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患者妊娠期TSH轻微升高是否需要处理?

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:“检验学下的甲状腺疾病”系列摘录自《临床检验结果案例解析》一书,该书第一部分临床案例篇中的首章正是【甲状腺疾病的实验室诊断及结果解析】。本期分享的是一例妊娠八周的患者发现甲功异常,虽然没有任何体表症状,仅提示TSH轻微升高,但亚临床甲减发展为临床甲减的有34%的概率,TSH转为正常则有9%。大量研究表明,甲减对产妇和胎儿均有影响,因此临床医生绝不能疏忽大意。


案例

患者,女性,27岁,因妊娠8周,发现甲功异常1周。患者1周前发现怀孕,于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查,结果示TSH升高,至我院门诊复查。患者既往健康,其姐曾被确诊为“甲亢”。查体:颜面及下肢无浮肿,双眼球无突出,双侧Ⅰ度甲状腺肿大,质偏韧,无触痛,未触及结节,心率72次/min,体重53kg。实验室检查结果见表1-5-1。

临床诊断:自身免疫性甲状腺疾病(亚临床甲减期)。

解析

世界范围内亚临床甲减(Subclinical hypothyroidism,SCH)的患病率为1%~10%,性别差异如下:男性0.2%~5.7%,女性1.2%~13.6%[1-2]。一项评价亚临床甲减自然病史的研究包括了154名女性,随访10年的结果显示:亚临床甲减的发生率为57%,发展为临床甲减的有34%,TSH转为正常的有9%。9%的患者中有多少曾是一过性甲状腺炎(如静息性、亚急性或产后甲状腺炎)不得而知[3]

TSH>10 mIU/L的患者需要治疗,这一点是共识,理由是:若不治疗,患者转变为临床甲减的可能性大。采用左旋甲状腺素片(商品名:优甲乐,L-T4)治疗可使LDL降低8%,可以逆转轻度甲减的症状,包括精神和认知的异常。此外,还可以改善生活质量、肌肉功能、情绪、生育。

已确诊为亚临床甲减的患者,根据患者有无甲减的症状和体征、进展为显性甲减的危险性及个人意愿等,综合考虑是否需要用L-T4治疗。目前尚无证据证明,用L-T4治疗TSH 为4.5~10.0 mIU/L的健康无症状的患者,可改善患者的生活质量和临床结局。

有研究认为,在2~4年内将TSH降至参考值范围,仍会有同样比例的患者进展为显性甲减。而L-T4对心功能的改善以及对LDL-C的降低作用,目前尚无充分证据。

研究发现,甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生率,可能会增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿的风险。尽管对于亚临床甲减而言,上述风险是否增加尚无一致结论,但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。

此外,甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期,胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供;孕中期,胎儿甲状腺逐渐发育成熟,但甲状腺激素仍大部分由母体提供;而到了孕晚期,甲状腺激素则主要靠自身合成,母体提供仅占10%。

妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害,许多研究也显示,母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。故该患者应该接受甲状腺激素替代治疗

鹿特丹研究结论表明:亚临床甲减患者的大动脉粥样硬化及心肌梗死的患病率明显增高,亚临床甲减是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素,是一个很强的动脉粥样硬化和心肌梗死的预示因子[4]

点评

甲状腺激素对胎儿的大脑发育有着重要的促进作用。当胎儿的甲状腺功能没有发育完善时,母体的甲状腺激素会通过胎盘进入胎儿的体内,发挥促进胎儿脑部发育的作用。

一旦孕妇患上了妊娠期亚临床甲减,不仅会影响胎儿大脑的正常发育,还会导致其出现精神障碍,甚至增加胎盘早剥和早产的发生率。

应用左旋甲状腺钠片治疗妊娠期亚临床甲减,能使患者的甲状腺功能尽快地恢复正常,从而最大程度地减轻疾病对孕妇及胎儿的不良影响。

2012年,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合发表的指南建议,临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加25%~30%,根据血清TSH水平孕早期0.1~2.5 mIU/L,孕中期0.2~3.0 mIU/L,孕晚期0.3~3.0 mIU/L的治疗目标及时调整剂量

且对于已患临床甲减妇女来说,需要将血清TSH水平控制到<2.5 mIU/L水平后方可怀孕。临床甲减妇女妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周1次,在妊娠26~32周时至少应当检查1次甲状腺功能。

参考文献

[1] TunbridgeWM,Evered DC,Hall R,et al. fte spectrum of thyroid disease in acommunity:theWhickham survey[ J]. Clin Endocrinol(Oxf),1977,7(6):481-493.

[2] Canaris GJ,Manowitz NR,Mayor G,et al. fte Colorado thyroid disease prevalencestudy[ J]. Arch Intern Med,2000,160(4):526-534.

[3] VanderpumpMPJ,Tunbrldge WM,French JM,et al. fte incidence of thyroid disorders in thecommunity:atwenty‐year follow‐up of the Whickham Survey[ J]. Clin Endocrinol (Oxf), 1995,43(1):55-68.

[4] Hak AE,Pols HA,Visser TJ,et al. Subclinicalhypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardialinfarction in elderly women:the Rotterdam Study[ J]. Ann Intern Med,2000,132(4):270-278.

在什么情况下可确诊为亚急性甲状腺炎?下周,亚急性甲状腺炎,不见不散

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主编:

顾   兵    徐州医科大学附属医院/徐州医科大学

张晓宁    河北省南皮县人民医院

黄朝晖    江南大学附属医院

马   萍    徐州医科大学附属医院/徐州医科大学

副主编 ( 以姓氏笔画为序 ):

冯倚帆     徐州医科大学附属医院

齐雅君     河北省秦皇岛市第二医院

孙   懿      第二军医大学附属长海医院

杨启文     中国医学科学院北京协和医院

杨瑞峰     北京大学人民医院肝病研究所

陈欢欢     南京医科大学第一附属医院

郝婷婷     徐州医科大学附属医院

胡志德     济南军区济南总医院

施建丰     江苏省中西医结合医院

韩志君     无锡第二人民医院

曾令宇     徐州医科大学附属医院 

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本书主编:顾兵

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