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AATS 2018 | 心外科热点报告抢先看:(三)心脏监护

剑民 顾
关键词:

【编号69】Effects of Hemoglobin A1c Levels On Short-term Outcomes and Mortality Rates In Patients Undergoing Transcatheter Or Surgical Aortic Valve Replacement

血红蛋白A1c水平对经导管或外科主动脉瓣置换术患者近期临床结局和死亡率的影响

Nnaemeka Ndubisi1, Jessica Forcillo1, Jonh Melvan1, John Kelly1, John Hunting1, Jose Binongo1, Vasilis Babaliaros1, *Robert Guyton1, Chandan Devireddy1, Bradley Leshnower1, James Stewart1, Jeffrey Miller1, *Edward Chen1, *Michael Halkos1, *Vinod Thourani

1Emory University, Atlanta, GA; 2Medstar Washington Hospital Center, Washington DC, DC

目的:糖尿病已被证实对外科主动脉瓣置换术(SAVR)的结局有不利影响;然而,血糖仅是糖尿病一个粗略的标志物,血红蛋白A1c(HbA1c)则是更为精确的判定因素。因此,我们观察了HbA1c对经导管主动脉瓣置换术(TAVR)或SAVR患者临床结局的预测作用。

方法:对美国一家单中心接受TAVR(n = 1,143)和SAVR(n = 2,147)的患者进行回顾性分析。基于更新的指南,HbA1c≥6.5被认为是新确诊糖尿病或非控制性糖尿病。随后通过STS-PROM评分矫正后,评估TAVR和SAVR组的临床结局。

结果:在23%(n = 260)的TAVR患者及18%(n = 393)的SAVR患者中存在的HbA1c≥6.5。TAVR患者平均年龄80.1±9.1岁,女性占44.3%(n=506),平均STS-PROM评分9.5±6.0%。TAVR患者的30天死亡率在HbA1c≥6.5组为3.9%,<6.5组为3.4%(p = 0.1);两组其他临床结局均无显著性差异。SAVR患者平均年龄66.6±13.9岁,女性占39.1%(n = 841),平均STS-PROM评分4.4±5.3%。SAVR患者的30天死亡率在HbA1c≥6.5组为3.8%,<6.5组为2.7%(p = 0.6);两组其他临床结局亦无显著性差异。在HbA1c> 6.5的患者中,通过STS-PROM评分矫正后显示,TAVR和SAVR的30天死亡率无显著性差异(OR 0.85,p=0.7),但SAVR有更高的MACE发生率(OR 0.39,p=0.008)。

结论:HbA1c≥6.5对接受TAVR或SAVR患者的临床结局和近期死亡率没有不利影响。对于HbA1c≥6.5的患者,SAVR和TAVR近期死亡率无明显差异,但SAVR患者有更高的MACE发生率。

【编号70】The Utility of Platelet Reactivity Assay in Patients on P2Y12 Receptor Antagonists Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting

血小板反应性检测对冠状动脉旁路移植术前停用P2Y12受体拮抗剂的指导作用

Jota Nakano, Erin St. Angelo, Bola Lawuyi, Nichole Melody, Menghan Liu, Duc Thinh Pham, *Patrick M. McCarthy, Andrei Churyla, *S. Chris Malaisrie

Northwestern University, Chicago, IL

目的:在冠状动脉旁路移植术(CABG)术前应用P2Y12受体拮抗剂会增加出血风险。指南建议术前停用P2Y12受体拮抗剂:术前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛(I类推荐);进行血小板功能测试,以个体化确定CABG术前停用P2Y12受体拮抗剂的时间(IIb类推荐)。目前有一些血小板功能测试可以应用,但这些检测的有效性仍未确定。本研究目的是确定血小板功能检测在CABG术前停用P2Y12受体拮抗剂的个体化指导作用。

