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冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Yudi MB等
关键词:

编者按

连同上一篇医学评论 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?将会连续有四篇医学评论文章点评来自JACC中11项随机对照试验的荟萃分析“Comparison among drug-eluting balloon, drug-eluting stent, and plain balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis of 11 randomized, controlled trials.”

来自澳大利亚的作者团队侧重认为Lee的网络荟萃分析为应用DES或DEB治疗ISR优于置入BMS或DES的增加了支持证据。随着第二代DES的支架梁越来越细,大部分患者可应用第二代DES进行治疗;而DEB可能会达不到要求。BVS能消除永久存在的支架层,为患者带来了希望。我们则必须等到必要的随机临床试验来确定ISR的最佳治疗方案。

接下来,来自西班牙马德里的Fernando Alfonso和Fernando Rivero 以及来自中国上海复旦大学附属中山医院的心血管团队Yang J等作者对此JACC作出精彩点评。随后重磅推出,荟萃分析原文作者团队的回复信。

第四章

Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.7 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

医学评论原文信息

Yudi MB, Waksman R, Ajani AE. In-stent restenosis: local drug delivery with a stent or balloon? J Thorac Dis 2015;7(10):1691-1692. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.30

作者信息

Matias B. Yudi 1,2, Ron Waksman 3, Andrew E. Ajani 2,4,5

1 Department of Cardiology, Austin Health, Melbourne, Australia;

2 Department of Medicine, University of Melbourne, Melbourne, Australia;

3 Interventional Cardiology, MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC, USA;

4 Department of Cardiology, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia;

5 Centre of Cardiovascular Research and Education in Therapeutics (CCRE), Monash University, Melbourne, Australia

Correspondence to: Associate Professor Andrew E. Ajani, MBBS, MD. Interventional Cardiologist, Royal Melbourne Hospital, Grattan St, Parkville 3050, Melbourne, Australia. Email: andrew.ajani@mh.org.au.

医学评论点评文章

Lee JM, Park J, Kang J, et al. Comparison among drug-eluting balloon, drug-eluting stent, and plain balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis of 11 randomized, controlled trials. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:382-94. 

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。

药物洗脱支架(drug-elutingstents,DES)的出现使支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)率显著降低,而IST正是金属裸支架(bare-metal stents,BMS)的主要局限性之一[1]。因此,DES已成为当代经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的首选策略[2]。虽然ISR率已经处于历史性低水平,但最佳的治疗仍是一个重要问题,原因在于PCI治疗ISR较原位冠脉介入治疗预后更差相关[3]

在本期JACC Cardiovasc Interv杂志上,Lee等尝试通过他们的贝叶斯网络荟萃分析来确定ISR治疗的最佳处理方案:比较采用支架或球囊进行局部给药与采用单纯球囊血管成形术(plain balloon angioplasty,POAB)治疗ISR的疗效[4]。治疗ISR的其他方法如血管内放射治疗、切割球囊和经皮腔内斑块旋切术未纳入到该研究中。

虽然仅有一项临床试验对DES、药物洗脱球囊(drug-eluting balloon,DEB)和POAB进行了直接比较研究,但网络荟萃分析的一个优势就在于它能让作者对三者的有效性进行两两比较。传统的荟萃分析不能充分地评估这三种治疗方式的相对有效性。而且,网络荟萃分析可将治疗方式的有效性进行排序。

该荟萃分析共纳入11项试验包含2059例患者,这些患者是BMS-ISR和DES-ISR的异质性人群。主要终点是靶病变血运重建(target lesion revascularisation,TLR),它强调的是临床终点而非血管造影的终点。这是中肯的,因为单个随机对照试验不足以检测出临床差异。

该荟萃分析有以下发现:

首先,在随访的第6个月,DES和DEB比POBA与TLR的更低风险相关。与POBA比较,DEB治疗的优势比值为0.22(95%可信区间0.10-0.42),DES治疗的优势比值为0.24(95%可信区间0.11-0.47)。

第二,DEB和DES的TLR风险是相似的(优势比值0.92,95%可信区间0.43-1.9)。

第三,虽然DES和DEB比POBA 更能降低主要心血管不良事件,但治疗组间的死亡率及心肌梗死发生率并无显著差异。

第四,在第6-9个月进行造影随访时发现在降低再狭窄(≥50%的狭窄)风险方面,DEB和DES的疗效相当,但都优于POBA。最后,DEB有最大可能成为ISR最常选用的治疗方法。

 

该项萃分析的结果强化了最新的国际指南:将DES和DEB(无差别)作为ISR治疗的I类(A级证据水平)推荐[2]。我们认为将DEB技术作为ISR治疗首选治疗方法的建议过于草率了。一项网络分析可形成一个条理清晰的治疗策略排序,然而Lee的荟萃分析并不能区分DEB和DES治疗,即便是提到DEB更有可能“排第一”。

我们认为DEB技术应称为药物涂层球囊(drug coated-balloon,DCB),原因在于球囊并未洗脱药物而是涂有药物,且其作用机制不同于DES。从理论上讲,应用DEB技术治疗ISR很有吸引力,因为这避免了支架置入后额外的那一层而且还缩短了双联抗血小板治疗时间。

第二代DES是当代PCI的金标准[5]。随机对照临床试验RIBS IV分析发现第一代DES如TAXUS不如第二代DES,该研究显示依维莫司药物洗脱支架在治疗ISR时较DEB有更好的的临床结果和冠脉造影结果[6]。涉及到第二代支架的两项当代研究并未包含在Lee的荟萃分析中[7,8]。值得注意的是,紫杉醇涂层球囊在第18个月时会出现晚期“追赶”现象[8]

最近发表的一篇综合网络荟萃分析包含RIBS IV临床试验以及多种ISR治疗方案[9]。该研究表明POBA、血管内放射治疗、经皮腔内斑块旋切术和BMS并不适用于ISR治疗。此外,它的结论还一致推荐将DES或DEB用于ISR的治疗。然而,这些荟萃分析是对混合技术与机械情况的复杂生物过程进行的一个统计实践。值得注意的是,一系列研究成果的异质性数组可能会得出一个错误的结论。

总之,Lee的网络荟萃分析为应用DES或DEB治疗ISR优于置入BMS或DES的增加了支持证据。随着第二代DES的支架梁越来越细,大部分患者可应用第二代DES进行治疗;而DEB可能会达不到要求。生物可吸收性血管支架(bioabsorbable vascular stent,BVS)能消除永久存在的支架层,为患者带来了希望。我们则必须等到必要的随机临床试验来确定ISR的最佳治疗方案。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

仲娇月

医学硕士,住院医师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。发表国家科级核心期刊一篇。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

系列预告 

点评文章

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

4.7 冠脉支架内再狭窄:采用支架还是球囊进行局部给药?

4.8 冠脉支架内再狭窄治疗的网络荟萃分析:处理复杂性阐明有效性和安全性

4.9 冠脉支架内再狭窄的最佳介入治疗策略

作者团队回复信

4.10 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

本章节相关阅读

4.1 评论冠脉支架内再狭窄包括由五种因素所致的三个特征作者

4.2 对比分析第二代药物涂层支架内再狭窄的机制

4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

4.4 点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

4.5 点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害

点评柳叶刀论文系列

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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