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冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

Published at: 2015年第1卷第S1期

Jie Yang等
关键词:

编者按

上期回顾

1. 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

2. 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

3. ISR的网络荟萃分析:厘清复杂性以阐明其有效性和安全性

加上本篇医学评论均点评来自JACC中11项随机对照试验的网络荟萃分析“Comparison among drug-eluting balloon, drug-eluting stent, and plain balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis of 11 randomized, controlled trials.”

来自澳大利亚的作者团队则侧重认为Lee的网络荟萃分析为应用DES或DEB治疗ISR优于置入BMS或DES的增加了支持证据。随着第二代DES的支架梁越来越细,大部分患者可应用第二代DES进行治疗;而DEB可能会达不到要求。BVS能消除永久存在的支架层,为患者带来了希望。我们则必须等到必要的随机临床试验来确定ISR的最佳治疗方案。

接下来重磅推出,来自韩国的网络荟萃分析原文作者团队的回复信:冠脉支架内再狭窄治疗:患者个体化决策而非通用推荐。

第四章

Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.9 冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

作者信息

Ji’e Yang1, Wahafu Mamuti2, Feng Zhang1

1 Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;

2 Department of Cardiology, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, Kashgar, Xinjiang 844000, China

Correspondence to: Dr. Feng Zhang. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 180 Fenglin Road, Shanghai 200032, China. Email: zhang.feng@zs-hospital.sh.cn. or Dr. Wahafu Mamuti. Department of Cardiology, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, 1 Jiankang Road, Kashgar, Xinjiang 844000, China. Email: whfmut@163.com.

医学评论点评文章

Lee JM, Park J, Kang J, et al. Comparison among drug-eluting balloon, drug-eluting stent, and plain balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis of 11 randomized, controlled trials. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:382-94. 

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论

从金属裸支架(bare metal stent,BMS)应用到临床以来,支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)一直是经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)领域内的一个重要问题。BMS通过减弱早期动脉弹性回缩和收缩从而大幅度地降低PCI术后急性血管闭塞和再狭窄的发生,这正是普通球囊成形术(plain old balloon angioplasty,POBA)的两大局限性。

因此,BMS与POBA相比是个重大的进步。然而,支架植入术后新生内膜增生所致ISR会提升靶病变血运重建(target lesionrevascularization,TLR)率或靶血管重建(TVR)率,从而妨碍BMS的获益。随时支架技术的革新,以抑制新生内膜的过度增长为目的药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)应运而生,并预期能够减少ISR的发病率。

事实上,RAVEL试验[1]是一项比较西罗莫司药物洗脱支架与非药物洗脱支架的随机双盲对照临床试验,该研究结果表明在6个月的随访中,西罗莫司药物洗脱支架组没有发生二元再狭窄,而BMS组有26.6%的患者发生二元再狭窄(P<0.001)。尽管DES获得了一些富有前景的结果,但是随着PCI的适应证扩大到治疗高危患者的复杂冠状动脉病变后,DES植入后仍会发生一定比例的ISR。同时,DES的出现给介入心脏病学专家们也带来了新的挑战,例如:更高的晚期支架血栓形成率和由于延长双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)的用药时间所致更多的出血事件。根据以前植入的支架类型,ISR分为BMS ISR和DES ISR。正如文献[2,3]所述,20%~53%的BMS ISR患者会出现不稳定型心绞痛,而3.5%~20%会发生心肌梗死(myocardial infarction,MI);DES ISR的患者发生不稳定型心绞痛和心肌梗死的比例分别是16%~66%和1%~20%。考虑到ISR的临床和预后的重要性,有关预防和治疗ISR最佳策略的争议远未结束。

当前ISR的治疗方案包括POBA、药物洗脱球囊(drug-elutingballoon,DEB)、重复DES植入、血管内放射治疗和局部用药。在这些方案中,POBA、DEB和DES有大量研究。迄今为止,ISR最合适的治疗策略仍未确定。在JACC:Cardiovascular Interventions杂志的最近一期中,Lee等[4]进行了一项网络荟萃分析,旨在对ISR的治疗在POBA、DEB和DES之间进行全面地对比。该研究共纳入11项随机对照临床试验的2059例BMS ISR或DES ISR的患者。

Lee等的网络荟萃分析有几个重点:

首先,该研究显示DEB和DES在预防TLR或主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)方面均明显优于POBA。

而且,血管造影结果分析表明DES或DEB植入后的二元再狭窄的发生率也显著低于POBA。其次,DEB和DES的疗效相当,而在安全性方面,DEB较DES有更低风险的MI或全因死亡率,但无统计学差异。

