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AATS 2018 | 胸外科热点报告抢先看:(三)胸外科围手术期安全与疗效

飞 姚
关键词:

【编号82】Disparity Between Recent Graduates and Experienced Surgeons' Assessment of Time to Operative Independence

能够独立开展手术的时间期评估:低年资与高年资外科医生们的不同见解

Dawn S. Hui1, *Richard Lee1, *Marc R. Moon2, Melanie A. Edwards1, Mina L. Boutros1, Jessica G.Y. Luc3, *Richard L. Prager4, *Keith S. Naunheim1 

1Saint Louis University, Saint Louis, MO; 2Washington University, Saint Louis, MO; 3University of Alberta, Edmonton, AB;4University of Michigan, Ann Arbor, MI

目的:在心胸手术方面,对医生可开展独立手术的时间研究较少。本研究旨在研究当前低年资心胸外科医生以及指导他们的高年资医生对可独立手术时间的看法和感受。

方法:我们将一项匿名的在线调查发送给目前正在执业的北美胸外科专科认证/符合条件的心胸外科医生,以评估其可独自舒适操作4种类别手术的时间,包括基本胸部、复杂胸部、基本心脏和复杂心脏。我们应用卡方分析和Mann-Whitney U来比较低年资外科医生的自我报告经验和中高年资外科医生对低年资医生的报告经验。应用单因素分析评估3个月可独立进行基础病例手术和12个月可独立进行复杂病例手术的相关因素。

结果:我们对436份完成回复的调查进行了分析(82名低年资医生,354名中高年资医生)。254名中高年资外科医生报告了与其合作的531名低年资医生的经验。在一个5分的Likert 量表(1 =不舒适,5 =完全舒适)中,低年资医生报告了经过即时训练后可舒适操作基础心脏病例手术(Straightforward CABG 和Isolated Valve,中位评分5),可中等舒适操作所有其他类别手术(肺叶切除术4;食管切除术3;复杂胸部手术3;急性主动脉夹层4;复杂CABG 3;复杂瓣膜3)。除复杂胸部病例外(表格),低年资医生自我报告的可独立手术时间与中高年资医生对他们的报告有明显差异。在低年资医生中,额外的训练时间与早期独立进行所有类别手术显著相关。在中高年资医生中,非私人执业和较大的团队规模与早期独立进行除复杂胸部手术以外所有类别手术显著相关。在逻辑回归分析中,只有团队规模可预测低年资独立执业心胸手术的时间。

结论:大多数低年资外科医生认为通过额外的训练可改善其在执业生涯早期可独立进行基本的胸部手术以及基本和复杂相结合的心胸手术。中高年资医生的看法则与低年资医生明显不同。更客观的独立操作性的测试可以消除这种差异。本研究建立了一个用以比较6年期整合方案对于手术独立性影响的基线,还可以帮助确定适应目前心胸外科手术情况变化的培训需求。

【编号P26】Outcomes and Risk Factors for Morbidity and  30 Day Mortality for Decortication for Empyema and Complex Pleural Effusion 

胸膜剥脱术治疗脓胸与复杂胸腔积液的并发症及30天死亡率的结果及危险因素分析

Shamus R. Carr1, Christopher W. Towe2, James M. Donahue3, Sunghee Kim4, Whitney M. Burrows1, Yaron Perry2, Luis Argote-Green2, *Philip A Linden2 

1University of Maryland, Baltimore, MD; 2University Hospitals Cleveland Medical Center and Case Western Reserve, Cleveland, OH;  3University of Alabama, Birminham, AL; 4Duke Clinical Research Institute, Durham, NC

