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简单聊一聊早期肺癌下的立体定向放疗

Published at: 2015年第1卷第S1期

江苇妍
关键词:

医学评论 | 特稿


尊敬的医生:

你们有没有遇到过比死亡还要害怕的东西?

例如,永无止境的贫穷、濒死的生存方式,充满绝望的生活……

你们有没有遇到过“宁死不屈”的患者?

例如,因无知而拒绝配合治疗的……

你们有没有遇到过“怕死”的患者?

例如,害怕检查、害怕穿刺、害怕做手术的……

当一个交谈不过十句的早期肺癌患者完全将临床决策权交给你们的时候,你们也许会告诉他:“手术切除是最有效、最普及的办法。”

然后,这个患者开始面露惧色,脸色苍白。

你们会不会补充一句:“如果真的不想做,其实放疗也可以。”?

AME 


本期医学英文单词

SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy: 体部立体定向放射治疗;

亦称SABR, Stereotactic Ablative Radiotherapy: 立体定向消融放疗;

NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer: 非小细胞肺癌

图. 立体定向框架

肺癌作为世界上最常见的恶性肿瘤之一,发病人数居高不下。为此,各地肺癌专家大力推广肺癌的早期筛查工作,鼓励早诊早治。

大量数据显示,经过规范治疗,早期肺癌生存率均可保证在80%以上。在谈癌色变的年代,这是一个让人高兴的数据。

早期肺癌之所以能够掌控在现代医学手里,离不开病情发展尚未到不可收拾的地步的客观因素,更重要的还有影像检验技术的进步,以及种类繁多的治疗手段

手术作为早期肺癌的主要治疗方法,早已荣登指南多年。但是,具体什么分期、什么术式更加适合早期肺癌患者,应该添加什么辅助治疗手段,顺序是什么样的,这些话题依旧是医学评论的宠儿。

靶向治疗的出现更是有取缔早期肺癌下“正宫”手术切除的地位之势(当然,特指EGFR突变患者),毕竟人家早已摆着一副“人畜无害”的脸蛋粉墨登场。

在2017年中国临床肿瘤学会(CSCO)等多部原发性肺癌指南中,非小细胞肺癌分期治疗模式中几乎没有提倡手术以外的辅助治疗措施,只提到“具有高危险因素、无法手术患者推荐同步放化疗”。

近几年,立体定向放疗(SBRT)被推上秤杆,誓与手术治疗“一争高下”(对比研究)。实际上,作为早期肺癌替代疗法的SBRT早已广受肺癌专家认可。

七年前,JTD出版一文“Stereotacticablative radiotherapy for stage I NSCLC: Recent advances and controversies”。此文分别由来自荷兰和加拿大的肿瘤学科专家Suresh Senan, DavidA. Palma, Frank J. Lagerwaard共同编写而成。医学评论作者总结了SBRT对患者的最新进展和争议点。其中,最大的争议在于有别于手术切除(物理治疗),个体差异导致每一位患者对SBRT(化学治疗)的毒性反应有所不同,从而引出不同基础疾病、不同分级的患者使用不同治疗方案的争议

被点评文章译文游走在手术指征边缘的早期肺癌患者,你选择的诊治方案仍是手术切除还是立体定向?(译者:杨鲸蓉,南京军区福州总医院心胸外科)

来自德国的肿瘤学专家Matthias Guckenberger认为JTD的这篇文章简要概述了SBRT的治疗现状。相比于其他形式治疗:最佳的支持治疗,常规分次放疗、次肺叶切除或肺叶切除术,SBRT治疗缺乏随机对照试验。然而,前瞻性的II期试验和充分地回顾性分析有力的表明,当前SBRT治疗可以广泛用于早期非小细胞肺癌患者

医学评论译文:点评 | 尽管数据有限,不想做手术就不做吧!(周中源,连云港市第一人民医院)

最新进展

2017年9月,JCO曾发表一篇文章指出大于等于80岁早期NSCLC患者接受SBRT治疗是十分安全有效的,在31名患者中,1年局部控制率为100%,2年生存率为92.3%,中位生存期可达29.1个月

为了确定比较SBRT和可手术临床I期NSCLC患者手术切除的小样本的封闭III期随机对照试验的短期和长期存活结果的变异性,同年《肺癌》发表了一项长达12年的临床试验的生存数据,最终在两个中心的汇总分析中由于3年生存率和30天死亡率的数据不足,结果仍具不确定性。

让病人在不同的治疗方法之间投币决定是心理上的难题。”达拉斯德克萨斯大学西南医学中心放射肿瘤学副主席Robert Timmerman博士如是说。

2018年1月,BMC Cancer发布一篇十分有趣的文章 “早期非小细胞肺癌的治疗选择:患者在临床决策中的作用”:18%的手术组患者和22%的SBRT组患者自行报告缺乏对治疗方案优缺点的认识;40%的手术组患者和48%的SBRT组患者经历了决策冲突;约74%的患者认为他们充分参与了医生的决策并且拥有不同的治疗方案可以选择。来自荷兰鹿特丹Erasmus-MC-癌症研究所的作者团队(S. Mokhles等)认为在荷兰早期NSCLC患者中,共同进行临床决策可以提高患者配合度,减少冲突。

最近,不仅SBRT的毒性反应得到有效控制,胸外科微创手术也同样在迅速发展。广州医科大学附属第一医院院长何建行教授已经可以对大部分肺部结节患者进行Tubeless VATS,即自主呼吸麻醉下胸腔镜肺部结节切除术,无需留置尿管、引流管,大大减轻患者痛苦,缩小住院周期,加速康复。

为此,AME邀请了何建行教授团队里的梁文华教授讲解一二。

AME:在临床上,SBRT在早期NSCLC患者应用SBRT治疗的概率高吗?

