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AATS2018 | 胸外科热点报告抢先看:(一)肺疾病①

函玥 李 , 兴华 成
关键词:

【编号77】Mortality and Morbidity of Lobar versus Sub-lobar Resection in CALGB 140503 (ALLIANCE) 

临床试验CALGB 140503 (ALLIANCE)中肺叶切除和亚肺叶切除的死亡率和并发症的比较。

*Nasser K. Altorki1, *Dennis Wigle2, Xiaofei Wang3, Lin Gu3, Jean Deslauriers4, Ahmed Ashrafi5, Rodney Landrenau1, *Daniel Miller6, *Daniel Miller6, *Moishe Liberman7, *David Jones8, *Robert Keenan9, Massimo Conti4, Gavin Wright10, Linda Veit11, Thomas Stinchcombe3, Everett Vokes12, *Leslie Kohman11

1New York-Presbyterian Weill Cornell Medical Center, New York, NY; 2Mayo Clinic, Rochester, NY; 3Duke University, Durham, NC; 4Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec, Quebec, QC, Canada; 5University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada; 6WellStar Health System, Marrietta, GA; 7University of Montreal, Centre Hospitalier de l'Université de Montreal, Montreal, QC, Canada; 8Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY; 9Moffitt Cancer Center, Tampa, FL; 10St Vincent's Hospital Melbourne, Melbourne, Australia; 11State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, NY;  12University of Chicago Comprehensive Cancer Center, Chicago, IL

目的:CALGB/ALLIANCE 140503是一项多中心的国际试验,将临床分期为T1aN0的非小细胞肺癌(NSCLC)患者随机分为肺叶或亚肺叶切除。该试验的主要终点是无病生存期。在这篇文章里,我们报道了与两个试验组相关的死亡率和并发症发生率。

方法:从2007年6月至2017年3月,697名患者被随机分配到肺叶切除组(A组:357)或者亚肺叶切除组(B组:340)。围术期死亡率定义为手术干预后30天和90天内因任何原因导致的死亡,并对所有随机患者统计围手术期死亡率。使用通用术语不良事件标准(CTCAE v4.0)对并发症进行分级。692名患者(A组355名,B组337名)并发症数据均可用于分析。

结果:两组在基本人口学特征或临床特征方面没有显著统计学差异(见表)。所有手术中,微创手术比例为80%。697名随机患者的总体30天和90天死亡率分别为0.9%(n=6)和1.4%(n=10)。肺叶切除组术后30天和90天的死亡率分别为1.1%(n=4)和1.7%(n=6),亚肺叶切除组相应分别为0.6%(n=2)和1.2%(n=4)。两组之间术后30天和90天的死亡率分别为0.1%(95%CI:-1.1-2.3)和0.1%(95%CI:-1.5-2.6)。47%的患者中没有出现并发症(A组:46%,B组:49%)。A组发生3/4/5级AE的发生率为15.2%,B组为14.2%。两组在心脏或肺部并发症方面无差异。A组出现6例(1.7%)3级出血(需要输血治疗),B组出现8例(2.4%)3级出血(需要输血治疗)。A组9例(2.5%)和B组2例(0.6%)发生术后长时间漏气。

结论:在这项国际大型多中心的随机试验中,身体机能正常的临床T1aN0非小细胞肺癌患者的肺叶和亚肺叶切除的死亡率和并发症发生率无显著差异。总体较低的30/90天死亡率和并发症发生率反映了手术治疗早期NSCLC患者围术期预后的现行标准。

【编号115】Development and External Validation of a Prediction Model of Pathological Lymph Node Metastasis in Lung Adenocarcinoma with Clinical Stage IA and Dominant Solid Part (JCOG0201A): Ancillary Analysis of Japan Clinical Oncology Groups Trial, JCOG0201 

对临床IA期肺腺癌和以实性为主的肺部结节发生病理证实的淋巴结转移预测模型的发展和外部验证(JCOG0201A):对日本临床肿瘤学组试验(JCOG0201)的辅助分析

Keiju Aokage1, **Kenji Suzuki2, Masashi Wakabayashi3, Hisashi Saji4, Aritoshi Hattori2, Hiroshige Yoshioka5, Yoshitaka Zenke6, Yasuhiro Tsutani7, Hiroyuki Ito8, Tadashi Aoki9, Kazuo Nakagawa10, Jiro Okami11, Kazuya Takamochi2, *Morihito Okada7, Tomonori Mizutani3, Haruhiko Fukuda3, Shun-ichi Watanabe10 