目的:分析胸外科协会胸外科数据库(STS-GTSD)来介绍脓胸的现状以及胸膜剥脱术的治疗效果。

方法:我们对2009 ~ 2016年接受胸膜剥脱术(不包括血胸和恶性肿瘤)的患者进行回顾性分析。比较了开放手术和电视胸腔镜手术(VATS)的术前因素,住院时间(LOS),出院状况,再入院率,并发症和死亡率。主要并发症定义为:意外返回手术室(OR),漏气> 5天,呼吸机支持> 48小时,气管切开术,心肌梗塞,DVT或肺栓塞,新发肾衰竭,手术部位感染或输血。多因素分析模型(Multivariable models)确定了主要并发症和死亡率的危险因素。

结果:在7316名行胸膜剥脱术的患者中,6,961名(95.2%)患者的主要诊断为脓胸。4,435名患者(60.6%)使用VATS,且研究期间其所占百分比逐渐增加(p <0.001)。从入院到手术的中位时间为4天(IQR 2-7)。中位术后LOS为7天(IQR 5-11天)。我们将长期LOS(PLOS)定义为全部LOS的前十分之一(19天),其发生在707名患者(9.7%)中。围手术期死亡率为3.1%(228例),开放组更高(3.7%(106)vs. 2.8%(122); p = 0.026)。2,875例患者(39.3%)发生术后并发症,1,138例(15.6%)发生重大并发症。最常见的并发症是输血(26.3%)和呼吸机支持> 48小时(6.8%)。1922例患者(26.3%)出院后需要延续性医疗服务,452例患者(8.7%)在30天内再次入院。与VATS相比,接受开胸手术的患者更可能是:男性,Caucasian,术前透析和目前吸烟者。开胸手术围手术期死亡率(p = 0.026),主要并发症发生率(p <0.001),PLOS(p <0.001)以及延续性医疗服务(p <0.001)均较高。在多因素分析(multivariable analysis)中:年龄,eGFR <60,ASA水平,Zubrod评分以及开胸手术与死亡率,并发症率和PLOS增加有关。增加术前住院日(最多5天)与死亡率增加相关,大于5天以后风险未进一步增加。然而,当手术延迟超过5天时,再入院率(p = 0.026),主要并发症率(p = 0.001),PLOS(p <0.001)和延续性医疗服务(p <0.001)均较高。

结论:尽管术后并发症及出院后延续性医疗服务的使用率很高,参与STS-GTSDB的外科医生对脓胸患者行胸膜剥脱术死亡率可限。需要进一步研究使用VATS的选择标准,并确定手术干预的适应症以减少手术干预的延误。

【编号P34】Personalized Prediction of Improved Survival with Surgery for Advanced Stage Non-Small Cell Lung Cancer using a Surgical Selection Score 

手术选择评分个性化预测手术治疗的进展期非小细胞肺癌的生存率

Elizabeth A. David, Stina Andersen, Laurel A. Beckett, Joy Melnikow, James M. Clark, Lisa M. Brown, *David T. Cooke, Karen Kelly, Robert J. Canter

University of California Davis, Sacramento, CA

目的:进展期(IIIA-IV)非小细胞肺癌(NSCLC)的总生存期(OS)差异明显,回顾性数据显示接受治疗性意向肺切除术的部分患者具有明显的生存优势。我们假设可以建设一个模型对OS的这种变异性进行个性化评估,并量化选择手术治疗的潜在因素。

方法:使用logistic回归分析,我们开发了一个模型(手术选择评分; SSS),预测进展期NSCLC患者手术的可能性。SSS使用的临床变量包括:组织学,肿瘤大小,肿瘤分期,淋巴结分期,转移分期,Charlson合并症指数,年龄,种族,保险,收入和设备类型。在美国国家癌症数据库收录的进展期NSCLC患者中,我们使用Cox比例风险模型评估了SSS预测OS的准确性,并使用logistic回归分析分期确定了手术对具有相似高水平SSS患者3年生存率的影响。

