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麻省总医院访学随笔

Published at: 2015年第1卷第S1期

李锐雄
关键词:

慨言者:李锐雄,中山大学附属汕头医院

访学地点:哈佛大学医学院麻省总医院,波士顿,美国

私以为,在医生的职业生涯中,应该到美日欧三个地区的医疗机构走一走、看一看,领略一下不同国家、不同文化在医疗领域的差异。2014年12月,经过长达半年的准备,计划终于成行,我踏上了到美国哈佛大学医学院麻省总医院胸外科为期一年的访学之行。

初出国门

因为原来申请访学的时候,都是按照我自己J1签证申请的,直到临出发前1个多月,才偶然得知J1签证可带小孩过去读公立小学。所以临时决定带爱人和小孩办J2签证一起到美国。还好紧追慢赶,终于在出发前1周办好相关手续。

4年12月初,我们一家三口经过长达15小时的长途飞行,终于到达波士顿Logan机场。初次走出国门,踏上万里之外的异国他乡,心里多少还是有点忐忑。一过入境处,就发现有热情的机场人员过来帮我们推行李,刚开始觉得有点受宠若惊,心里隐隐有一丝不安。后来直到那个黑人员工伸手向我们要小费才证实我们这种判断是正确的,资本主义是没有免费的午餐的,这种小费制度也伴随在我们以后的波士顿生活中。

机场接机的车在国内出发前已经约好,但后来觉得也没有必要,美国Uber(优步)也很盛行,只要提前下载好软件,在机场24小时可叫到车。波士顿位于美国的东北部,纬度类似我国的哈尔滨,我们到达时是当地时间下午4点多,波士顿的天已经基本全黑了。

因为这次出国除了我自己的访学任务,还有儿子的上学问题,所以我在国内提前做足了功课。美国有一个值得羡慕的地方,就是信息公开透明,很多信息都可以在政府网站上查到。我去美国之前就通过他们的教育网站查阅了波士顿当地小学的信息,包括小学详细的评分和排名。在国内我已经确定了儿子要在哪个小学入读。美国小学是按照学区划分,但是租售同权,你只要在该学区居住就能入读该学区学校。

所以我最后把租房地点定在波士顿市郊一个叫Brookline的小镇上。该地区安静、安全,学区好,缺点就是房屋租金贵,甚至比市中心的房租还贵。在国内我已经跟公寓物业公司联系好了,公司帮我们预留了两个房源供我们到达后选择。所以租房的事一切顺利,在我们到达后的第二天,物业公司的工作人员就冒着大雨开车来送我们去挑房源,并且帮我们办妥儿子入学所需要的材料,包括租房合同、住址证明等。对比有些访学同行的租房经历,我们算是幸运的,所以在出发前做些准备工作,可以减少很多波折。

另外美国租房是不提供家具电器的,上一任租客在搬离时必须把房间所有私人的东西清空,新一任租客搬进去是家徒四壁的。这一点我也提前在其他前辈那里得知这个情况。所以我在国内时就通过物业公司联系了前一任租客,是一个在波士顿儿童医院读博士的韩国人。经过协商以后,他同意把所有的家具电器折价300美元留给我,当然这个必须经过物业公司同意。这样减少了我租了房还要去找家具的麻烦,上一任租客也不用头疼处理他的家具,对双方都有好处。

图1. 波士顿的春夏秋冬泾渭分明(从左到右,从上至下为春、夏、秋、冬景)

图2. 哈佛大学的创办人 John Harvard以及他的黄金左脚

步入正轨

稍事休息几天后,儿子顺利进入附近评分9分的Pierce小学学习,我也开始到麻省总医院(MGH)报到,开始了我梦想中的医学殿堂之旅。

MGH是哈佛医学院最大的教学医院,位于美国东北的马萨诸塞州波士顿市(哈佛大学、麻省理工学院、韦尔斯利女子学院都位于该市)。长期以来,与另外两所闻名世界的医院梅奥诊所(Mayo Clinic)和约翰霍普金斯医院(The Johns HopkinsHospital)一直占据美国医院排名的三甲。胸外科位于主院区Ellison Building的19楼,拥有Attending高级医生8人,病床数42张,年手术例数约2100例,年住院患者3000余例。

我在麻省总医院胸外科主要是参加他们每天早上的查房,病例讨论和业务学习,以及手术室的观摩。

印象深刻的是他们每天早上的查房,是从早上6点钟开始,一般7点钟结束,所以每天早上五点钟就要起床赶地铁。波士顿的冬天夜长昼短,五点多出门时天空还是一片漆黑,披星戴月赶往医院。地铁上碰到的也多是在医院上班的医务人员,大家见面都会对视一笑,相互打一下招呼,我内心也感慨美国医生外表光鲜,其实工作强度和工作压力也是挺大的。查房一般由专科的Fellow(相当于国内的中级职称医生)主持,住院医或实习生汇报病情变化。

业务学习和病例讨论基本每天都会进行,有时是科室内部的,有时是相关科室(如胸外科和肿瘤科)的,有时是全院性的。一般在7点半到8点半这段时间进行。我感觉收获较大的是小范围内的业务学习或病例讨论,十几个人围坐一起,部分人可能还吃着早餐,喝着咖啡,但是现场讨论可能会十分激烈,大家畅所欲言,讲者不时会被提问者打断。这也是一种美国文化的表现,他们觉得有问题就要现场提出,不会等到讲完再提出来。