方法:本研究为一项回顾性队列研究,确定了2013年1月至2016年12月在一家三级医院接受了CABG,术前服用氯吡格雷或替格瑞洛的82例患者。患者分为两组,非PRU指导组的患者术前5天停用氯吡格雷或替卡格雷的(n = 66);PRU指导组的患者则由VerifyNow检测确定血小板反应性单位(PRU)>194后进行手术(n = 16)。主要终点为出血发生率(BARC-4定义),包括围手术期颅内出血(48h内)、再次开胸止血、48h内输注≥5单位的红细胞及24h胸管引流量≥2000mL。次要终点为手术时机(停药时间)。

结果:PRU指导组与非PRU指导组的BARC-4出血率相似(12.5%vs 10.6%,p=0.828)。PRU指导组与非PRU指导组发生围手术期颅内出血(48h内)、再次开胸止血、48h内输注≥5单位的红细胞、24h胸管引流量≥2000mL分别为0(0%)vs 0(0%)、3(4.5%)vs 2(12.5%)、2(3%)vs 0(0%)、5(7.6%)vs 1(6.3%)。从P2Y12受体拮抗剂停药至CABG的时间,PRU指导组为3.6天,非PRU指导组为6.5天(p <0.0001)。

结论:血小板功能检测可以用来确定停用P2Y12受体拮抗剂后短于5天能够安全进行CABG的患者。PRU指导患者的出血风险与停用P2Y12受体拮抗剂后等待5天或更长时间的患者相似。这些研究结果支持目前指南关于通过血小板反应性检测指导个体化手术时机的建议。

【编号73】Adult Cardiovascular Surgical Intensive Care Unit Organization and Outcome: Does the 24-hour presence of an intensivist lead to better clinical outcomes?

成人心血管外科重症监护病房的体制和结果:重症监护医生24小时坐班制度是否带来更好的临床结局?

Pascal Huard, Jed Lipes, Ying Tung Sia, Marc-Antoine Tardif, Mathieu Simon, Steve Blackburn, Stephane Langevin, *Francois Dagenais, Dimitri Kalavrouziotis, *Siamak Mohammadi 

Quebec Heart & Lung University Institute, Quebec City, QC, Canada

目的:在成人心脏外科重症监护病房(ICU)中,比较重症监护医生24小时坐班制度实施前后,心脏手术后的早期临床结果。

方法:本研究是一项回顾性队列研究,分析了在2008年至2016年期间进行心脏手术后入住ICU的16,454例连续成年患者。在此期间,术后患者白天由重症监护医生管理。而从2010年7月开始,ICU人员体制发生了重大变化,患者夜间不再由住院医生和专培医生管理,转由重症监护医生管理,从而实现了重症监护医生24小时坐班制度。我们应用倾向评分匹配的方法,将该制度实施前的患者(2008年至2010年6月,A组:n=4184)与实施后的患者(2010年7月至2016年,B组:n=12270)进行1:1匹配,生成两个配对组(每组n=4,174)。然后比较两组之间的院内临床结果。在配对组中,根据EuroSCORE II评分将患者进一步分层为低分险组(预期手术死亡率<5%)和高风险组(预期手术死亡率≥5%)。

结果:通过倾向得分匹配后,B组患者的ICU死亡率和院内死亡率均低于A组(分别为1.4%vs 2.1%,p=0.01;1.8%vs 2.7%,p=0.008)。但是上述两组间ICU死亡率和院内死亡率的差异仅见于高危患者(分别为5.9%vs 9.8%,p=0.04;7.9%vs 12.3%,p =0.03),而在低危患者中未发现显著性差异(分别为0.4%vs 0.6%,p=0.38;0.6%vs 0.7%,p=0.58)。B组患者的插管时间明显短于A组(11 h vs 15.5 h,p=0.0005)。通过析因分析,在ICU停留时间≥5天的匹配患者中,B组比A组的ICU死亡率降低(7.3%vs 16.9%,p=0.04),院内死亡率降低(10.4%vs 21.2%,p=0.0004),插管时间缩短(74.6 h vs 122.2 h,p=0.007),再插管率降低(24.5%vs 36.2%,p=0.002),ICU停留时间缩短(11.3d vs 14.8d,p=0.01)。

结论:在这个术后进入心脏外科ICU患者的大型队列中,重症监护医生24小时坐班制度与预期手术死亡率≥5%的患者及ICU停留时间延长的患者的死亡率降低相关。同时数据表明,低风险患者和那些预计ICU停留时间不长的患者可以通过快通道方案进行安全管理,无须重症监护医生24小时坐班制度,尽管这一假设需要进一步研究。

【编号74】Is Routine Extubation Overnight Safe in Cardiac Surgery Patients?

