微信直播

AATS 2018 | 胸外科热点报告抢先看:(十一)食管疾病③

耀彬 林 , 孔嘉 罗
关键词:

【编号79】经口内镜下肌切开术(POEM):“工具箱里的新武器”

**Siva Raja, Hafiz Umair Siddiqui, *Sudish Murthy, Usman Ahmad, Andrew Tang, Hari Keshava, Scott Gabbard, Prashanthi Thota, Monica Ray, Neha Wadwa, Madhu Sanaka

Cleveland Clinic, Cleveland, OH

目的:虽然,腹腔镜下Heller肌切开术是治疗贲门失弛缓症(achalasia, AC )的标准治疗方法,但近年来经口内镜下肌切开术(per-oral endoscopic myotomy,POEM)的应用率正在迅速增长。与常规治疗相比,POEM术可能具备恢复快、创伤小等潜在优势,且预后疗效相当,但目前尚缺乏确切的数据支持。本研究旨在报道我们中心应用POEM手术治疗120例AC患者的相关经验,探讨POEM术作为贲门失弛缓症手术治疗新技术的可行性。

方法:对于外科情况良好,且又未合并食管扩张的II型AC患者,优先选择Heller肌切开术;而对于其余类型,POEM手术可作为Heller手术或食道气囊扩张术的替代方案。本研究纳入了2014-04至2017-04期间,在我们中心接受POEM手术治疗的共120例确诊为AC的病例。诊断的依据主要是居于患者上消化道内镜、食管测压和实时食管钡餐造影(TBE)的综合评估结果。其中,II型贲门失弛缓症是最主要的亚型,占据了52%的比例,其次是I型,约占26%。病例组的中位年龄是62岁,中位BMI为28,其中56%为男性。此外,有25例患者既往接受过Heller手术。本研究的主要观察终点是患者术后2个月的Eckhardt评分(主观指标)、食管完整松弛压(IRP)和TBE钡柱高度及宽度(客观指标)。通过比较治疗前后主要观察指标的差异情况,分析、评价应用POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效。

结果:120例患者中有118例顺利完成了POEM手术,2例患者术中因食管不同层次组织融合致使无法建立粘膜下隧道而提前终止。术中食管和胃环形肌切开的中位长度分别为5cm和4cm。中位手术时长和住院时长分别为100分钟和1天。其中,手术持续时间还与POEM技术开展的进程存在一定关联,本研究前20例患者的平均手术时长是139分钟,最后20例的平均时长是86分钟。POEM术后最常见的并发症是粘膜穿孔和出血,分别有2例(1.7%)和1例(0.9%)。所有患者恢复顺利,均未出现围术期死亡。术后2个月,患者的Eckhardt评分较术前明显改善(1 vs7);相似结果显示,IRP 值也由术前的24mmHg降至6mmHg(p<0.0000001);TBE钡柱的高度(5.5cm vs 10.5cm)和宽度(1.5cm vs3.2cm)相比术前也降低了近50%(p<0.0000001)。此外,患者术后回归日常生活和工作的平均恢复时间约为7天。而且,术后跟踪随访发现,POEM术后24小时进行的PH检测显示,约43%的患者术后酸负荷异常升高。

结论:POEM手术是治疗贲门失弛缓症安全、有效的手段,可以缓解患者的症状和改善食管排空的效率。患者术后恢复较快,短时间内即可恢复日常活动和工作,对于原本体弱的患者,该术式尤其适合。但是,研究观察发现,POEM术后患者合并酸负荷异常升高的比率较高,可能诱发术后反流性食管炎或食管狭窄等远期并发症。而且,对于POEM术能否取得与Heller术相同的长期疗效,仍有待继续随访观察。

点评:本研究回顾性总结了单中心、为期3年、开展的120例应用POEM手术治疗贲门失弛缓症的临床治疗经验,通过比较患者治疗前后疗效评价指标的差异情况,证实了POEM术治疗贲门失弛缓症的可行性。作为一项新兴的内镜下微创技术,POEM术具备微创治疗的潜在优势,且相对安全,短期疗效肯定,但长期疗效及远期并发症仍有待进一步观察。本研究对贲门失弛缓症患者的临床决策有一定的指导作用。

