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回复信|冠脉支架内再狭窄治疗:患者个体化决策而非通用推荐

Published at: 2015年第1卷第S1期

Lee JM等
关键词:

编者按

前四篇医学评论作者均提到冠脉支架内再狭窄治疗中不足和值得认可的地方,但最重要的仍是尽快进行随机的临床试验来确认一个整体的方案。对于这一观点,来自韩国的作者Lee JM等回复道:考虑到以往的研究证据不充分和结果差异大,因而对ISR病变治疗方案的抉择推荐采用“个体化方案”进行决策,而非泛泛地对所有ISR患者通用推荐DES或DEB治疗。

如今病种复杂性日益增加和分子生物学迅速发展,为了“金标准”做网络荟萃分析不再是研究团队的主要目的,他们更多的是希望能够开辟多一条治疗道路,为广大临床医生提供多一种治疗方案,挽救更多ISR患者。

第四章

Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:患者个体化决策而非通用推荐


医学评论原文信息

Lee JM, Park J, Rhee TM, Kim HS. Treatment for in-stent restenosis: patient-specific decision rather than universal recommendation. J Thorac Dis 2016;8(8):E847-E849. doi: 10.21037/jtd.2016.07.57

作者信息

Joo Myung Lee 1, Jonghanne Park 2, Tae-Min Rhee 2, Hyo-Soo Kim 2,3

1 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Heart Vascular Stroke Institute, Samsung Medical Center, Seoul,  Republic of Korea;

2 Department of Internal Medicine and Cardiovascular Cente;

3 Molecular Medicine & Biopharmaceutical Science, Graduate School of Convergence Science & Technology, Seoul National University, Seoul,  Republic of Korea

Correspondence to: Hyo-Soo Kim, MD, PhD. Professor, Department of Internal Medicine, Cardiovascular Center, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongro-gu, Seoul 110-744, Korea. Email: usahyosoo@gmail.com or hyosoo@snu.ac.kr.

医学评论点评文章

(链接见文末)

1 Akin I, Nienaber CA. Treatment of coronary in-stent restenosis—evidence for universal recommendation? J Thorac Dis 2015;7:1672-5.

2 Yudi MB, Waksman R, Ajani AE. In-stent restenosis: local drug delivery with a stent or balloon? J Thorac Dis 2015;7:1691-2.

3 Alfonso F, Rivero F. Network meta-analyses on in-stent restenosis treatment: dealing with complexity to clarify efficacy and safety. J Thorac Dis 2015;7:1678-83.

4 Yang J, Mamuti W, Zhang F. Optimal interventional strategy for the treatment of coronary in-stent restenosis. J Thorac Dis 2015;7:1669-71.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


药物洗脱支架(drug-elutingstent,DES)较金属裸支架(bare metal stent,BMS)能够显著地降低支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR),从而成为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)领域中新的里程碑。新一代DES的薄支架梁与生物相容性或是生物可吸收性多聚物涂层的发展已经增强了DES的疗效和安全性。然而,随着新一代DES在大多数临床环境中(包括有复杂病变的高危患者)的广泛应用­­­­,即使是在这种新一代DES的时代,ISR仍然是一个主要的问题[1]。患者ISR的发病率从3%到高达20%不等[1]。ISR的临床意义应该被进一步重视,因为有一半以上的ISR患者会出现急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)如不稳定型心绞痛或急性心肌梗死[1],而已接受治疗的ISR患者总比无ISR的患者在未来发生心血管不良事件的风险更高[2]。即使是在应用新一代DES进行PCI的当代,在这方面仍应考虑ISR病变最佳治疗策略的抉择。

为了解决这一问题,我们团队最近发表了第一个网络荟萃分析来比较置入DES、药物洗脱球囊(drug-eluting balloon,DEB)和行单纯球囊血管成形术(plain old balloonangioplasty,POBA)后的临床疗效和血管造影术结果。正如在之前的社论中[3-6]特别提到的那样,我们的团队首次提出DEB和DES的安全性及疗效优于POBA,而DEB和DES在治疗BMS或DES置入后ISR病变时安全性及疗效相仿。虽然DEB和DES有相似的MI风险,但是DEB比DES在随访期间的MI风险更低。尽管我们团队所做的网络荟萃全面地总结了之前11项随机对照临床试验(randomized controlled trials,RCTs)共2059例BMS或DES置入后ISR患者的证据,但仍有一些悬而未决的问题值得讨论。

