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谈一谈美国流感疫苗的接种

Published at: 2015年第1卷第S1期

牟霞
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作者:牟霞

单位:贵州省人民医院

访学地点:美国普渡大学

在医院、科室领导的大力支持及帮助下,本人于2017年6月至12月到美国西拉法叶的普渡大学进行访学,半年的时间转眼就过去了,美国的许多地方都给我留下了非常深刻的印象,除了纽约、华盛顿等这些大都市以外,城市与城市之间,甚至城市与农村之间的差距不像国内那么巨大。

在访学期间,一直想参观一下当地的医院,一次路过一家比较大的医院,就打算进去参观一下。工作人员很热情地接待了我,当我说明来意,又热情地给了我一份资料,上面清楚地列出了参观申请的流程及需要的资料,其中很重要的条件就是来访者必须持有流感疫苗接种证明和在过去一年或从国外旅行后30天内的PPD实验或胸部影像学阴性的证明。他们自己的医务工作人员每年必须接种流感疫苗;于是,我开始关注美国的季节性流感疫苗接种。

流感是一种易在人际传播的急性病毒感染,人群普遍易感,可在高危人群中造成严重疾病和死亡。流感病毒分为甲、乙、丙、丁四型。甲型和乙型流感病毒可传播并引起季节性流行性疾病。甲型H1N1流感在2009年造成大流行,因此也被称为A(H1N1)pdm09,它取代了2009年之前流行的甲型H1N1季节性流感病毒。乙型流感病毒无亚型之分,分为两个系Yamagata系和Victoria系。接种疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。

安全有效的疫苗已存在和使用了60多年,WHO 自1952年开始建立全球流感监测网,2011 年5月,成立全球流感监测和响应体系 (GISRS),包含 6 个 WHO 流感参比和研究合作中心( 澳大利亚、中国、日本、英国各1个,美国2个)、4 个 WHO 基础规范实验室(澳大利亚、日本、英国、美国)和 114个 WHO 成员国。通过开展全球性监测,监控流感病毒的变异,每年 2 月和 9 月,WHO根据全球流感监测结果,分别针对北半球和南半球下一个流感季节的疫苗候选株进行预测性推荐,全球各国的疫苗企业根据WHO的预测结果生产当年的流感疫苗。

自2013-2014年北半球流感季节起,WHO建议添加第四种成分,在三价疫苗基础上增加一种乙型流感病毒(Yamagata系),以提供更为广泛的保护。中国和美国都使用WHO推荐的北半球国家菌株。目前国际上已经上市的流感疫苗有三价、四价疫苗,但我国目前仅有三价苗。

能够感受到,在流感流行季节来临之前,美国真是做足了工作,这一点值得我们思考。疫苗接种有一个最佳时机,一般在疫苗接种后2~4周,开始产生保护性抗体,6~8 个月后抗体滴度开始衰减,且由于流感病毒具有抗原易变性和宿主多样的生物学特性,因此流感疫苗应每年接种,且最好是在流感流行高峰前接种。

每年流感流行季节来临之前,美国流感疫苗的接种安排在秋季,推荐在10月底之前完成接种,所以一般9月开始,各大超市及药房,像沃尔玛、CVS、Walgreen、机场等人员聚集的地方就开始出现接种Flu Shot的宣传海报和工作点。像美国CDC,各大医疗相关网站、很多社交工具,如Facebook、Twitter、YouTube等都有关于流感疫苗接种的专页、宣传海报、视频、图片等,许多图文并茂的科普宣传海报,一目了然,让人一看印象深刻,对于什么样的人群应该怎么样去接种什么样的疫苗,都有很好的宣传。如果需要更专业的知识,登录美国CDC的网站,里面罗列了流感方方面面的信息。

