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AATS 2018 | 胸外科热点报告抢先看:(五)肺疾病②

克终 陈
关键词:

【编号19】Redefining the Optimal Local Therapy for Early Stage Small Cell Lung Cancer 

重新定义早期小细胞肺癌的最佳局部治疗方式

Kathryn E. Engelhardt1, *Malcolm M. DeCamp1, *Chadrick E. Denlinger2, *Shari Lynn Meyerson1, Ankit Bharat1, David D. Odell1 

1Northwestern University, Chicago, IL; 2Medical University of South Carolina, Charleston, SC

目的:手术适用于局限期小细胞肺癌(SCLC:Small Cell Lung Cancer),但是辅助放疗在治疗完全切除(R0)并且淋巴结阴性(N0)的SCLC中的地位尚不明确。我们的研究目的是评估在病理分期T1/2N0M0的SCLC患者R0切除后追加胸部放疗能否获得总生存(OS:Overall Survival)的获益。

方法:我们利用国家癌症数据库(NCDB:National Cancer Database)进行回顾性队列分析。按照是否接受辅助放疗,将进行R0手术切除的pT1/2N0M0的SCLC患者进行分组,再以OS为对象利用Kaplan-Meier生存分析和分层的Cox比例风险模型对两组进行比较。我们研究的患者仅限于接受胸部放疗的(排除只接受远处放疗的患者,如脑、脊柱放疗)。为减少混杂偏倚,我们在两个额外队列上进行重复分析:一个是年轻、健康队列(无合并症,年龄<70岁);另一个是倾向评分匹配队列,以肿瘤特点、化疗、人口统计学特点、合并症、治疗设施为匹配因子(1:1匹配,允许替代,卡钳值为0.1)。

结果:在2004-2014年间,28,686名诊断为pT1/2N0M0的SCLC的患者中,1668(5.8%)对原发灶进行R0切除;这些切除患者中,160(9.6%)接受辅助胸腔放疗。在未调整分析中(图),两组的OS无显著差异(中位生存:单纯手术组60个月vs手术+辅助放疗组39.5个月;p=0.1052)。在多因素分析中,放疗与更好的生存结局无关(p=0.115)。高龄(HR 1.03; p<0.001),2个及以上合并症(HR=1.31; p=0.01),亚肺叶切除(与肺叶切除比较,HR=1.54; p<0.001)和在大容量的医疗中心治疗(HR=1.64; p=0.03)与更差的生存相关;然而接受化疗(HR=0.77; p=0.002),女性患者(HR=0.85; p=0.04)和黑色人种(HR=0.78; p=0.04)与生存的改善相关。将我们的样本限制在健康年轻患者后进行分析,以是否接受放疗分组,仍未观察到未调整(p=0.97)或调整(p=0.821)生存的统计学差异。而且,进行倾向评分匹配后的两组中仍未观察到未调整(p=0.132)或调整(p=0.115)生存的统计学差异。

结论:对淋巴结阴性的SCLC,手术仍然是未被充分利用的局部治疗方式。完全切除后追加胸部放疗似乎并不能改善这些患者的生存。手术切除应作为pN0患者的最佳局部治疗方式,并且应该避免胸部放疗的使用和潜在的并发症。

【编号65】Extent of Lymphadenctomy is Associated with Oncological Efficacy of Sublobar Resection for Lung Cancer Less than or Equal to 2 cm 

淋巴结切除的程度与小于等于2cm肺癌的亚肺叶切除的肿瘤学疗效有关

*Brendon M. Stiles, Jialin Mao, Sebron Harrison, Benjamin Lee, Andrew Nguyen, *Jeffrey L Port, Art Sedrakyan, *Nasser K. Altorki 

New York Presbyterian Hospital Weill Cornell Medical College, New York, NY

目的:亚肺叶切除(SLR:Sublobar Resection),楔形或者肺段切除,目前正作为NSCLC肺叶切除的替代方式处于随机对照试验研究中。对比两种手术方式的效果可能会被淋巴结(LN=Lymph Node)切除的程度所影响。而LN的切除程度被视为NSCLC手术质量的指标。我们研究的目的是评估淋巴结切除的程度是否会影响≤2cm且淋巴结阴性的NSCLC患者的生存。

方法:我们利用SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results)-Medicare数据库识别NSCLC患者,原发肺癌≥66岁,病理分期I期且肿瘤直径≤2cm。以人口统计学资料、合并症、肿瘤、外科医生/设施等变量为匹配因子,进行1:1最邻近匹配来平衡要分析的队列。我们用t检验和卡方检验分别对患者特点的连续型变量和分类变量进行比较。利用Kaplan-Meier曲线评估总生存(OS:Overall Survival)和癌症特异生存(CSS:Cancer Specific Survival)。我们在进行肺叶切除和SLR的队列间评估OS和CSS,并与淋巴结切除程度相关联(1个或更多LN或10个或更多LN)。