结果:研究共纳入了300,572名患者; 其中18,701例(6%)进行了手术。SSS是OS的有力预测指标(C statistic,0.89; 95%CI,0.89-0.90)。我们发现手术患者OS显著延长(p <0.001)。此外,与未接受手术治疗的患者相比,SSS处于前四分之一的手术患者3年生存率至少高3~5倍,并且该作用随着肿瘤分期的升高而增加(IIIA期:OR3.2 ,95%CI:2.9-3.5,IIIB期:OR 4.6,95%CI:4.2-5.1,IV期:OR 5.3,95%CI:4.7-5.9)。

结论:我们开发了一种SSS手术选择模型,并且对个体患者的OS也具有高度预测性。这些发现对于更有力地评估这些患者手术切除的可能性非常重要。未来,经过前瞻性验证后,SSS可能会在多学科病例讨论中用作决策工具。

【编号P35】CPET and the Prediction of Major Adverse Events in High-Risk Patients undergoing Lung Resection 

心肺功能运动试验和对肺切除后的高危患者的主要不良反应的预测

Elaine Shien Teh1, Melanie McCabe2, Shubhra Sinha1, Natasha Joshi1, Kajan Kamalanathan1, Mat Molyneux1, Neil Rasburn1, Timothy Batchelor1, Gianluca Casali1, Eveline Internullo1, Rakesh Krishnadas1, Douglas West1 

1University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, United Kingdom; 2University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom

目的:在英国,肺癌是癌症中最常见的死因。美国胸科医师协会(ACCP)早已提出诊疗肺癌患者的规范指南。为了进一步细化分层那些高危的患者,我们提倡使用一些常规的运动测试,如:心肺功能运动试验(CPET)等。然而,相比于临床评估,尤其是在胸腔镜手术(VATS)领域,心肺功能运动试验的其他预测优势并没有得到深入的探究。我们试图在心肺功能运动试验、临床评估或者两种的联用三种方式下,选出对术后不良反应最准确的评估方式。

方法:本次分析是针对在本单位从2009年8月到2016年3月期间选取的术前已行心肺功能运动试验的肺切除后的高危患者。临床资料和运动试验资料均通过医院的数据库进行收集。我们建立了三种临床模型,分别为只进行临床因素评估的模型一、同时进行临床因素评估和心肺功能运动试验评估的模型二以及只进行心肺功能运动试验评估的模型三,并通过多因素回归分析预测3种模型在术后1月内的并发症发生率或死亡率。根据Clavien-Dindo分级法,发生2级或以上的并发症的患者判定为阳性。

结果:本研究中,258位患者在进行初始评估后进行了心肺功能运动试验,其中,218位在运动试验后进行了肺切除术,而有40位未进行手术。患者的平均年龄为68±8.7岁,其中有150位男性,人数上占58%。258位患者中有229位(89%)有吸烟史。患者术前的临床资料分别显示为:身体质量指数(BMI)27±6、代谢当量(METS)最大值6±6、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(% FEV1)72±22、弥散量占预计值百分比(% TLCO)63±18、ASA 2.5±0.6、MRC 1.2±1以及临床表现分数  0.8±0.7。这些患者进行心肺功能运动试验后的相关指数包括每公斤体重的最大摄氧量(VO2max/kg)19±5、每搏氧耗量(O2 pulse)11±3.5、HR峰值百分比(%HR peak)89±16、氧通气等量(VE/VCO2)32±6、呼吸频率峰值(BF peak)33±7、呼吸频率百分比(%BF)119±28以及呼吸速率百分比(%BR)114±62。其中多个变量之间存在紧密联系,这会导致出现大量的共线性。因此,我们弃用了一些完全相关的指标因素。同时我们也根据以上变量建立了两个新指标。分别为呼吸频率百分比+呼吸频率峰值+呼吸频率百分比和HR峰值百分比+每搏氧耗量。在进行手术的患者中,125位进行了VATS而另外的92位进行了开放手术。这些患者的病死率为3%,其中93位发生了2级以上的并发症。3个模型的测定结果在表一中得以展示。结果显示,模型二可有效地区分出是否会发生并发症的两类患者。分差分析显示χ2(25)= 55.61, p<0.0005,有统计学意义。将模型二与模型一进行检验分析比较也有统计学意义,结果表明,相比于仅进行临床因素评估,同时进行临床因素评估和心肺功能运动试验评估可更加有效地区分出是否会发生并发症的两类患者(χ2 (8)= 31.76, p<0.0005)。Nagelkerke’s R2数值为0.51,表明了预测结果和分组之间没有必然联系。