梁教授:SBRT在中国比较少开展,概率不算很高;但是,在美国SBRT技术比较成熟,对象主要是无法耐受手术的患者。

AME:如果您遇到一位早期NSCLC患者符合手术指征,却由于心理问题不愿意接受手术治疗,您会为这个患者提供SBRT这个选项吗?

梁教授:会的。但是,由于SBRT定位技术要求较高,很大程度考验了医院放疗科技术水平。所以,手术切除作为一种安全有效的标准治疗方法,我会竭尽所能为患者建议最佳的治疗方案,尤其是近年何建行教授推动了无管手术的快速进展,微创切除的代价未必比SBRT高。如果患者依然无法接受手术治疗,那么,我也会告诉他放疗可作为一种替代选择。

AME:胸外科微创手术和辅助技术发展迅猛,高龄不再是限制手术的主要门槛,您认为SBRT会不会随着微创手术的适应症越来越宽而“走下坡”?

梁教授:不一定,这取决于SBRT的总体效果,如果RCT临床试验证实和手术效果一致,其地位会越来越高,但目前证据未成熟,所以还是很难说。

另外,液体活检和人工智能的发展可能会方便更多人使用SBRT。这两项技术均有助于让更多潜在的早期肺癌患者得到确诊,并且,人工智能的发展有利于SBRT技术定位精准度的提升。所以,一切皆有可能。

后记

人类直观地察觉到自己的社会角色及其任务大抵是从旁人的称呼开始,例如,孩子刚开始咿呀学语后,冷不丁地喊了一声“爸”、“妈”,眼泪便出来了;又如,在压抑的医院里,患者、家属、同僚对你们的一声声叫唤:从“医生”到“主任”;从“同学”到“老师”,再到“教授”,这些变迁让你们感受到肩上的责任越发承重。

临床医生作为临床决策的代理人,有时候往往主宰的是一个生命的后续和一个家庭的命运。面对浩瀚的医学知识,以及变化莫测的临床实际情况,医生的决策总是多变慎重的。

广州医科大学附属第一医院梁文华教授并没有完全否定SBRT的价值,他认为只要通过循证医学的验证能够证明它的价值,那么这种治疗手段还是值得推崇。

但是,就目前中国国情而言,中国人口基数大,中国临床医生多以“手艺”享誉国际,因而外科技术发展相对比药物治疗、放射治疗迅速。并且,从现有的医学理论证据说明,在早期肺癌领域中,手术切除明显优于SBRT治疗,但SBRT的未来仍可期

因此,梁教授特地在最后的谈话中补充道:这种建议(SBRT治疗)必须在完善的沟通后,才会提出。

专家简历:梁文华

医学博士,广州医科大学附属第一医院胸部肿瘤科副教授,现任院长及肿瘤科主任助理,呼吸疾病国家重点实验室/国家临床医学中心肺癌学组组长助理。广东省胸部疾病学会秘书长及免疫治疗专委会主任委员,CSCO青年委员,全国35位最具潜力青年肿瘤医生。J Thoracic DisAnn Transl Med杂志编委、Lung CancerInt J Cancer等SCI杂志审稿人。毕业于中山大学临床医学八年制本博连读,2014届优秀毕业生。主要从事肺癌的内科治疗工作,以及癌症领域的临床及转化研究,擅长临床统计分析。2012年进入肿瘤研究领域至今已发表SCI论文70余篇,其中第一/通讯作者30余篇,包括J Clin Oncol(IF=24, 两篇第一作者第一位),Nat CommunChest,Ann SurgAnn Oncol等杂志。多次于ASCO,ESMO,WCLC等重要国际学术会议作大会发言(ESMO 1次,WCLC 2次,ELCC 2次)及壁报展示多次。主持国自然、广州市重点等科研项目5项。作为副主编著有《肺癌》、Lung Cancer。作为PI或sub-PI主持多项全国多中心临床研究。

参考文献

1.  Bryan J. Schneider, Megan E. Daly, Erin B. Kennedy, et al.Stereotactic Body Radiotherapy for Early-Stage Non–Small-Cell LungCancer: American Society of Clinical Oncology Endorsement of the AmericanSociety for Radiation Oncology Evidence-Based Guideline, DOI:10.1200/JCO.2017.74.9671 Journal of Clinical Oncology 36, no. 7(March 2018) 710-719.

 2.  S. Mokhles,J. J. M. E.Nuyttens, M. de Mol,et al.Treatment selection of early stagenon-small cell lung cancer: the role of the patient in clinical decision making.BMC Cancer.2018; 18: 79. Published online 2018 Jan 15. doi:  10.1186/s12885-018-3986-5

 3.  Cassidy RJ, Patel PR, Zhang X,et al.Stereotactic Body Radiotherapy for Early-stage Non-small-cell LungCancer in Patients 80 Years and Older: A Multi-center Analysis. Clin Lung Cancer. 2017Sep;18(5):551-558.e6. doi: 10.1016/j.cllc.2017.03.006. Epub 2017 Mar 16.

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Surgery versus Stereotactic Body Radiation Therapy for Early-Stage Lung Cancer presents to most up to date data available regarding the relative nature, purpose, risks and benefits of the 2 techniques. The current evidence, relevant controversies, and future directions are critically discussed by an international panel of experts, from Asia, Europe, and North America. The editors have compiled more than 25 outstanding contributions that present a fair and balanced treatment of this critically important subject. This book offers a balanced overview of the latest advances in both surgical and SBRT developments. This should hopefully provide the reader with a comprehensive understanding of the current debate, helping guide even better management of our lung cancer patients in the future.


采写编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

特别鸣谢广州医科大学第一附属医院胸外科梁文华教授的学术审核

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