首先应该考虑的是新一代DES作为ISR治疗选项的评估证据相对较少。目前心脏病学会/欧洲心胸外科协会(European Society of Cardiology/European Association for CardiothoracicSurgery,ESC/EACTS)发布的指南将DEB和DES作为治疗BMS或DES置入后ISR的IA类水平证据推荐[7]。然而,以往大多数评估DEB作为ISR治疗选项的研究都是将其安全性和疗效与第一代DES相比,而后者已不再应用于日常临床工作中[1,8-12]。我们的网络荟萃分析也有相同的局限性。在之前的网络荟萃分析中,7项被纳入的RCTs中6项进行了DES治疗ISR 的研究,而这些研究用的是老式的第一代DES,如西罗莫司洗脱支架或紫杉醇洗脱支架。仅RIBS-V试验应用第二代依维莫司洗脱支架(Xience Prime, EES)证明其优于第一代DES[13]。在RIBS-V试验中,DES与DEB在BMS置入后ISR所致的MI和TLR发生率相仿[14]

在我们的荟萃分析发表后,RIBS-IV试验[15]在DES-ISR患者中随机比较了DEB和EES的疗效,并首次显示EES组在降低MACE(10%与18%,HR 0.58,95% CI:0.35-0.98,P=0.042)和TVR(8.4%与16.2%,HR 0.33,95% CI:0.14-0.79,P=0.035)方面优于DEB。RIBS V和RIBS IV试验人群的汇总分析进一步佐证,在治疗BMS或DES置入后ISR患者时,新一代EES较DEB有更好的疗效和安全性[16]。而且,Siontis等最近发表的网络荟萃分析也一致显示与DEB、西罗莫司洗脱支架、紫杉醇涂层支架、血管内放射治疗、BMS、旋磨或POBA比较,EES是最有效的治疗方法[17]。然而,应该注意的是这些认为EES是最佳治疗方案的前期证据均来自于仅有的2项RCTs(RIBS IV和V)。除了EES,其他类型的新一代DES如生物可吸收聚合物涂层的DES和药物涂层无聚合物的DES均未行临床测试。

第二,虽然以前的两项RCTs(RIBS IV 和V)试验显示EES的明显获益胜过DEB[14-16],而且最近的网络荟萃分析也包含了这两项RCTs[17],但值得注意的是这两项RCTs排除了一些高危患者和特征病变亚群,例如MI、小血管病变(直径≤2 mm)、长范围病变(长度≥30 mm)或伴有完全性血栓闭塞的ISR。因此,尚无进一步证据证明新一代DES或DEB在治疗高危患者或特征病变患者时的疗效和安全性。目前,我们的团队正在准备病例水平的汇总分析,在所有ISR人群中比较新一代DES(包括生物可吸收聚合物涂层的DES)与DEB 治疗后的临床结果。该研究将进一步阐明在ISR高风险人群中DES或DEB治疗后的临床结果。

第三,以往所有的RCTs从未比较过出血的发生率和双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)治疗时间的影响。在DEB血管成形术后如何优化DAPT治疗时间以得到最佳临床预后尚未可知。进一步的RCTs是解决这一问题的保障。

由于对于ISR病变,DEB与DES置入过程有着本质上的差别,ISR的治疗策略应该经过细致的个体化评估,以平衡DES的治疗获益及其置入风险,而这种风险与DES置入后的长期DAPT治疗密切相关。考虑到以往的研究证据不充分和结果差异大,因而对ISR病变治疗方案的抉择推荐采用“个体化方案”进行决策,而非泛泛地对所有ISR患者通用推荐DES或DEB治疗。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

仲娇月

医学硕士,住院医师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。发表国家科级核心期刊一篇。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

系列预告 

点评文章

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

4.7 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

4.8 冠脉支架内再狭窄治疗的网络荟萃分析:处理复杂性阐明有效性和安全性

4.9 冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

作者团队回复信

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

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4.1 评论冠脉支架内再狭窄包括由五种因素所致的三个特征作者

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4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

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4.5 点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害

下期预告

  • 新篇章 心房颤动与左心耳闭合术

点评柳叶刀论文系列

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Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

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目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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