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简单聊一聊无创机械通气下的免疫抑制伴急性呼吸衰竭患者

Published at: 2015年第1卷第S1期

江苇妍
关键词:

医学评论 | 特稿

编者按:免疫抑制伴急性呼吸衰竭(以下简称“ARF”)患者在临床上属于高危难治人群,死亡率高。根据前人大量的临床试验研究,有指南建议急性呼衰的免疫抑制患者推荐使用无创机械通气(NIV),减少气管插管,缩短ICU住院时间并减少ICU死亡率。但是,也有证据显示,延迟气管插管后NIV失效可能会增加ICU死亡率。为此,我们邀请了《重症医学专家》主要编委成员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科章仲恒大夫为我们进行同行解读。



罗马帝国时代,有一位Galen医生,他拿着一根芦苇,向死亡动物咽部吹气,发现这可以使动物肺部膨胀,然后还把这个小实验写了下来。

有关“人工通气”最早的文字记录就是在这里。

至于呼吸机的诞生,那就是晚了许多。

医学科普曾刊登过在这之前德国人在1869年用气囊做出一个“人工肺”专门用于人工氧合,但那都还是动物实验的事情。(解读流感下的百万“人工肺”

网络上有关呼吸机历史的数据很多,总而言之,呼吸机作为高精尖的医疗技术,实际上发展了不到一百年,它的出现由于能够更好地协助各个学科的发展,在手术室和重症监护室都是举足轻重的地位。

“上了机,就很安心。”

许多医护人员将呼吸机视为ARF患者的保命符。

因此,呼吸机的发展备受重视,日益成熟。

但也相对应的,我们的要求越来越高,我们希望把患者治愈、治好;希望它的副作用会越来越小。

为了能够让不同的患者适合不一样的呼吸机,这个被医护认为认定为“保命符”的神器有了更多的“亚型”。

其中,随着现代科技的补充,呼吸机对于气流、压力的感应越发灵敏,无创机械通气(NIV)诞生了。它很好地弥补了气管插管的缺点。

2009年7月,柳叶刀发表了一篇综述,Stefano Nava和Nicholas Hill说到NIV越来越多地用于避免或作为插管的替代方法。主要适应症为慢性阻塞性肺疾病恶化,心源性肺水肿,免疫功能低下患者的肺部浸润,以及先前插管的慢性阻塞性肺病稳定患者的撤机。

在免疫功能低下患者不同病因的急性肾功能衰竭的使用证(患者接受免疫抑制剂治疗的实体器官或骨髓移植在显著减少住院死亡率是很好的支持)。NIV与血液系统恶性肿瘤患者的其他通气方式相比的优势存在争议,需要进一步的研究来阐明NIV在血液病患者ARF中作为呼吸支持的作用。

这一切看起来都是那么顺其自然而又科学美好的。

但是,

2015年7月,法国-比利时“呼吸复苏血液肿瘤研究小组”网络在JAMA上发表的一项随机试验中,Lemiale及其同事将免疫低下患者早期间断NPPV治疗氧疗进行比较,假定前者可能降低发生ARF患者的28 d死亡率。这项研究执行严格,其预案在纳入患者结束之前就进行了注册并将其发布。作者对28家医院的680例患者进行了筛查,按照1∶1比例随机入选374例患者。在对优势假说进行检验的意向治疗分析中,发现NPPV与氧疗组间的任何一项预先定义的主要及次要结果比较均无差异,包括全死因28 d死亡率、需要有创机械通气及机械通气时间、SOFA评分变化、ICU获得感染、ICU住院时间、总住院时间以及医院病死率和6个月时的健康状态。【编者注:被点评文章】

简言之,

这篇随机试验研究想说,NPPV并没有太大的作用。

用于对比研究的氧疗在各项重点指标并没有任何差异,关键人家氧疗还更加便宜易操作;节约医疗资源之余,家人还可以时时刻刻陪伴身边。

于是,这一篇临床试验研究文章引起JTD SE章仲恒大夫的注意,并且发出了医学评论的邀约。

医学评论1

(译者:罗亮,无锡市第二人民医院)

来自意大利的LorenzoBall, Paolo Pelosi认为尽管这项新的随机对照试验研究可靠,但我们并不相信这一可利用的证据应该被解释为,可终止使用NPPV缓解免疫低下患者ARF的明确指征。相反地,临床医生应该明白,单一短疗程NPPV所带来的效益似乎并不比包含HHFNC在内的氧疗所带来的效益更多这并不除外那些NPPV能够改善其结果的具体病例