图1. 商场里的流感疫苗接种宣传海报

美国CDC及很多网页的网站上面有流感疫苗接种点的地图,你只需要输入所在地址的邮编,就马上可以查询到知道你所在地点附近有哪些地方可以接种流感疫苗,以及接种服务的时间等信息,很方便需要接种的人查找和选择。其实,不仅是流感疫苗可以这样,其他疫苗的接种地点信息也可以这样方便的查询。

图2. 流感疫苗接种点及地图

十月份,在美国大势宣传的同时,我也同时访问了我们国内CDC及发达城市的CDC及知名的媒体网站等,对于流感疫苗等接种的宣传资料相对于美国来说还是很少,所进行的宣传动员就显得还是很欠缺了。我国能查到的全国性的流感疫苗接种指南是2014年10月公布的《中国季节性流感疫苗应用技术指南 (2014-2015)》,和2015年9月编写组对 2014~2015 版指南部分内容进行的更新(对2015~2016 年度流感疫苗抗原组分有公布)。

而美国的整个接种工作非常透明,从疫苗的成分、厂家、生产情况、接种情况、接种人群的分布、接种安排等等都有非常详细的资料,而且都是公开的。每年美国CDC会公布当年的季节性流感疫苗接种指南,并用一些很简单漂亮的海报告诉公众,新的指南更新了哪些内容。

比如公布2017~2018年疫苗,有三价苗(trivalent vaccines)和四价苗(quadrivalent vaccines)两种。三价苗的抗原成分是:A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09–like virus; A/Hong Kong/ 4801/2014 (H3N2)–like virus; B/Brisbane/60/2008–like virus(Victoria 系)。四价苗增加了 B/Phuket/3073/2013–like virus(Yamagata系)。

从简单的海报可以很快知道,上一季的流感疫苗是三价的,本季增加了四价苗,H1N1疫苗成分更新了,本季只推荐注射疫苗,本季首次新增了由细胞培养生产的H3N2疫苗成分取代鸡胚培养该疫苗成分的疫苗。

美国CDC从2010年开始推动全民接种,即所有≥ 6 月龄且无禁忌证的人群每年接种季节性流感疫苗。尤其强调高危人群及其接触者和照顾者的疫苗接种: 6~59个月的儿童;≥50岁者;特定的慢性疾病者或免疫功能低下者;在流感季节期间怀孕或将要怀孕者;使用阿司匹林或水杨酸类药物及有可能患瑞氏综合征的儿童和青少年(6个月~18岁);美国印第安人/阿拉斯加原住民;极其肥胖(BMI≥40)者;医务人员;≤5岁儿童(尤其是<6个月的)和≥50岁者的家庭成员和看护人员。

在美国,只要医疗保险等符合条件,公众能免费接种,若是自费接种,需要40刀左右的费用;如果是学生,虽然保险没有cover,但支付很少的费用就可以接种。截至2017年12月,全美已分发流感疫苗1.51亿剂。相较于总人口,接种率接近40%。而在我国,流感疫苗属于二类疫苗,自愿、自费接种。接种费用虽然大约100元左右,但公众的接种意识还是比较低的。

目前,我国仅个别地区通过政府财政补助实施了特定人群的免费接种政策。如北京市自 2007 年开始为≥60岁老人和中小学生免费接种;新疆自治区克拉玛依市 2008 年开始免费为≥60岁老人和 3~7岁儿童接种;辽宁省 2013 年在抚顺、锦州、铁岭市8 个县区实施对≥65岁老人免费接种。还有部分地区将流感疫苗纳入医保、社保或新农合的报销范围,如西安、珠海、宁波和苏州等地。2017 年,疫苗签发单位中国药品生物制品检定研究院总共签发约 2900 万支流感疫苗。相较于总人口,接种率不到2%。