1National Cancer Center Hospital East, Kashiwa, Japan; 2Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan; 3JCOG Data Center/Operations Office, National Cancer Center, Tokyo, Japan; 4St. Marianna University, Kanagawa, Japan; 5Kansai Medical University Hospital, Osaka, Japan; 6Tokyo Metropolitan Cancer and Infectious Diseases Center Komagome Hospital, Tokyo, Japan; 7Hiroshima University Hospital, Hiroshima, Japan; 8Kanagawa Cancer Center, Kanagawa, Japan; 9Niigata Cancer Center Hospital, Niigata, Japan; 10National Cancer Center, Tokyo, Japan; 11Osaka Cancer Institute, Osaka, Japan

目的:尽管肺叶切除术和淋巴结清扫术已成为I期肺癌的标准术式,但在以磨玻璃(GGO)成分为主的肺腺癌中,病理证实发生淋巴结转移(PLNM)的情况很少见。在本研究中,我们旨在根据临床因素和术前薄层计算机断层扫描(TSCT)的影像学发现,对肿瘤直径≤3厘米、以实性成分为主的肺腺癌发生PLNM的预测模型。

方法:在入选JCOG0201的811例患者(前瞻性和多中心研究)中,有420例影像学上以实性成分为主的临床IA期(TNM第5版分期)肺腺癌患者纳入本次研究。采用多因素逻辑回归和选择方法对术前临床因素和TSCT的影像学特征进行分析来建立预测模型。术前临床因素和TSCT的影像学特征包括:最大肿瘤直径包括GGO成分(连续变量:厘米),实性成分与肿瘤的比值(CTR,连续变量),性别(男/女),肿瘤位置(右上叶/右中叶/右下叶/左上叶/左下叶),年龄(连续变量),支气管充气征(存在/不存在),胸膜凹陷(存在/缺失)和实性成分密度(纯实性成分密度和纯实性成分与GGO之间的中间密度)。为了评估预测模型的预测准确性,内部验证采用缺一交叉验证法,而外部验证使用了221名患者的独立数据。为了表示鉴别能力,本研究还计算了一致概率、诊断敏感性和特异性。

结果:420例患者里出现了46例(11.0%)PLNM。肿瘤直径包括GGO成分,CTR和实性成分密度均在预测模型中。该预测模型的一致概率为0.8041。在敏感度为95%以上时,同时约登指数为最大值(敏感度+特异度-1)时,PLNM阳性的概率为4.958%或更高。当PLNM的临界值和预测风险设为4.9%时,预测PLNM的诊断敏感性和特异性分别为95.7%和46.0%。通过预测模型的外部验证得出一致性概率为0.7972,预测PLNM的诊断敏感性和特异性分别为95.4%和40.5%。

结论:该预测模型是预测临床IA期肺腺癌和TSCT上以实性成分为主的肺部结节发生PLNM概率的有用工具。通过这种预测模型获得发生PLNM的概率可能使我们有望采取功能保留手术或缩小淋巴结清扫的范围。

【编号81】Do the Surgical Results in the National Lung Screening Trial Reflect Modern Thoracic Surgical Practice? 

全国肺部筛查研究中的手术结果是否能反映了现代胸部手术实践?

Mohamed K. Kamel, Mohamed Rahouma, Benjamin Lee, Sebron Harrison, Andrew Nguyen, *Jeffrey Port, *Nasser K. Altorki, *Brendon M. Stiles 

Weill Cornell Medical Center, New York, NY  

目的:尚未对全国肺部筛查试验(National Lung Screening Trial, NLST)的手术数据进行仔细研究。该项研究虽然在2011年发布,但实际研究时段为2002-2004年。本次试验中未采用标准化的结节评估方法或诊断程序。NLST中报告手术并发症的发生率为32%,常被描述为筛查的“危害性”,有时被用于证明选择观察或采用非手术手段治疗可疑肺结节的合理性。我们试图分析NLST中的的外科手术过程和并发症发生情况,以确定其与现代手术实践的相关性。

方法:在NLST数据库中查询确诊肺癌并行手术治疗的患者的相关资料。使用Mann-Whitney U检验比较数值变量。使用卡方检验比较分类变量。在腔镜对比开放手术、叶切对比亚肺叶切除之间使用倾向评分匹配分析,控制年龄、性别、种族、肿瘤大小和分期等因素(最邻近匹配,1:1,无替换匹配,卡尺为0.2)。使用单变量和多变量逻辑回归分析来估计术后主要并发症的预测因子。

