微信直播

点评CHARGE-AF与CHA2DS2-VASc风险评分的对比研究|危险评分在房颤预测中的合理应用

Published at: 2015年第1卷第S1期

O’Neal WT等
关键词:

编者按

今起连载新篇章心房颤动与左心耳闭合术。心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床实践中最常见的心律失常。而左心耳闭合术通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成,从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。同时,左心耳闭合术微创治疗方案可减轻患者对长期口服抗凝治疗的依赖性,为患者提供治疗新选择。

来自美国的O’Neal WT和Alonso A点评了Christophersen IE等作者的临床试验对比研究A comparison of the CHARGE-AF and the CHA2DS2-VASc risk scores for prediction of atrial fibrillation in the Framingham Heart Study。从结论上来说,点评作者认同了Christophersen IE等研究的临床意义,表示相比CHARGE-AF评分,CHA2DS2-VASc评分用于房颤预测的另一项局限性在于缺少房颤实际风险的信息。

第五章

心房颤动与左心耳闭合术

5.1 危险评分在房颤预测中的合理应用

医学评论原文信息

O’Neal WT, Alonso A. The appropriate use of risk scores in the prediction of atrial fibrillation. J Thorac Dis 2016;8(10):E1391-E1394. doi: 10.21037/jtd.2016.10.96

作者信息

Wesley T. O’Neal1, Alvaro Alonso2

1Department of Medicine, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, USA;

2Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, GA, USA

Correspondence to: Wesley T. O’Neal, MD, MPH. Department of Medicine, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, 101 Woodruff Circle, Woodruff Memorial Building, Atlanta, GA 30322, USA. Email: wesley.oneal@emory.edu.

被点评文章信息

Christophersen IE, Yin X, Larson MG, et al. A comparison of the CHARGE-AF and the CHA2DS2-VASc risk scores for prediction of atrial fibrillation in the Framingham Heart Study. Am Heart J 2016;178:45-54.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。

心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床实践中最常见的心律失常[1]。房颤与多种心血管不良事件高风险相关,包括卒中[2]、心肌梗死[3]、心力衰竭[4]甚至死亡[5]。除此之外,房颤的发生显著增加了医疗卫生系统的投入,平均每年增加60~260亿美元的财政负担[6]

因此,上述提及的房颤相关并发症及财政负担,突出了精准评估房颤风险的重要性,因为这有利于制定针对性的预防措施。

由于精确预测房颤的需要,目前已开展多项基于人群的队列研究[7]。Framingham心脏研究(Framingham Heart Study,FHS)[8]、社区动脉粥样硬化风险研究(Atherosclerosis Risk In Communities,ARIC)[9]以及妇女健康研究(Women’s Health Study,WHS)[10]等多项研究均制定了风险评分。

然而,这些风险评分预测效力有限,因为不同队列的年龄、性别、种族等差别较大[11]。因此,高龄与遗传流行病学队列研究(Cohorts for Aging and Research in GenomicEpidemiology,CHARGE)-AF得出了5年预测模型以部分解决上述局限。该研究选取FHS、心血管健康研究以及ARIC研究中18,556名患者数据,包含研究对象的年龄、种族、身高、体重、收缩压、舒张压、吸烟状况、高血压和糖尿病治疗状况、心肌梗死与心力衰竭病史。

随后在年龄-遗传-环境-雷克雅未克研究(Age, Gene and Environment-Reykjavik study,AGES)和鹿特丹研究(Rotterdam Study,RS)中得到验证,并显现出良好的分辨度。另外,CHARGE-AF模型已通过EPICNorfolk队列[12](在纽约进行筛选的大型多民族人群)[13]和多民族粥样硬化研究(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis,MESA)的验证[14],证实该风险预测工具在不同人群中效果良好。上述关于房颤的模型与风险评分用于预测房颤事件发病率。决定是否纳入或剔除某预测因子很大程度上取决于过去熟知的房颤危险因素,以及这些危险因素与房颤的相关性。此外,各项评分特别是CHARGE-AF,已通过其他队列进行验证,证实其准确预测不同情况下房颤的效力。

模型最初用来预测房颤相关并发症,尤其是卒中,也被用于预测房颤发生。CHA2DS2评分(充血性心力衰竭,高血压,年龄大于75岁,糖尿病和卒中/短暂脑缺血发作)­[15]及其后续版本——CHA2DS2-VASC评分(充血性心力衰竭,高血压,年龄大于75岁,糖尿病,卒中/短暂脑缺血发作,血管疾病,年龄在65-75岁之间和性别)[16]最初用于预测房颤患者卒中发生情况[17, 18]。这些评分提醒临床医师为患者选取恰当的抗凝治疗方案。近期报道显示这两项评分同样可以预测房颤发生情况,因为这两项评分中很多危险因素(高龄、糖尿病、高血压、心力衰竭、血管疾病)同样是房颤的危险因素。如果CHADS2和CHADS2-VASc能筛选出房颤高危患者,那没有必要再通过各种模型来预测房颤发生。

