证[22]

作者注释

2017年3月,胸壁创伤协会正式成立,旨在优化胸壁创伤的手术和护理。该协会正在招收会员,外科医生和其他医疗专业人员均可参加。登录www.cwisociety.org.可获得更多有关研究、教育和宣传的信息。

致谢

特别感谢SarahAnn Whitbeck和Sarah Majercik博士的编辑和审查。

脚注

利益冲突:作者声明没有利益冲突。

参考文献

译者简介

陈子煊,浙江省台州医院心胸外科,温州医科大学在读专硕。

审校者简介

沈建飞,医学博士,浙江省台州医院。J Thorac DisAnn Transl Med杂志的Section Editor。在JCO、JTCVS、JSO、JTD等学术期刊发表SCI论文25篇,其中第一/共一15篇。2016年7月在国际知名肿瘤期刊(美国临床肿瘤杂志JCO)发表论文,为早期肺癌的手术治疗决策提供量化证据,被评中国临床肿瘤学会(CSCO)评为2016年度肺癌领域重大进展。副主编书籍一本。

JTD杂志ESTS 2018年会专刊

*本译文可能存在翻译误差,欢迎纠错,详情请点击文末的“阅读原文”查看英文版。

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