结果:在行肺癌切除手术的患者中(n = 1029),只有29.4%的患者在术前进行了穿刺活检证实为癌症,只有71%的患者在术前6个月内做过PET检查。手术中,80%的患者进行了肺叶切除或双肺叶切除术,4%进行了全肺切除术,16%进行了亚肺叶切除术(SLR),而亚肺叶切除中有69%的患者进行了楔形切除术。队列中只有32.6%的患者进行了胸腔镜手术。有临床分期治疗的患者中,有25.5%的患者在手术中被发现分期升级,包括其中13%的患者出现意外的淋巴结转移病灶。虽然手术患者的总体并发症发生率为30.8%,但只有15.5%的患者出现主要并发症,最常见的并发症是长时间漏气(7.4%)。发生呼吸衰竭者(2.7%),需延长机械通气者(0.9%),发生心梗或心脏骤停者(0.7%)和中风者(0.2%),发生率均较低。手术的死亡率为0.87%。在倾向评分匹配的亚组中,胸腔镜手术(胸腔镜组27%vs.开胸手术组36%,每组301例患者,p = 0.02)和亚肺叶切除(亚肺叶切除组22%vs. 肺叶切除组32%,每组134例患者,p = 0.05)与较低的总体并发症发生率有关。通过多因素分析,只有吸烟包/年这一因素有预测并发症的意义(HR 1.01,CI 0.99-1.01,p = 0.079)。

结论:NLST肺癌手术人群队列对术前活检和PET的利用率相对较低。尽管手术死亡率相当低,但在该队列中进行的管理策略和手术操作可能并不代表现代手术实践经验,现代手术实践中微创手段的利用率有所提高,并且对于影像学筛查出的早期肺癌行局部切除的情况增加。NLST可能高估了当前早期肺癌行手术治疗的相关并发症发生率。

【编号63】Assessment of Competence in Video Assisted Thoracoscopic Surgery Lobectomy:A Nationwide Study

对于胸腔镜肺叶切除手术水平能力的评估:一项丹麦全国范围内的研究

Rene Horsleben Petersen1, Kirsten Gjeraa1, Katrine Jensen1, Lars B. Møller2, Henrik Jessen Hansen1, Lars Konge1

1Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; 2Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark

目的:目前对于胸外科医生的胸腔镜肺叶切除手术水平能力的评估主要基于其手术量,但是这一方法并不能对其手术水平进行准确的评估。特定的评估工具,比如新开发的电视胸腔镜手术评估工具(VATSAT:Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Assessment Tool)可对胸腔镜肺叶切除手术中的专业技巧进行客观的有组织的评估。本次研究的目的是想为VATSAT提供有效的证据。

方法:使用VATSAT对18名胸外科医生的60例胸腔镜肺叶切除手术录像进行评分,有两例评分因出现术中中转开胸而被剔除。四大国立胸心外科中心均参与了此次研究。根据手术量的多少将外科医生分为不同的技术水平(初级<50例,中级50-499例,专家级>500例)。两名评分者对外科医生和各外科中心详细信息并不了解。

结果:总体内部一致性信度系数为0.93。两名评分者之间评分信度相关皮尔森系数为0.71(P<0.001)。初级者的10台手术VATSAT平均得分为22.1(标准差8.6;范围8.0-34.0),中级者的20台手术VATSAT平均得分为31.2(标准差4.4;范围24.0-38.0),而专家级的20台手术VATSAT平均得分为35.9(标准差2.9;范围29.0-39.5);三组得分有统计学差异,P<0.001。邦弗朗尼(Bonferroni post-hoc test)事后检验法显示专家级的得分远高于中级(P<0.08)和初级者(P<0.01)。而中级者平均得分又显著高于初级者(P<0.001)。术者所行腔镜叶切手术例数的对数和VATSAT平均得分之间的皮尔森相关系数为0.68(P<0.001)。使用对照组方法计算失败/通过标准得分为31分。初级中一人通过,专家级中2人失败。

结论:本次研究在临床上为一种新的评估工具VATSAT提供了有效证据。内部一致性信度较高,评定者间可信度可令人接受。专家级、中级和初级外科医生间被证实存在显著差异性。失败/通过标准得分为31分。VATSAT有望在未来胸外科住院医的培训和认证中发挥重要作用。

译者简介:李函玥

李函玥,上海交通大学医学院硕士,曾获“上海交通大学一等奖学金”,在Thoracic Cancer、JTD、中国胸心血管外科临床杂志等多本杂志上发表论文。

译者简介:成兴华

成兴华: 上海市胸科医院肿瘤外科,上海市肺部肿瘤临床医学中心,主治医师,上海市医学会数字医学专业委员会委员(2016年至今)。北京大学医学部外科学博士,伦敦大学国王学院生物医学博士。2008年获国家高水平大学留学基金资助赴英国攻读博士学位。在Annals of Surgery、Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery等杂志共发表SCI文章16篇,其中第一作者7篇,影响因子>8分3篇,中文核心期刊2篇。2015年获国家自然科学基金青年基金。曾获2017年美国胸心外科医师协会(AATS)年会展板竞赛普胸组第一名、2015年ESTS年会国际临床病例挑战赛冠军(亚洲队主力成员)、2013年世界生理协会大会展板交流竞赛一等奖、欧洲血管生理协会/欧洲微循环协会优秀会议论文奖、2008年英国生理协会优秀会议报告一等奖。

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