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点评左心耳闭合术预防房颤患者脑卒中的荟萃分析:我们可以定论吗?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Blaauw Y等
关键词:

编者按

上一期医学评论 点评左心耳闭合术预防房颤患者脑卒中的荟萃分析:增加了争议而问题尚未阐明 点评的是来自Holmes等人在JACC杂志发表了一项荟萃分析,提出左心耳封堵术的不足之处。来自英国的评论作者Sohaib SM和Fox KF认为左心耳闭合术前景不定之数尚大:将来我们也许能证明左心耳封堵优于传统华法林抗凝治疗。然而,对华法林替代手段的需求将随着NOACs广泛使用而减少,表明我们对最佳治疗手段的寻求从未停止。

本期医学评论也是点评同一篇荟萃分析。尽管有左心耳闭合术仍有许多不足之处,预防房颤患者脑卒中的疗效仍值得商榷。但是,对于那些既有口服抗凝绝对禁忌又有很强抗凝治疗适应证的患者,左心耳闭合术是最好的替代治疗。随着Watchman和其他LAA封堵器设计的改进以及植入经验增加,未来几年植入技术的安全性将极大改善。LAA封堵器获益风险比的提高支持并确立其在临床实践中应用的地位。

第五章

心房颤动与左心耳闭合术

5.3左心耳闭合术预防房颤患者脑卒中:我们可以定论吗?

英文原文信息

Blaauw Y, Rienstra M. The case of stroke prevention by left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation—can we close the file? J Thorac Dis 2015;7(10):1696-1698. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.20 

作者信息

Yuri Blaauw, Michiel Rienstra

Department of Cardiology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands

Correspondence to: Yuri Blaauw, MD PhD. Department of Cardiology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, 9700 RB Groningen,the Netherlands.Email: y.blaauw01@umcg.nl.

 被点评文章信息

Holmes DR, Jr., Doshi SK, Kar S, et al. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-23.

 医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。

心房颤动(atrialfibrillation,AF)是最常见的心律失常,其患病率逐年增加,未来计划预测到2050年房颤患者将至少增加一倍[1]。房颤最灾难性的后果是卒中。AF使血栓栓塞性并发症的风险增加5倍,而且房颤相关性卒中增加患者的发病率和死亡率[2]

因此,进行卒中危险分层和给予房颤患者恰当的治疗是非常重要的。在过去的10年里,房颤的抗凝治疗发生了巨大变化。易于使用的房颤危险评分,如CHADS2和CHA2DS2-VASc评分,促进了抗凝药物的使用[3]。而且,直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂已经成为华法林的替代药物,获得与华法林至少一样的抗凝效果而颅内出血发生率较低[4]

房颤血栓栓塞性并发症发生的主要机制是左心耳(left atrial appendage,LAA)内形成血栓的脱落。在房颤相关的左心房血栓中,90%是位于左心耳[5]。这是封堵或切除左心耳预防全身及颅内栓塞事件的理论基础。在过去10年中,已经开发了几种封堵左心耳的装置。

最新的ASSERT研究通过对植入心脏起搏器的患者进行研究探讨心房电极记录的房颤与脑血管事件是否存在直接的时间关联[6]。结果发现在具有房颤相关性栓塞事件的患者中,仅有15%患者在卒中或全身性栓塞发生前一个月内曾经发生过大于6分钟的房颤[6]。然而,大多数患者的血栓栓塞事件发生在房颤发作之前或之后的很长一段时间。这些观察表明房颤发作与血栓形成没有必然的直接因果关系,可能涉及别的机制。房颤可能只是卒中风险增加的标志之一。局部内皮凝血和/或解剖因素(例如LAA小梁)对血栓形成来说可能同等甚至更为重要。

房颤患者行心脏手术时可以一并安全有效地切除左心耳。然而,并没有足够证据表明在心脏手术过程中切除左心耳能够减少卒中的风险[7,8]。理论上讲,开胸手术或视频辅助的胸腔镜切除左心耳与血管内装置相比有潜在优势,究其原因在于心外膜切除或剪除左心耳,无异物引入循环系统,也不会发生装置上的血栓形成。而且,经血管植入装置在其内皮化过程中推荐短期使用华法林和长期使用阿司匹林。然而,这在心外膜入路是没有必要的。大规模外科左心耳闭合术研究 III(the large Left Atrial Appendage OcclusionStudy III,LAAOS III)正在评价在体外循环辅助下的心脏手术过程中外科左心耳闭合术的有效性[9]

目前左心耳封堵器预防卒中的证据主要基于PROTECT AF研究 PREVAIL研究[10-11]。这两项研究都是比较经血管植入Watchman封堵器与相对华法林的非劣效性随机对照研究(2:1设计),其一级复合有效性终点是卒中(包括出血和缺血性卒中)、体循环栓塞、心血管死亡。Watchman封堵器成功植入后,联合应用华法林(INR控制在2.0-3.0之间)和阿司匹林(81mg/天)45天,此后经食管超声心动图证实无装置相关的血栓或无> 5毫米的残余周漏,可以停用华法林[10]