结论:在评估肺切除术后的高危患者过程中,我们应该将心肺功能运动试验的评估结果与临床因素评估的结果综合对比分析,以达到最佳的预测效果。患者不能仅仅根据心肺功能运动试验的评估结果来评价手术效果以及决定治疗方式。

【编号P37】Challenging 30-day Mortality as a Site-specific Quality Metric in Non-small Cell Lung Cancer 

术后30天死亡率作为非小细胞型肺癌特定衡量标准所面临的挑战

Carrie B. Moore, Morgan L. Cox, Michael S. Mulvihill, Jacob Klapper, *Thomas A. D'Amico, **Matthew G. Hartwig 

Duke University, Durham, NC

目的:我们经常用术后30天死亡率来评估和分级胸部手术方案。然而,考虑到肺癌切除术的复杂性和术后30天后的并发症的发生可能,术后30天死亡率并非评估手术质量的最准确的衡量标准。本研究的目的在于利用国家癌症数据库(NCDB)来比较非小细胞型肺癌患者术后30天和90天的死亡率。其次,我们也在多个术后时间窗内测定了医院的表现,进而评估根据术后一年生存率所进行的分级的改变。

方法:我们在NCBD数据库中找到从2004年到2014年期间进行手术的非小细胞型肺癌患者。根据一些病人特征、肿瘤变量以及医院规模等参数进行校正后,我们比较了患者术后30天和90天的死亡率。我们利用风险校正的广义逻辑混合模型来识别两个时间点死亡率的预测因子。然后,根据在预先确定的时间点(30、60、90、180天)计算出的死亡率,我们运用风险校正的广义逻辑回归模型来评估医院的表现。在每个时间节点上,我们将医院的表现分为优秀(10%)、中等(80%)、差(10%)。

结果:本研究包括了326,228位非小细胞型肺癌的患者。我们发现术后90天死亡率几乎是术后30天死亡率的两倍(2.9% :5.6%)。当然,特定的患者特点(年龄增大、并发症增多以及政府津贴)、肿瘤特点(较高的临床分期和鳞状细胞癌组织学形态)以及较小的医院规模均会导致术后30天和90天死亡率的增高(P<0.001)。在术后30天到60天之间,影响死亡率最大的因素是医院的表现分级(0.79),而到术后180天之后,医院的表现分级对死亡率的影响明显下降,到了术后360天,只有0.42。我们将优、中、差的医院的术后60天、90天、180天死亡率与术后30天进行比较,结果发现,分别只有11.7%、14.4%和19.4%的医院的等级分类发生了改变。术后60天后,每隔30天死亡率的变化下降至约7%,而在180天后,更是下降到了5%。

结论:在肺癌手术后的一年内,不管是术后30天前或后,死亡率和手术方案的关系密切。STS数据库和NIS的公开报告结果显示,术后30天死亡率仍然是胸部手术质量评估最常用的衡量标准。然而,根据这一标准评定出的医院等级也许并不准确。术后60天和90天的死亡率似乎也可以作为肺癌手术方案质量评估的一项可靠标准。

AME特约学术通讯员:姚飞

姚飞,南京医科大学附属江宁医院胸外科主治医生,外科学硕士,毕业于南京医科大学,曾获得“南京医科大学一等奖学金”,“南京医科大学优秀党员”及“南京医科大学优秀毕业生”,工作后获得“2017年强生手术菁英赛江苏赛区肺切除组二等奖”,以第一作者及通信作者身份发表7篇SCI文章。

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