再者,DEB在TLR、MI、全因死亡率和MACE方面风险最低,它有最高概率成为治疗ISR的最佳方案。就TLR、全因死亡率和MACE而言,DES有最高概率成为ISR治疗策略的第二选择;而就MI言,DES在治疗ISR后降低MI风险的概率最低。

总而言之,这些结果和我们之前比较DEB血管成形术与传统的球囊成形术或DES植入术治疗冠脉ISR的分析相一致[5,6]

我们在解读这项研究的结果时有两个因素不容忽视。首先,该分析纳入的临床试验包括两类ISR人群:BMS ISR患者和DES ISR患者。不考虑ISR患者的类型,我们能简单地比较不同治疗方案的疗效和安全性吗?一项多中心随机临床试验[7]在比较DEB与POBA治疗BMS ISR和DES ISR患者时发现,在DEB治疗组中有1.1%的BMS-ISR患者发生支架内再狭窄,而在DES-ISR患者中有9.1%(P=0.04)。BMS ISR 患者的晚期管腔丢失低于DES ISR患者(0.05±0.28 vs 0.18±0.38mm; P = 0.03)。这些结果表明与BMS ISR组相比,DES ISR组与更差的结果相关。

因此,把BMS ISR患者和DES ISR患者视作无差别的ISR人群去比较不同的ISR治疗方案是不合适的。其次,纳入试验中的DES研究包括西罗莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架和依维莫司洗脱支架(everolimus-eluting stent,EES)。据我们所知,不同的药物涂层支架对ISR的预防和治疗具有不同作用。Kastrati等[8]的随机试验表明与紫杉醇洗脱支架相比较,西罗莫司洗脱支架能非显著性地降低血管造影再狭窄(P=0.09),但却显著性降低TVR率(P=0.02)。另一项比较EES和DEB治疗BMS-ISR患者有效性的临床试验[9]表明EES和DEB均能够提供良好的临床结果,具有非常低的临床和血管造影复发率。然而,在晚期血管造影表现中,EES要优于DEB。出于这个原因,仅作结论把DES当作ISR的第二治疗选择而不考虑DES的类型,这可能会误导真实世界的临床实践,尤其是当新一代支架在ISR的预防和治疗上表现出很有希望的前景之时[10,11]

ISR和支架内血栓形成是血管重建失败的两个公认的主要原因。因此,减少支架置入后ISR的发生率,且不增加晚期支架内血栓形成的发生率,这是当今介入心脏病学专家面对的巨大挑战。DES已经从第一代发展到第三代,它在不降低安全性获益的前提下显著减低ISR的发生率是很有希望的。SPIRIT研究及其后续研究[12,13]比较了第二代EES和金属裸支架以及其它DES,结果表明EES组在减少ISR发生率上明显优于金属裸支架组,而且EES在TLR、联合心脏终点和支架内血栓形成方面也显著优于第一代紫杉醇洗脱支架。

最近,一项意大利多中心研究[11]结果显示置入生物可吸收血管支架治疗冠脉ISR在技术上可行的,并与良好的中期临床结果相关。随着支架技术的快速发展,在第三代DES的时代,这新一代DES在原位冠脉病变上的循证应用能够有效地预防ISR的发生。支架置入后治疗ISR的最佳策略选择是介入心脏病学专家所面对的另一项巨大挑战。美国心脏病学院/美国心脏协会/心血管介入学会(ACCF/AHA/ SCAI)发布的PCI指南[14]推荐BMS ISR应采用DES治疗(I类推荐,证据水平:A级),而DES ISR应采用POBA、BMS或DES治疗。然而,真实世界的临床实践远比指南上的建议复杂得多。

综合考虑以前置入的支架类型、病变类型以及患者对DAPT的敏感性和耐受性应该可以为每位患者确定个性化的最佳治疗策略。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

赵月

医学硕士在读,现就读于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科,2015年毕业于哈尔滨医科大学临床医学专业,擅长高血压病、冠心病、心衰等常见疾病的诊断和治疗,主要研究方向是心衰患者的口咽部微生态变化,参与国内核心期刊发表及国自然研究项目。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

系列预告 

点评文章

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

4.7 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

4.8 冠脉支架内再狭窄治疗的网络荟萃分析:处理复杂性阐明有效性和安全性

4.9 冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

作者团队回复信

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

本章节相关阅读

4.1 评论冠脉支架内再狭窄包括由五种因素所致的三个特征作者

4.2 对比分析第二代药物涂层支架内再狭窄的机制

4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

4.4 点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

4.5 点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害

点评柳叶刀论文系列

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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