PROTECT AF研究纳入707例CHADS2风险评分> 1的阵发性、持续性或永久性房颤患者,88%的患者成功植入Watchman封堵器。该研究平均随访18个月,结果表明左心耳Watchman封堵术组在一级复合终点方面不劣于华法林组[10]。同时,左心耳Watchman封堵术组的不良事件也引起了学者的关注,主要是围手术期并发症:1.1%围手术期卒中和4.8%的需要经皮或外科引流心包积液。为了解决这些问题,FDA要求进行后续研究。

PREVAIL研究纳入了407例CHADS2评分稍高的患者(PREVAIL研究,平均CHADS2评分2.6±1,;PROTECTAF研究,2.2±1.2),结果发现PREVAIL研究的围手术期不良事件发生率较低(2.2%)和封堵器植入成功率较高(95%)。在长期随访中,左心耳Watchman封堵术治疗在包括卒中、体循环栓塞、心血管或不明原因死亡的复合终点方面不劣于华法林治疗。重要的是,Watchman封堵术组在14个月后出现更多的晚期缺血性脑卒中事件[11]

最近,Holmes等对PROTECT AF研究和 PREVAIL研究的数据进行了荟萃分析[12]。而且,该研究也包括了另外两个注册研究的数据结果(CAP1和CAP2)。该荟萃分析共纳入2406例患者,其中1877例接受Watchman封堵术治疗和382例接受华法林治疗,平均随访5931人-年。荟萃分析结果表明左心耳封堵术不劣于华法林,其复合终点的危险比为0.79(95%可信区间:0.53-1.2;P =0.22)。左心耳封堵术与华法林比较,全因性脑卒中或体循环栓塞的发生率分别为每年1.75%和1.87 %(P = 0.94)。如果把手术操作相关的卒中包括在内,左心耳封堵术组缺血性卒中发生率增加(1.6%与0.9%每年,P = 0.05)。但左心耳封堵术组出血性卒中发生率更少(0.15%与 0.96%每年,P =0.004)。左心耳封堵术组心血管死亡和不明原因死亡均明显减少(危险比:0.48;P = 0.006),这种获益被认为是出血性卒中减少的结果。

荟萃分析的结果表明,左心耳Watchman封堵术在预防卒中方面与华法林疗效相当,但出血性卒中发生更少,同时也提醒我们要谨慎使用华法林。

2015年3月,FDA批准Watchman左心耳封堵器用于美国房颤相关性卒中的预防,适用的患者满足如下条件:

“1.基于CHADS2和CHA2DS2-VASc评分,卒中和体循环栓塞的风险增加,并推荐抗凝治疗;

2.由经治医生判断是否适合使用华法林;

3.有一个适当的理由寻求华法林的非药物替代方案,并且与华法林相比较是充分考虑了安全性和有效性的。”

临床实际情况是左心耳封堵术主要用于被认为由于(反复)严重出血所致的不适合抗凝的患者。这应该被提及,但是这些患者却不包括在PROTECT AF研究和 PREVAIL研究中。事实上,所有四个研究均排除了华法林禁忌症的患者。因此,长期的安全性没有得到适当的充分有力的研究。特别值得关注的高危患者Watchman封堵术后,华法林和抗血小板药物的短期联合使用,虽然在PROTECT AF研究和 PREVAIL研究里器械封堵出血的风险较低,但仍需要考虑术后华法林和抗血小板药物的联合使用是否是出血的高危因素。而对于那些以前有颅内出血病史的患者,另一种选择可能是非维生素K拮抗剂的抗凝药物。

尽管有上述的限制,但是对于那些既有口服抗凝绝对禁忌又有很强抗凝治疗适应证的患者,左心耳闭合术是最好的替代治疗。随着Watchman和其他LAA封堵器设计的改进以及植入经验增加,未来几年植入技术的安全性将极大改善。LAA封堵器获益风险比的提高支持并确立其在临床实践中应用的地位。

致谢

M Rienstra博士由新西兰科学研究组织资金支持(Veni grant 016.136.055)。

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

尹德春

医学博士,主治医师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。美国心律学会会员,中国中西医结合学会血管脉络病专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会常务委员。曾于2014年12月-2016年12月赴美国印第安纳大学医学院Krannert心血管病研究所从事心律失常基础研究两年。主要从事心律失常的临床与基础研究。迄今,主持省厅级课题2项,在国内外核心期刊发表学术论文10余篇,其中SCI收录7篇,HRS/AHA发表论文摘要7篇。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

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作者团队回复信

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

下期预告

  • 5.4 左心耳闭合术预防房颤时脑卒中:能长期获益吗?

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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