医学评论2

(译者:郑琪琪,浙江省乐清市中医院)

来自巴西保罗和荷兰阿姆斯特丹的Barbas CS等作者说到评估NIV在急性低氧性呼吸衰竭的免疫抑制患者中的应用产生了新的疑问:创新性的高流量鼻导管氧疗,非保护性或保护性通气的NIV,以及更好的评估两者失效的方法,以便及早气管插管和有创机械通气。未来的研究需要通过多中心随机对照试验,揭示对于低氧性ARF的免疫抑制患者,NIV较之其他治疗策略的优劣性。若早期应用NIV或高流量给氧确能改善急性低氧性呼吸衰竭的免疫抑制危重患者的预后,未来前瞻性随机试验方案中需要回答的重要临床问题应包括:

  • 免疫抑制的严重程度和类型;

  • 急性低氧性呼吸衰竭的严重程度和类型;

  • 器官衰竭数目;

  • 急性呼衰发作至入住ICU的时间;

  • NIV和/或高流量氧疗明确的适应症和禁忌症;

  • 接口和仪器类型;

  • 严格的NIV 和高流量氧疗方案;

  • NIV或高流量氧疗失败的早期识别;

  • 气管插管和保护性有创机械通气明确的适应症。

近两年,也不乏相关研究发表。

IntensiveCare Medicine上的Elie Azoulay和他的同事进行了一个68个中心前瞻性队列研究,总共1611名免疫抑制伴ARF患者入选。最后仍然未能确定氧疗、NIV、IMV孰优孰劣临床医生在选择合适的氧和装置的同时,还应该综合考虑ARF的病因

且听一听浙江大学医学院附属邵逸夫医院的章大夫是怎么说的?

首先,

针对免疫力低下的患者,根据目前徇证医学是推荐使用NPPV,国内也是这么做的。

因为,免疫力低下的患者对病原菌易感,气管插管容易增加院内感染风险,而无创呼吸机可以避免

但对于意识不清,不能维持气道通畅的患者,无创呼吸机不能有效进行通气,反而可能导致低氧血症和二氧化碳潴留的发生

(编著注:不是所有的免疫力低下的患者都适合无创通气,而大部分的临床试验在这方面并没有体现出筛选,因此两位评论作者均对“氧疗和无创通气疗效无差异”作出保留意见。)

在第二篇医学评论中,Barbas CS等作者提到我们的临床试验研究还需要作出更多的补充,例如,免疫抑制的严重程度和类型;急性低氧性呼吸衰竭的严重程度和类型;器官衰竭数目;急性呼衰发作至入住ICU的时间等。

我认为在未来相关的临床研究中,可以更加侧重NIV或高流量氧疗失败的早期预测。如能早期预测无创失败,则能及时转为有创,避免紧急气管插管导致脏器损伤。

本期嘉宾

章仲恒

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 急诊科

中国医药统计专业委员会委员,浙江省流行病与循证医学分会青年委员;主要从事急危重症的临床与科研工作,对利用临床大数据进行临床研究有多年的实践经验、能熟练使用R语言进行数据挖掘。对SCI论文写作有丰富的经验,近年来已先后以第一作者发表SCI论文50多篇,被引超过1000次。BMJ、Lancet respiratory medicine(IF=15)、critical care medicine(IF=8)等杂志审稿人;加拿大呼吸杂志客座编辑;急危重症杂志(JECCM)执行编辑,出版英文专著《大数据与临床研究》。

参考文献

被点评文章:LemialeV, Mokart D, Resche-Rigon M, et al.Effect of Noninvasive Ventilation vs OxygenTherapy on Mortality AmongImmunocompromised Patients With Acute RespiratoryFailure: A RandomizedClinical Trial. JAMA 2015;314:1711-9.

医学评论1:Ball L, Pelosi P. Supporting respiratoryfunction in theimmunocompromised critically ill patient: new perspectives foran old paradigm.J Thorac Dis 2015;7(12):E643-E645. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.35

医学评论2:Barbas CS, Serpa Neto A. New puzzles forthe use of non-invasiveventilation for immunosuppressed patients. J Thorac Dis2016;8(1):E100-E103.doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.30

最新研究:Elie Azoulay, Peter Pickkers, Marcio Soares, ect al, Acutehypoxemic respiratory failure in immunocompromised patients: the Efraimmultinational prospective cohort study,IntensiveCare Medicine,December 2017, Volume 43, Issue 12, pp1808–1819 

 

采写/排版:江苇妍,AME Publishiing Company

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