心脏手术患者常规半夜拔管是否安全?

Elizabeth D. Krebs1, Robert B. Hawkins1, J. Hunter Mehaffey1, Clifford E. Fonner2, *Alan M. Speir3, Mohammed A. Quader4, *Jeffrey B. Rich5, Leora T. Yarboro1, Nicholas R. Teman1, *Gorav Ailawadi1

1University of Virginia, Charlottesville, VA; 2Virginia Cardiac Services Quality Initiative, Virginia Beach, VA; 3INOVA Heart and Vascular Institute, Falls Church, VA; 4Virginia Commonwealth University, Richmond, VA; 5Cleveland Clinic, Cleveland, OH

目的:心脏手术后24小时内拔管已成为重要的质量指标,推动着早拔管,经常是在夜间。来自重症监护研究的数据表明,由于夜间可用资源较少,半夜拔管会导致死亡率增加,再插管风险增加。我们提出假设,心脏手术患者半夜拔管会增加不良结局的风险。

方法:从一个多中心、全州的STS数据库中获取2008年至2016年所有接受冠脉搭桥手术和/或心脏瓣膜手术患者(应用STS PROM)的资料。通过初始拔管时间对患者进行分组,分为日间(上午6点至下午6点)、晚间(下午6点至半夜12点)及半夜(半夜12点至上午6点)。排除插管时间> 72h或在手术室内拔管的患者。主要终点包括再插管率、并发症率、死亡率及插管时间。用基线STS预测风险评分进行矫正后,通过多变量回归模型分析拔管时间的影响。

结果:共纳入41,993例患者,其中日间拔管20,825例(49.6%),晚间拔管14,964例(35.6%),半夜拔管6,204例(14.8%)。上述各组的平均机械通气时间不同(10.8hvs 6.9h vs 11.0h,p<0001),其中半夜拔管组的通气时间最长。此外,半夜拔管组患者有最高的STS PROM(2.42%vs 2.15%vs 2.86%,p<0001)。日间拔管、晚间拔管和半夜拔管三组间有不同的再插管率(4.40%vs 3.34%vs 3.98%,p<0.0001)、手术死亡率(2.23%vs 1.82%vs 2.26%,p=0.015)及复合并发症-死亡率(15.87%vs 8.70%vs 12.11%,p<0001)。重要的是,经过风险矫正后,晚间或半夜拔管与手术死亡率或再次插管率无关。然而,晚间或半夜拔管与复合并发症-死亡率下降以及机械通气时间延长(> 24h)的发生率下降相关。剔除插管时间> 24h的患者、对术后24h内拔管的患者进行二次分析后显示,半夜拔管仍然与较低的再插管率(OR 0.67,p<0.0001)、手术死亡率(OR 0.65,p<0.0001)及复合并发症-死亡率(OR 0.66,p<0.0001)相关。

结论:半夜拔管的患者往往基线病情更重,与日间拔管的患者相比,STS风险更高,机械通气时间更长。与我们的假设相反,半夜拔管与更高的再插管风险或并发症/死亡率无关。这些结果表明,在适当的临床状况下,半夜拔管对心脏手术患者是安全的。

AME特约学术通讯员:顾剑民

顾剑民,上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科主治医师。在CVR,JMCC等知名心血管杂志发表SCI论文7篇,2017AATS MITRAL CONCLAVE EPOST1篇,排名第一。临床以微创心脏外科为主,实施胸腔镜下先天性心脏病纠治及二尖瓣成形或置换手术。


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