结果:在研究时间区间内(2007-2012),共2,757例肺叶切除和1,229例SLR的I期且≤2cm肿瘤患者。进行肺叶切除和SLR的两组患者的人口统计学资料和合并症存在差异(表)。经过倾向评分匹配,每组1,124例患者。匹配后的SLR组相较于肺叶切除组,不做淋巴结取样的比例更高(46.9% vs. 6.4%, p<0.001),并且更少取样>10个LN(5.8% vs. 27.3%, p< 0.001)。全因死亡率(HR 1.48, CI 1.29-1.69)与癌症特异性死亡率(HR 2.06, CI 1.41-3.02)在SLR组更高(A)。当对至少切除1个LN的患者进行倾向评分匹配后(每组n=564),分析发现SLR组的风险比(HR:Hazard Ratio)减小(全因HR 1.38, CI 1.12-1.69,癌症特异性HR 1.58, CI 0.97-2.57, B)。最终,当对切除>10个LN的患者进行倾向评分匹配后(每组n=103),未观察到SLR组和肺叶切除组的全因(HR 0.84, CI 0.50-1.39)或癌症特异性(HR 1.10, CI 0.35-3.41)死亡率有显著差异。

结论:对于病理分期I期的肿瘤≤2cm的NSCLC患者,SLR相较于肺叶切除,会导致切除较少的LN,并且与较差的生存相关。更广泛的LN切除似乎会起保护作用,并且导致匹配的SLR和肺叶切除患者出现相等的生存情况。我们猜想这个效应是因为分期纯化,但是也有可能是因为更广泛的淋巴结切除的肿瘤学获益。

【编号67】Effects of Time From Completed Clinical Staging to Surgery: Does it Make a Difference in Stage 1 Non-Small Cell Lung Cancer? 

从完成临床分期到手术治疗的时间是否会影响I期非小细胞肺癌的疗效

Derek Ray Serna-Gallegos, Fernando Mercado, Taryne Imai, David Berz, Harmik J. Soukiasian

Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA 

目的:美国癌症综合网络(NCCN:National Cancer Comprehensive Network)指南推荐在完成对非小细胞肺癌(NSCLC:Non-small Cell Lung Cancer)的临床分期后8周内进行手术治疗。我们调查了所有I期NSCLC在完成临床分期后1周至12周的升期情况。我们的研究目的是评估超过8周这一界值是否会对升期有显著影响。

方法:我们从国家癌症数据库(NCDB:National Cancer Database)获取临床分期I期并进行手术切除的患者的数据。我们分析临床I期,进行解剖性肺叶切除和淋巴结清扫或采样,没有接受化疗的患者,并与其最终病理分期进行比较。根据从完成临床分期到手术的前12周时间,我们利用趋势检验(Cochran-Armitage trend test)评估I期肺癌的升期率。并用费舍尔精确检验比较完成临床分期后1-12周间每周的升期情况。另外,我们针对IA和IB的腺癌和鳞癌进行了亚组分析。

结果:共分析了52,406例临床I期的NSCLC患者。在完成临床分期后指定的周数内进行手术治疗的患者的百分比见图1。绝大多数手术切除(25.4%,13325/52406)在1周内完成。截止到第8周,78.9%(41362/52406)的患者已经完成了手术切除;截止到第12周,91.2%(47844/52406)的患者已经完成手术切除。随着完成临床分期到手术的时间(周数)的增加,升期有显著增加的趋势。这个趋势在IA/IB期的腺癌和IA/IB期的鳞癌的亚组分析中同样得到证实(图2)。所有I期NSCLC患者中,完成临床分期1周后手术的有21.7%(2896/13325)有升期,而8周后的患者有31.5%(961/3046)升期,二者间有显著的增加趋势(p < 0.05)。到12周后行手术治疗的患者有32.6%(366/1027)升期,同样有显著的增加。

结论:我们的研究表明,对于进行手术肺叶切除加淋巴结分期的I期NSCLC患者,随着从完成临床分期到手术切除的间隔时间的增加,升期率有显著增加的趋势。这个结果提示我们,完成临床分期后尽早干预能够降低升期率,从而保证与临床分期一致。

【编号P28】Occult Nodal Metastasis and Nodal Upstaging in Patients Undergoing Anatomic Resection for Small (≤2cm) Clinical Node Negative Non-small Cell Lung Cancer: A Prospective Cohort Study 

≤2cm且临床淋巴结阴性的非小细胞肺癌患者解剖性肺切除术后发现隐匿淋巴结转移和淋巴结升期:一项前瞻性队列的研究

Eric Michael Robinson, Ilkka K. Ilonen, Andrew J. Plodkowski, *Manjit S. Bains, *Bernard J. Park, Matthew Bott, *Robert J. Downey, James M. Isbell, *Prasad S. Adusumilli, *Valerie W. Rusch, *David R. Jones, *James Huang

Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

目的:探索≤2cm、临床淋巴结阴性的周围型非小细胞肺癌(NSCLC)患者接受解剖性肺切除术后淋巴结阳性的发生率和隐匿性淋巴结转移的部位。

方法:根据Alliance/CALGB 140503研究的筛选标准,我们前瞻性纳入了CT直径≤2cm且无局部晚期或转移性疾病(第八版临床分期T1a-bN0M0)的周围型非小细胞肺癌患者。我们追踪并统计了所有接受解剖性肺切除(肺叶切除术、肺段切除术)、肺门淋巴结切除和纵隔淋巴结切除或采样患者的术后病理结果。