【编号T20】应用经口内镜下肌切开术(POEM)治疗膈上食管憩室

Igor Brichkov, Ory Wiesel

Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY

目的:膈上憩室是一类较为罕见的下段食管膨出型憩室,一般认为是由食管腔内压异常升高致使部分食管粘膜组织穿过食管肌层形成的食管壁外疝,可发生在食管的左侧、右侧甚至双侧。传统治疗多采用经胸或经腹入路手术切除憩室以及行食管肌切开术。但是,该术式约有25%的围术期并发症发生率,其中术后出现食管漏的发生风险约为15%;而且,膈上食管憩室的位置特殊,可能导致经腹入路困难,需要选择经胸腔手术径路。经口内镜下肌切开术(Per-oral endoscopic myotomy, POEM)是一种治疗贲门失迟缓症及其他食管痉挛性动力障碍疾病的新型非侵入性手段,且与常规外科肌切开术相比,效果相当。然而,目前关于应用POEM术治疗膈上憩室,相关经验极其有限。

方法(病例视频简介):本案例研究中,我们报告了一例伴有进行性吞咽困难和反流不适的老年男性肥胖患者(BMI:45),食管造影提示食管右侧一大小约6cm的膈上憩室,食管测压显示食管下括约肌高压。同时,患者合并有右侧膈肌上抬,且憩室位于胃食管结合部上方6cm处,不适合行腹腔镜手术。鉴于患者食管憩室的解剖生理限制以及围术期合并症的考虑,我们选择了POEM术联合胸腔镜憩室切除的手术配合模式。首先,应用内窥镜清除食管腔内食物残渣后,在憩室颈口近端水平12点钟位置纵行切开食管粘膜层,并将装有远端附着帽的内窥镜置入粘膜下层,建立一条延续至胃近端约1-2cm的食管粘膜下隧道,继而进行食管肌切开术,最后再以内窥镜夹子封闭粘膜切口。然后,继续选择右侧三孔胸腔镜手术,进入胸腔后先用缝线将横膈膜向下回收,松解胸腔内粘连至食管憩室附近,分离、暴露食管憩室,并沿憩室颈部用直线吻合器切除食管憩室,最后再用纵隔脂肪组织和胸膜包埋吻合口创面。术后食道造影检查提示造影剂通过顺畅,且未见渗漏。目前,该患者已开始进行流质饮食,并已出院。

结论:POEM术是一项治疗膈上食管憩室的安全、有效的内镜下微创技术。对于某些特定类型的患者,无需行憩室切除,可以单独行POEM术。当需要同时行憩室切除术时,若受限于憩室解剖位置或形态大小等因素,无法选择单一术式,则选择POEM术联合腹腔镜或胸腔镜手术的组合模式将是更安全、有效的方案。

点评:本研究尝试应用POEM手术联合胸腔镜手术的组合模式治疗膈上食管憩室,疗效显著。相比于传统的肌切开术,新技术安全可靠、创伤小、恢复快,尤其对于膈上食管憩室,有其独特的技术优势,且治疗结果与外科手术相似,是一种值得推荐的手术方法。

参考文献:

1. Hirano Y et al. Surgery Today 2013;43:1-7.
2. Mou Y et al. Surgical Endoscopy 2016;30(1)335-8.
3.Demeter M et al. Digestive Endoscopy October 2017; doi:10.1111/den.12961.

【编号P30】开放或腹腔镜下食管裂孔疝修补术后阿片类药物过量使用的分析

Alyssa A. Mazurek1, Alexander Brescia2, Ryan Howard2, Alexander Schwartz2, Kenneth Sloss2, *Andrew Chang2, Philip Carrott2, *Jules Lin2, William Lynch2, *Mark Orringer2, **Rishindra Reddy2, Pooja Lagisetty2, Jennifer Waljee2, Michael Englesbe2, Chad Brummett2, Kiran Lagisetty

1University of Michigan, Ann Arbor, MI; 2Michigan Medicine, Ann Arbor, MI

目的:最近研究表明,外科手术术后阿片类药物过量使用的现象极其普遍,尤其见于胸外科手术,部分患者术后甚至长期服用高剂量阿片类药物。导致药物过度使用的因素众多,主要包括了用药方法和指导原则的缺乏、处方开立的差异以及患者用药相关指导教育的不足。本研究通过观察和收集开放或腹腔镜下食管裂孔疝修补术(hiatal hernia repair,HHR)过程中阿片类药物的使用情况,分析临床实践中哪些行为可能导致阿片类药物过量使用。

方法:我们对2016年1月至12月期间接受开放(经胸或经腹入路)或腹腔镜下HHR手术,且首次接受了任何剂量的阿片类药物治疗的91例患者进行了回顾性分析。针对患者术后阿片类药物的使用情况及其接受的相关教育指导,进行了相应的调查,并以吗啡当量(OME)的形式分别对处方开立和实际使用的药物剂量进行量化。使用Mann-Whitney U检验方法比较观察对象中处方开立与患者实际使用的吗啡当量的差异情况。同时,在胸科医师助理(PAs)和护士(RNs)群体中开展相关调查,了解并收集他们认为的影响阿片类药物处方开立和临床实践活动的主要因素。