近期American Heart Journal杂志有报道CHARGE-AF和CHA2DS2-VASc对房颤发生率预测水平与校准能力的比较研究[19]。Christopher等人从原始FHS和Framingham后代队列中选取了4548个样本(平均年龄63.9±10.6岁,56%女性),应用了合并检验与标准统计技术(Waldχ2统计评价模型的适合性,C-统计评价模型分辨率和 Hosmer-Lemeshow (HL) χ2统计评价模型校正度)。作者基于社区队列研究推测出CHARGE-AF风险评分相比CHA2DS2-VASc评分在房颤预测方面更具优势。CHARGE-AF模型具备更好的适合性、分辨率和校准度。考虑到65岁以下孤立性房颤的女性卒中发生率较低[20],再次CHA2DS2-VASc评分时对于其他项目不得分的65岁以下女性评为0分,其模型的适合性(Wald χ2=288) 与分辨率(C-statistic =0.730; 95% CI, 0.713–0.747) 升高,但校准能力降低(HL χ2=35.5; P<0.0001)。一项二次分析提示因女性与男性患房颤危险相似或更低,因而性别被排除在CHA2DS2-VASc评分之外[20]。这导致预测房颤发生的分辨率提高(C-statistic =0.741; 95% CI, 0.724–0.758) ,但适合性(Wald χ2=360) 和校准度(HLχ2=28.5; P<0.0001)较CHARGE-AF中低。年龄与性别对此无明显干扰,在性别分层的研究中有着相同的结果。

Christophersen的研究[19]与近期发表的MESA队列研究一致[14],后者选取6,663个排除既往无心血管疾病的多种族美国成年人作为研究对象,CHARGE-AF评分的C统计为0.779(95% CI, 0.744–0.814) ,相比之下CHA2DS2-VASc则为0.695(95% CI, 0.654–0.735) 。

总之,FHS与MESA的研究证实CHARGE-AF风险评分较CHA2DS2-VASc在预测社区人群房颤发生方面更为优越。FHS同样关注CHA2DS2-VASc用于预测房颤,为增强评分分辨率移除了性别评分。一般认为女性房颤患者更容易罹患卒中,但女性本身却更少发生房颤[16]。相比之下,CHARGE-AF只用于预测房颤发生,并不预测并发症的发生,因此并未将性别纳入评分选项[21]。但去除性别因素的CHA2DS2-VASc评分适合性及校准能力仍不及CHARGE-AF准确。

相比CHARGE-AF评分,CHA2DS2-VASc评分用于房颤预测的另一项局限性在于缺少房颤实际风险的信息。例如,我们知道,基于原始研究,CHA2DS2-VASc 2分相当于2%年卒中风险[16]。但是,相应房颤风险却未知,我们无法从C统计得出相关信息。然而,CHARGE-AF模型(另一房颤模型)可对未来5-10年间房颤风险作出实际评估。

Christophersen等的发现具有相应的临床意义,65岁以上患者房颤发生的增加大大加重了卫生系统的负担[1, 22],房颤的预防策略迫在眉睫。但在这些研究进一步完善之前,我们对现有房颤高危人群已经可以通过这些研究进行充分的评估与筛查。未来房颤预防会很重要,应根据是否具备高危因素恰当选择患者。

CHARGE-AF评分初衷在于区分那些人为房颤高风险,有助于当前和将来预防研究。临床实践中应避免考虑简便而单纯应用CHADS2或CHA2DS2-VASc进行房颤预测,因其对房颤预测并非最优。最后,尽管CHARGE-AF评分在广大人群中用于预测房颤效果良好,但仍需要进一步发现其他临床因素在房颤预测中的作用,例如生物标记物、遗传因素等。

致谢

资助项目:奥尼尔博士获得国立卫生研究院的支持(F32-HL134290);阿隆索博士获得美国心脏协会(16EIA26410001)和国立卫生研究院(R01-HL122200)的支持。内容完全由作者负责,不代表资助者的官方意见。

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

肖健

医学博士,长征医院胸心外科主治医师,讲师

兼任中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会委员、中国医师协会心脏重症协会上海市分会青年委员、中国医疗保健国际交流促进会专家工作委员会氢分子医学学会会员、中国医师协会腔内微创治疗心脏瓣膜疾病专家委员会委员、长征体外高级生命支持团队学术委员会总干事,入选中华医学会厄尔·巴肯人才计划。从事胸心外科工作近10年,熟练掌握肺癌、食管癌及纵隔肿瘤等胸心外科常见疾病的诊疗技术。先后承担国家自然科学基金青年项目1项(81200181)、上海市科委自然科学基金青年项目1项(12ZR1454600)、上海市卫计委青年项目1项(2012Y137)、第二军医大学青年启动基金课题1项(2011QN14)、天普研究基金1项。此外还作为项目的主要申请人和项目完成人参与了国家自然科学基金面上项目2项(81170232、81270419)、上海市科委基础研究重点项目1项(11JC1402402)、上海市科委国际合作交流项目1项(13430720901)、上海市科委西医引导项目1项(15411960100)、上海市科委自然科学基金面上项目1项(15ZR1414400)、申康医院发展中心新兴前沿技术项目1项(SHDC12014107)以及军队“十二五”重点项目1项(BWS13J012);申请国家实用新型专利3项。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

第四章 

4.1 评论冠脉支架内再狭窄包括由五种因素所致的三个特征作者

4.2 对比分析第二代药物涂层支架内再狭窄的机制

4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

4.4 点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

4.5 点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害


点评文章

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

4.7 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

4.8 冠脉支架内再狭窄治疗的网络荟萃分析:处理复杂性阐明有效性和安全性

4.9 冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

前四篇医学评论作者均提到冠脉支架内再狭窄治疗中不足和值得认可的地方,但最重要的仍是尽快进行随机的临床试验来确认一个整体的方案。对于这一观点,来自韩国的作者Lee JM等回复道:考虑到以往的研究证据不充分和结果差异大,因而对ISR病变治疗方案的抉择推荐采用“个体化方案”进行决策,而非泛泛地对所有ISR患者通用推荐DES或DEB治疗。

作者团队回复信

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

下期预告

  • 5.2 左心耳闭合术预防房颤患者脑卒中的荟萃分析:增加了争议而问题尚未阐明

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

comments powered by Disqus

附件