结果:从2014年11月到2017年1月,本研究共入组并随访了58例患者。其中,51例接受肺叶切除术,7例接受肺段切除术。肿瘤的平均CT直径为1.5cm,平均PET SUVmax为3.9;平均实总比(C/T)为0.77。其中有16例患者加入了CALGB 140503研究,它们均进行了肺叶切除。在58例患者中,9例(15.5%)术后发现隐匿淋巴结转移(N1=7;N1+N2=1;N2=2)。在8例N1站淋巴结转移的患者中,7例(88%)转移累及外周支气管旁淋巴结(11站及以远)。另外2例(2/58,3.4%)患者中发现N2站淋巴结转移。总体来说,术后发现的N1、N2站淋巴结转移率分别为12.1%和3.4%。所有术后淋巴结阳性的患者术前CT和PET结果均为阴性,故术前临床N分期的假阴性率为15.5%。

结论:在≤2cm、临床分期N0的周围型非小细胞肺癌中,隐匿性支气管旁N1站淋巴结转移较常见且术前临床N分期的假阴性率较高。对于这些患者,未行肺门淋巴结切除的非解剖性肺切除会遗漏潜在的隐匿转移淋巴结。

【编号P29】Clinical Validation of a Competency Assessment Scale for Anatomic Lung Resection 

解剖性肺切除受试者能力评估量表的临床校验

Simon R. Turner1, Hollis Lai1, Basil S. Nasir2, Kazuhiro Yasufufku3, Colin Schieman4, *James Huang5, Eric L.R. Bédard1

1University of Alberta, Edmonton, AB, Canada; 2Université de Montréal, Montreal, QC, Canada; 3Toronto General Hospital, Toronto, ON, Canada; 4University of Calgary, Calgary, AB, Canada; 5Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

目的:评价胸外科受训者解剖性肺切除能力评估量表的效度、信度和可接受性。

方法:本研究应用改良的德尔菲法和引导测试在猪模拟模型中建立了由35项评价指标组成的评估量表,量表涵盖了涉及解剖性肺切除安全性、有效性的各个关键步骤。通过一项在4个北美胸外科培训项目中长达6个月的研究,量表对受训者在真实病人进行肺切除的手术能力进行了评估。评估量表的评分与已建立、验证的全球评估量表——客观结构化技能评估量表(OSATS)相关联。项目分析通过点二列统计计算出最具备区分度的评价指标。参与的受试者和外科医生在研究后完成调查问卷反馈该量表的使用体验。

结果:7位接受第一、第二或第三年胸外科训练的受试者完成了共63例猪解剖性肺切除术,分别应用能力评估量表对上述手术进行自评和他评。内部一致性信度(Cronbach’s α系数)为0.93。评分者信度可接受(外科医生应用该量表对受试者的评价和受试者自评间的相关性k=0.73),与外部验证应用OSATS量表评价间的相关性k=0.68。评价项目指标的难度和区分度与操作技能的相关性良好(例如,受试者具备安全处理肺动脉的能力是难度最高的评价指标之一)。分别有6/7名(86%)受试者和11/15名(73%)外科医生完成了调查问卷,结果显示该量表在使用的便捷性、关键步骤覆盖的全面性、受试者能力评估的有效性、回复者再次使用该量表的意愿、对受训者的实用价值、支持该量表用于评估受试者能力等多个方面均获得较高的评分(在5分制的Likert量表中,所有项目的平均得分均>4分)。多数参与者认为每个月都应该用该量表对受试者的手术能力进行评估。数名回复者评论到该量表可以为术前和术中的结构化教学提供框架并促进后续的反馈。

结论:我们建立的肺癌解剖性肺切除能力评估量表有较高的信度、内部效度和外在效度。量表的使用者(外科医生和受试者)均给出了正面的反馈,认为该量表不仅能对受试者的操作能力进行总结性评估,同时能够为结构化教学提供框架并促进后续反馈。为了进一步提高解剖性肺切除授课和受试者能力评估的质量,该量表应被考虑用于胸外科培训项目中。

AME特约学术通讯员:陈克终

陈克终,博士,北京大学人民医院胸外科副教授、副主任医师,美国临床肿瘤学会会员。多次在美国胸心血管外科学会(AATS)年会、世界肺癌大会(WCLC)等国际会议发言。2017年获国际肺癌研究协会Young Investigators Award。

AME特约学术通讯员:田周俊逸

田周俊逸,北京大学人民医院临床医学八年制研究生,曾多次获得“北京大学优秀医学生一等奖学金”、北京大学“三好学生”、“学习优秀奖”表彰,曾获“北京大学‘挑战杯’——五四青年科学奖一等奖”。

AME特约学术通讯员:孙泽文

孙泽文,北京大学医学部临床医学八年制研究生,曾获“国家奖学金”、“北京大学一等奖学金”、“北京大学五四奖学金”,受到北京大学“三好学生标兵”等表彰。


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