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AATS 2018 | 胸外科热点报告抢先看:(六)肺疾病③

晋波 赵
关键词:

【编号T16】 Autotransplantation for Locally Advanced Central Lung Cancer 

自体移植在局部晚期中央型肺癌的应用

Kirsten A. Freeman, *Mauricio Pipkin, *Tiago Machuca 

University of Florida, Gainesville, FL

目的:外科治疗是非小细胞肺癌治疗的重要基础。诸多中央型非小细胞肺癌病例需要行全肺切除术以保证足够切缘,但全肺切除术后并发症发生率及死亡率均较高。本文报道一例43岁中央型鳞癌女性患者接受自体移植,从而避免了全肺切除术。

病例描述:患者43岁女性,右肺门鳞癌,PET提示肺门、右肺上叶、中间段支气管均葡萄糖代谢增高;病变累及叶间肺动脉。经右前手术径路进胸后,游离右肺上叶、中叶及下叶静脉。以血管直线切割缝合器离断右肺上叶静脉及右肺上叶前段动脉。给予5000单位肝素后,以血管直线切割缝合器离断右肺动脉干。离断中叶静脉,为保证较大的下肺静脉-心房袖,于左房处置无损伤血管钳后横断下叶静脉,并使静脉周围附带心房肌。最后离断右主支气管,切除并移出右肺。将右肺置于冰上,经肺动脉干灌洗4℃Perfadex液750ml,而后经下肺静脉逆行灌洗250ml;灌洗期间右肺用空气进行正常通气。去除肿瘤后,解剖出不含肿瘤的右肺下叶,冰冻切片病理检查证实切缘阴性后,右肺下叶支气管与右主支气管残端吻合(膜部以4-0 聚丙烯polydioxanone线连续缝合;软骨部以4-0 聚丙烯polydioxanone线间断缝合);右肺下叶动脉与右肺动脉干吻合(5-0 聚丙烯polydioxanone线连续缝合);最后,右下肺静脉-心房袖与左房吻合(4-0 聚丙烯polydioxanone线连续缝合)。右肺下叶缓慢再灌注及再通气(时间大于10min),再灌注前去除左房及肺动脉干内气体。于第4肋间隙游离带蒂肌瓣置于支气管、肺动脉吻合口处。患者于手术室拔除气管插管,并于术后3日出院。

结论:因位置原因,局部晚期中央型非小细胞肺癌处理较为棘手,通常需要全肺切除术以确保完整切除。而全肺切除术后并发症发生率、死亡率较高,导致较差肺功能,如后期出现肿瘤复发而再次手术的可能受限。结合肺移植技术与胸部肿瘤学技术,可能使局部晚期中央型非小细胞肺癌患者避免全肺切除术,从而使患者获益。

【编号18】Operative Experience with Pulmonary Resection following Neoadjuvant Nivolumab in Patients with Resectable Non-small Cell Lung Cancer 

对于可手术非小细胞肺癌采用Nivolumab行新辅助治理后进行肺切除的手术经验

Stephen R. Broderick1, Matthew Bott2, *Bernard Park2, James Isbell2, *Prasad Adusumilli2, *Malcolm Brock1, Errol Bush1, Jamie Chaft2, Patrick Forde1, *Robert Downey2, *Richard Battafarano1, *Valerie Rusch2, *Stephen C. Yang1, *David R. Jones2

1Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD; 2Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

目的:对于转移性非小细胞肺癌来说,T细胞检查点抑制剂已经成为很重要的一个治疗选择。我们最近实施了一项I/II期临床研究,探讨应用Nivolumab,一种针对PD-1检查点受体的单克隆抗体,在可切除非小细胞肺癌新辅助治疗中的作用。针对其可耐受性和有效性的初步研究此前已经报道了。这项研究主要分析多个单位对于这些病人实施肺切除术的手术及围手术期的经验。

方法:对于临床分期为IB-IIIA期未接受任何治疗的非小细胞肺癌患者在接受手术切除前的4和2周内给予2周期Nivolumab(3mg/Kg)作为新辅助治疗。所有患者接受了侵入性的纵膈分期以及治疗前后PET/CT扫描。主要研究终点为Nivolumab新辅助治疗后接受肺切除的安全性及可行性。回顾性分析所有纳入患者的资料来收集并分析外科手术细节。

结果:22例纳入的患者中,20例患者接受了肺切除术。对于另外两名未接受切除的患者,其中一名判定为无法切除,而另外一名证实为小细胞肺癌。对于手术切除计划无任何推迟。从第一次治疗到接受手术的中位时间为33天(17-43天)。手术方式包括1例楔形切除,15例肺叶切除,1例双肺叶切除,1例袖式肺叶切除和2例全肺切除。6例切除(30%)是采用VATS/机器人技术完成的。对于13例试图使用VATS/机器人切除的患者中,7例(54%)中转开胸。中转最常见额指征是肺门结构的纤维化。中位手术时间228分钟(132-341分钟)。中位估计出血量为100ml(25-1000ml)。中位住院时间为4天(2-17天)。90天死亡率为零。主要并发症发生率10/20(50%)。最常见的术后并发症为室上性心动过速,发生在6/20(30%)患者中。其他各发生1例的并发症包括心梗,肺炎,延迟漏气,脓胸和尿潴留。在9/21(43%)的患者中发现存在主要病理反应(定义为<10%活的肿瘤细胞)。

结论:Nivolumab新辅助治疗同无法预计的死亡或并发症之间无相关性。相当大比例的患者出现了主要病理反应。超过一半的患者试图采用VATS/机器人手术方式,但是,肺门纤维化,其可能同治疗有关,是中转开胸的最主要指征。未来通过扩大研究人群可能能够有助于确定这种治疗策略的优点和缺点。