9点开始,医生们会进入手术室开始手术。手术室人性化管理做得十分到位,家属是可以陪同护送患者进入手术室,待麻醉起效后才离开,以减少患者恐惧感。手术过程中也十分注意保护患者隐私,决对不允许拍照和录像。术后患者如果需要入住ICU,在ICU住院过程中可以全程有家属陪伴。

图3. 凌晨五点赶往医院参加早查房

图4. 征得同意之后拍摄的手术室照片

思考体会

通过一段时间的学习和观察,对比我国的医疗制度,我对美国的医疗状况和医疗特点有了一些初步的认识:

1. 医疗制度完善,双向转诊机制使医疗资源合理分配

双向转诊由社区医疗站、小型医院和大型医疗中心组成。在美国,每个人都有一位固定家庭医生。家庭医生一般在社区医疗站工作,属于全科医生性质。家人如果有什么不适,一般第一站都会去找自己的家庭医生。由家庭医生初诊后,如果属于小病性质,就会继续在社区医疗站治疗。如果病情较严重,那么家庭医生就会把你转诊到较大型医院或直接转诊到类似MGH这样的大型医疗中心。

每个家庭医生都有固定的患者群体,因为患者群体固定,家庭医生对于患者的既往健康状况一般都比较了解,很多家庭医生私下和患者也是很好的朋友关系,这些对于判断病情很有帮助。而且即使需要向更高级别医院转诊,家庭医生也能够利用自己的专业知识更好的将患者转诊给对口的专科,避免患者病急乱投医。所以,在MGH这样的大型医疗中心,住院患者基本都是从社区医疗站转诊上来的,这样医生可以把精力集中在专科疾病的治疗上。这对患者和医生都是一个双赢结果。

2. 医生更注重于疾病的系统化治疗

国内的胸外科医生比较偏重技术,而其他国外医生,譬如美国的外科医生除了技术外,会更注重理念。国外医生比较在意系统化,例如对于癌症患者来说,术前的综合评估、术式如何选择、术后如何预防感染、术后选择哪种辅助化疗方案、如何调整化疗剂量以及对患者的心理支持等,这些都需要标准化的临床训练。医生都会习惯去研究病例,他们惯于对患者在各阶段的随访,国外在这方面把握得特别好。

3. 病例高度集中,医生专业性强

得益于双向转诊机制,医生可以专注于某一类疾病(甚至是发病率很低的一个疾病)。因为即使发病率低,但因为家庭医生知道该医生是某方面的权威,都会把该类患者转诊给他,这样累计下来总病例数也不少。

胸廓出口综合征是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。手术切除第一肋骨解除压迫是治疗该疾病的有效方法。这类疾病发病率很低,我曾经和来自北京上海一同在MGH学习的同行交流,他们医院也很少有开展此类手术。MGH胸外科的DR. Wright专注于这种疾病,据我观察,他每周大约有五台第一肋切除手术。因为熟练,所以手术很快,患者创伤也小。

4. 医护态度好,医生与患者沟通细致

美国医生素质很高,而且高度职业化,如何对待患者和患者相处都有规范的指导。如见患者一定要微笑,但这些微笑也是职业性的,我也亲眼见到医生抬起脸来微笑对患者,低头的一刹那,马上面无表情。

在国内的患者签署手术同意书,一般都是由管床医生与患者沟通签署。在MGH胸外科,签署手术同意书都是由主刀医生亲自与患者沟通签署,而且据我观察,沟通在半个小时左右的不在少数,这也为术后避免不必要的纠纷做了充分准备。当然,国外患者较少,如果放在国内,可能也难以实行。

5. 人文关怀

“病人”是由“病”和“人”两部分组成的,要把患者当作“一个完整的人”去看待。一个医生可以把患者治好,但往往会忽略患者的感受和心理需求。很多医患纠纷其实并非是技术问题,而往往是感情问题。因为患者在感情上没有得到尊重和满足而产生了矛盾。在MGH,有一个附属的小教堂,专门给患者和家属使用,教堂也有专属的牧师,可以协助排解患者的心理问题。在人文关怀这一块,确实有很多值得我们学习借鉴的地方。

回国至今已有两年,从出发时的憧憬与期待,学习过程中的收获与感触,到归国后的回顾与反思。读万卷书,不如行万里路,师夷长技,为我所用。出了国门之后你就会发现你越爱国,祝望我们的伟大祖国越来越强大。

本文作者

 

李锐雄

中山大学附属汕头医院胸心外科主任医师、欧美同学会转化医学分会委员、中国医促会胸外科分会青年委员、广东省医学会胸外科学分会委员、广东省医学会心血管外科学分会青年委员、汕头市医学会胸心外科专业委员会常务委员、主持广东省自然科学基金和汕头市科研课题多项,研究成果曾获汕头市科学技术奖二等奖。2014-2015年于哈佛医学院麻省总医院胸外科访问学习。

预告

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江苏省,无锡市

2018年10月19-20日

敬请期待

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责任编辑:江苇妍  AME Publishing Company

排版编辑:张   晗  AME Publishing Company

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