流感疫苗的接种人群中,医务人员就是非常重要的一个人群,不仅可以保护自身,减少交叉感染,而且能起到非常好的宣传作用。许多医疗机构强制性要求医务人员必须接种,2016年,美国医务人员流感疫苗接种率达68.5%;而中国针对医务人员进行流感疫苗接种的宣传和动员工作尚不多,很多临床医务工作人员对免疫预防知识比较缺乏甚至存在误解。关于中国医务人员流感疫苗接种率调查的文献显示,中国医务人员流感疫苗接种率中位数仅为15.20%。当然,这也和美国的医疗体制及经济实力等有密切关系。

9月底,学校就有了临时接种点。凭我们的学生ID,工作人员查询到我们的信息后,就给了一张接种协议的单子,我们签名后就可以到接种人员桌子边,对方简短地询问过敏史、格林巴利综合征病史等后,就开始接种了,并且很快就完成了。接种完后也不需要留下继续观察有无反应。

接种人员会给一份由美国CDC统一印制的流感疫苗的疫苗信息声明(一般在美国接种疫苗时都会给的,不同疫苗种类,内容不同),上面列举了7大问题,告知接种流感疫苗的好处,不仅可以保护自己避免感染流感病毒,或者减少发生重症的可能性,以及避免成为家人和周围人群的传染源。指出流感疫苗应每年接种一剂,6个月至8岁的儿童可能需要2剂;灭活苗含微量的硫柳汞(研究没有显示疫苗中硫柳汞是有害的),也有无该成分的疫苗提供;指出疫苗中没有活病毒,所以不会导致流感;当然非疫苗成分覆盖的流感型别或非流感疾病也得不到预防。列举了不该接种的人群包括对疫苗中的任一成份有严重的、危及生命的过敏者(大多数疫苗,但不是全部,含有少量的鸡蛋蛋白);有格林-巴利综合征病史者;感觉不舒服时。告知疫苗反应发生的风险,接种疫苗后,大多数人是没有任何不良反应的,偶尔发生轻微的,会自行消失的反应,极少发生严重反应,如果发生了该如何处理,都一一列举出来告知接种者。同时,还包括国家疫苗伤害赔偿程序的信息。

图3. 学校设置的临时接种点

再看接种工具,也看出了美国医疗条件的优越,用的都是BD的安全注射针头。我接种的是四价苗(刚好是国内没有的)。接种的过程中,虽然手卫生用品也摆放在桌上,但接种人员也没有进行手卫生。美国虽然许多地方都有手卫生用品,比如公交车上,餐馆,商场,超市等等,甚至是类似于我们国内的集市上也会备有速干手消毒剂,但我观察了很久,也少有人使用,所以公众对手卫生的意识也还是没有我们想象中那么高,但人家起码硬件上已经具备了。接种完,得到一张接种证明。证明看起来很普通,在中国的话,感觉这样的证明自己都可以写一张,因为没有任何章盖在上面,可是在美国,主要靠的是签名,一旦有人作假,会有非常严重的后果。

图4. 接种的工具(左);接种现场(中);接种证明(右)

到了2017年的12月3日-9日,是他们的国家流感疫苗接种周(始于2005年),继续宣传流感疫苗接种,以强调持续流感疫苗在假期及以后的重要性,号召公众即使是进入1月份,甚至更晚都应该进行流感疫苗接种。

图5. 美国流感疫苗接种周宣传海报

十二月份回到中国,正好赶上国内流感流行季节。仅仅对抗流感三个行动中的第一个行动,如何推动公众接种流感疫苗,进一步提高流感防控能力,我们就还有很多需要去努力和改变。

作者信息

牟霞,女,41岁,博士,主任医师,贵州省人民医院医院感染管理科副科长。贵州省医学会医院感染学分会副主任委员,中国老年医学会感染管理质量控制分会委员,中国医院协会医院感染管理专业委员会青年委员。

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第四届云龙微生物与感染论坛

江苏省,无锡市

2018年10月19-20日

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责任编辑:许梦杨  江苇妍  AME Publishing Company

排版编辑:严斯瀛  AME Publishing Company

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