结果:共有91例接受HHR手术(开放37例,腹腔镜54例)并符合入选条件的患者,其中有63%的调查对象提供了相应的反馈信息(63例,开放27例,腹腔镜36例)。在这63例患者中,平均年龄为59±14岁,女性占65%。整个研究的中位随访时间为305天(IQR 209-463)。在接受开放HHR手术的患者中,阿片类药物处方开立的中位剂量为350mg OMD(IQR 250-420),患者实际使用的中位剂量是225mg OMD(IQR 105-300)( p=0.001) 。对于腹腔镜HHR手术组,分别为270mg OMD(200-350)对比106mg OMD(6-295)( p<0.0001)。而在接受HHR手术的所有患者(开放组+腹腔镜组)中,仅各有约21%和6%的患者曾接受过关于阿片类药物使用指导的教育,其中96%的药物处方是由胸科医师助理开立的。与此同时,有6名PAs和29名RNs参与并完成本研究关于医方的调查。研究发现,大多数PAs认为患者麻醉药物的既往使用史(n=4,67%)以及住院期间麻醉药物的使用情况(n=5,83%)会显著影响其后续阿片类药物处方开立的剂量。相比而言,大部分PAs认为,用药前培训(n=5,83%)、辅助止痛药物的需求(n=5,83%)以及疼痛控制理念(n=4,67%)对镇痛药物处方剂量的开立影响很小,甚至没有影响。参与调研的所有RNs(n=9,100%)都曾探讨过关于辅助止痛药物的应用,但只有7%(n=2)的RNs讨论过阿片类药物过剩的危害,以及该如何合理处置那部分仍未使用的药物。

结论:开放或腹腔镜下HHR术后患者阿片类药物的实际使用剂量远少于医生处方开立的剂量。不同医生术后麻醉药物处方开立的方式差异较大。因此,建立规范的用药方法和指导原则,提高患者的用药指导教育,可以降低术后阿片类药物过量使用的情况,同时提高医疗资源的合理应用。

点评:阿片类药物作为围术期疼痛治疗的基础用药,犹如一把双刃剑。目前外科手术术后阿片类药物的过量使用屡见不鲜,究其根源,导致镇痛药物过度使用的因素众多。本研究通过对HHR术后病例医患双方的双向调查发现,目前阿片类药物处方的开立个人差异较大,缺乏规范的用药方法和指导原则,继而导致药物的滥用,这对今后外科手术科室患者的疼痛管理和医疗实践具有一定的指导作用。

AME特约学术通讯员:林耀彬

林耀彬,中山大学肿瘤防治中心胸科博士,曾参与设计并撰写了广东省科技计划重大项目、省级科技计划项目、广州市科技计划项目以及吴阶平医学基金会横向合作项目等多项课题基金,在Immunol Rse、临床外科杂志等多本杂志上发表论文。

AME特约学术通讯员:罗孔嘉

罗孔嘉,中山大学肿瘤防治中心胸科,医学博士,主治医师,讲师。兼任中国医师学会胸外科医师分会会员,广东省医学会肿瘤学分会会员,AME出版社 Annals of Translational Medicine  编辑,腾讯计算机系统有限公司AI Lab医学顾问等多个学术兼职。近3年以第一及共同第一作者身份发表SCI论文11篇,累积IF因子45.29分(5分以上杂志4篇,单篇最高分为8.539分)。曾在2015年世界食管疾病大会(OESO)、2015年全国食管癌学术大会(NCEC)、2016年亚洲心胸外科年会(ASCVTS)、2016年欧洲普胸外科大会(ESTS)、2016年国际食管疾病大会(ISDE)、2017年欧洲普胸外科大会(ESTS)、2017年全国食管癌学术大会(NCEC)等国内外学术大会上受邀进行专题发言。曾获2015年第12届全国食管癌学术大会优秀大会发言论文(第一作者)、2016年欧洲普胸外科大会(ESTS)“最佳肺部疾病论文奖”、2017年“中山大学肿瘤防治中心青年医师微创手术比赛”(三等奖)、2017年第13届全国食管癌学术大会优秀大会发言论文(第一作者)、2017年“第六届广州国际肿瘤学会议优秀会议论文奖”(一等奖)、2017年中国临床肿瘤协会“CSCO 35 under 35最具潜力青年肿瘤医生”称号、2017年中国“互联网+”优秀案例民生类(第一名,人民日报主办)等国内外奖项。曾以中国首位学者身份获得2016年欧洲普胸外科大会(ESTS)“最佳肺部疾病论文奖”、2017年欧洲普胸外科大会(ESTS)“欧洲胸外科访问学者计划”。


推荐阅读

comments powered by Disqus

附件