【编号113】对比新辅助与辅助化疗在完全切除cT2-4N0-1M0非小细胞肺癌中的作用

Wanpu Yan, Whitney S. Brandt, Kay See Tan, *Manjit S. Bains, *Bernard J. Park, *Prasad S. Adusumilli, *James Huang, Matthew J. Bott, *Valerie W. Rusch, **Daniela Molena, James M. Isbell, Smita Sihag, Jamie E. Chaft, Mark G. Kris, *David R. Jones

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY

目的:对于cT2-4N0-1M0非小细胞肺癌(NSCLC)患者来说,标准的治疗方式是手术切除,而后进行辅助化疗(AC)。而新辅助化疗(NC)在这些患者中的作用依然不明确。该研究的目的是探索NC和AC在cT2-4N0-1M0非小细胞肺癌患者中的短期和长期效果。

方法:我们回顾性的分析了一个前瞻性数据库中2000-2015年cT2-4N0-1M0患者的情况。其分期基于第八版UICC/AJCC分期。排除标准包括术前放疗,非铂类为基础的化疗,术前或者术后靶向治疗,术中发现M1病变,以侵犯或者不同结节为标准判定的T4肺癌,楔形切除和R1/R2切除。主要研究终点是无疾病生存期(DFS)。第二研究终点是总生存期(OS)和化疗依从性。采用1:1最近相邻算法进行倾向性评分配对。组间平衡的评估使用绝对标准差(ASMB)。采用K-M生存分析法按照临床分期进行生存分析。用Cox模型计算风险比(HR),并用相关临床病理变量加以矫正。

结果:409例患者符合入组标准:194例(47%)接受了NC,215例(53%)接受了AC。术后30天死亡率在NC组为0.5%(n=1),AC组为0%(0%);90天死亡率分别为2.6%(n=5)和0.9%(n=2)。同AC组相比,NC组患者具有较大的cT值,较高的肿瘤SUV值,较高的临床分期,较多的全非切除和较高的PORT率(所有p<0.05)。采用RECIST标准评估,在NC组77例PR(40%),105例SD(54%),12例DP(6%)。NC组组织病理学反应显示23%(24/125)的资料可分析的患者出现主要病理反应。倾向性配对后(N=101/组),中位随访时间为3.3年(1.9-6.3年)。NC患者具有较低的pT分期(p<0.001)并且具有较高的pN0可能(p<0.08)。NC患者具有较高的全量(82% [n=80] vs 62% [n=63], p=0.0013)和全周期(94% [n=92] vs 75% [n=76], p<0.001)化疗的比例,并且具有较低的发生三级以上化疗副作用比例(18% [n=18] vs 40% [n=40], p<0.001)。5年DFS(18% [n=18] vs 40% [n=40], p<0.001)和OS(HR=0.69, 95% CI: 0.45-1.06, p=0.086)在AC和NC组无统计学差异。

结论:对于具有较大的肿瘤和cN1转移的患者来说,经过倾向性匹配后,其DFS和OS在NC和AC组无明显差别。同AC组患者相比,接受NC治疗的患者更可能接受全量,全周期的化疗,并且具有较低的毒副反应。

【编号T22】Left Upper Lobe Auto-Transplantation as a Salvage Surgery after Definitive Chemoradiotherapy for Lung Cancer 

肺癌根治术放化疗后采取左上肺也自体移植作为挽救性手术

*Hiroshi Date, Masatsugu Hamaji, Akihiro Aoyama

Kyoto University, Kyoto, Japan

目的:肺癌根治性放化疗后实施全肺切除作为挽救性手术具有较高的手术死亡率。为了避免全肺切除,体外袖式肺叶切除同时自体移植余肺是可供选择的一种方式。

病例录像小结:患者51岁男性,活检证实左肺下叶临床细胞癌。肿瘤直径60mm,并且延伸至左主支气管。PET扫描显示肺门和纵膈多发淋巴结转移(第4,5,6,11站)。经判断,该患者无法手术,因此接受了根治性的放化疗(CDDP+TS1+同步RT)。计划放疗剂量为64Gy,但是由于可能的肠系膜上动脉血栓(其保守治疗),因此,患者只接受了54Gy的放疗。肿瘤和纵膈淋巴结的放疗反应较好。但是,9个月后,患者出现咳血,同时发现肿瘤复发,被推荐接受可能的挽救性手术。主要肿瘤依然是PET阳性,但是,纵膈淋巴结显示PET阴性。通过后外侧切口进胸后,左肺动脉主干,上、下肺静脉在心包内闭合。由于此前的放化疗,叶间肺动脉的游离非常困难。在注入肝素后(2000U),切除左肺,体外实施左肺下叶袖式切除。将剩余的左肺上叶采用肺保存液灌注后,采用活体供肺也只技术进行再移植。支气管吻合口采用带蒂心包脂肪覆盖。术后恢复顺利,支气管愈合良好。术后病理为ypT3N1M0。患者目前已存活2个月。

结论:肺癌根治性放化疗后,采用自体移植作为挽救性手术以避免全肺切除是可行的。

AME特约学术通讯员:赵晋波

赵晋波,空军军医大学唐都医院胸腔外科博士,副主任医师、副教授。

AME特约学术通讯员:王磊

王磊,空军军医大学唐都医院胸腔外科博士,主治医师,发表SCI论文多篇。

AME特约学术通讯员:鲍培龙

鲍培龙,空军军医大学唐都医院胸腔外科硕士,住院医师。

AME特约学术通讯员:赖远阳

赖远阳,主治医师,空军军医大学唐都医院胸腔外科博士研究生。


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