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穿过库欣病的阴霾,生命依然绚烂

Published at: 2015年第1卷第S1期

王仁芳
关键词:

前言

据2015年《美国库欣综合征治疗指南》介绍,上世纪50年代以前,因为缺乏有效的治疗手段,库欣综合征患者得病后的平均存活时间仅为4.6年。而现在,医学界对库欣综合征有了一些有效的诊断和治疗手段。

 

 

董杰/摄

 

 

引子

 

32岁的杨娜:现在,我都是哼着歌儿来(协和)复查的,觉得像是来旅游的。不再避讳,完全释怀。(15岁到29岁间,她经历了4次手术:2次垂体瘤手术,2次肾上腺手术)

 

公司白领季先生:2013年时,这个病所有相关检查我都做了,可医生就是找不到肿瘤在哪里。我都绝望了。

 

年轻的北京姑娘方怡:(2015年)手术前医生告诉我,最严重的后果可能会是下不来手术台,当时我是完全懵住的,大脑一片空白。后来才反应过来我可能会死,大哭了一场。

 

全职妈妈刘女士:(2015年)手术后特别难受,简直太痛苦了,精神都完全崩溃了。

 

(以上人物均为化名)

 

 
 
 
 
 
 

库欣综合征

 

2000年,十四五岁的杨娜,身体急速变胖,却没有出现不适症状。因为从小就偏胖,母亲以为是青春期发育快才胖得快,开始并没有太在意。直到出现了闭经,家人才开始着急,带着她各处求医。

2014年还在欧洲留学的方怡,突然胖得特别快,脸上还不断地冒特别多痘,用什么护肤品都无济于事,体型和容貌发生了明显变化,月经也不好,量少,还偶尔不来。她以为这都是学习压力大、水土不服、生活不规律、运动少等原因造成的。大三暑假回国时,觉得身上有肿胀感,在家测了血压,高压150 mmHg,于是母亲带她去了北京某大型综合医院心内科就诊——然而,找不到高血压的病因,心脏也没有问题。

同是2014年,身在北京的季先生也遇到了和方怡姑娘相似的症状:异常的快速变胖和血压升高,甚至出现急性高血压,进了急诊才转危为安。

2015年,刘女士发现自己突然变胖,脸和肚子尤其突出,熟人都说她明显胖了。但是,她知道自己体重却没有增加太多,这种变化让她心里很不踏实,决定就近去县医院做检查。

库欣综合征,简称CS(Cushing’s syndrome),又称皮质醇增多症,多发于25~45岁的青年和中年人,女性多于男性。

向心性肥胖,满月脸,水牛背,闭经,痤疮,四肢肌肉萎缩,皮肤紫纹,骨质疏松,血糖升高,血压升高……甚至会出现精神异常,这些都是CS的临床表现。但是,在CS早期,却常常被误诊为肥胖症、高血压、糖尿病等。有的医生能在初诊的时候,通过满月脸、水牛背、痤疮等,直接怀疑是CS,但是如果医生不够细心,偶尔也会有漏诊和误诊。

CS属于疑难、罕见病,可以分为ACTH(促肾上腺皮质激素)非依赖性和ACTH依赖性两大类,后者又分为库欣病和异位ACTH综合征。

“所有类型CS的临床症状都相似,只是由于病因不同,其治疗方法和手术方式不同,治疗结果也有差异。ACTH非依赖性CS,即肾上腺CS,其诊断和治疗相对容易;ACTH依赖性CS是难点,其定位诊断和鉴别诊断的难度极大。”协和医院内分泌科的医生说。

 
 
 
 
 
 

找病因

 

高晨/摄

肾上腺CS,病因在肾上腺,手术切除肾上腺基本能够治愈;异位ACTH综合征,病因可能会在全身各处,肺部最为多见,且可能是恶性肿瘤,通常来势凶猛,是最为狡猾的一类;库欣病的病因在垂体,属于垂体瘤,要将肿瘤“拿掉”才有可能治愈。

然而,要想找到导致皮质醇增高的原因所在,并非每次都是顺利的。

“皮质醇增高可能有两种原因,还需要做很多检查才能找到。一种是在肾上腺,我们能做这个手术;另一种是在垂体,这个(手术)我们做不了,建议去协和医院”——听北京某知名三甲医院内分泌科医生这样说完以后,方怡决定直接转院到协和。

有人在初筛确定是ACTH依赖性CS后,通过影像学检查就能够找到肿瘤在垂体上,而有的人“确定肿瘤在垂体上”这个过程却异常曲折,这类患者属于疑难库欣病。与其他类型垂体瘤(如肢端肥大症、泌乳素瘤等)相比,库欣病属于“最难找”的一种,又小、又隐蔽。

在协和医院内分泌科住院期间,方怡和杨娜都是通过MRI(核磁共振)直接找到了肿瘤。2001年,内分泌科的陆召麟医生看完头部MRI片后,告诉杨娜的母亲“瘤子还特别小,但是能看出来”;2015年,内分泌科的主治医生跟方怡说“片子上显示出的占位(垂体瘤)比较大,8 mm”。

在定位诊断的过程中,方怡和杨娜都是属于幸运者。

而刘女士就没有那份幸运了,2015年,她在北京辗转了3家医院后,才来到协和。在内分泌科住院,做了库欣病诊断相关的一系列检查,“24小时留尿是家常便饭,做了很多种检查,CT、MRI,大小剂量地塞米松抑制试验也做了,但依然找不到我的肿瘤在哪里。”后来,在内分泌科和放射介入科医生的配合下,经过岩下窦静脉取血检查,才确定她的肿瘤在垂体。

相比之下,季先生更显得“悲惨”。2014年初,他曾在北京某综合三甲医院内分泌科住院1个月,医生进行了全面检查。他做遍了国内外教科书中提示该病可以做的所有检查,从易到难,甚至去另一家医院做了增强MRI,还是找不到肿瘤。有医生说他全身都没有肿瘤;甚至还有医生让他等肿瘤长到影像检查能看到了,再说。这样完全不确定的回答让28岁的他看不到任何希望,于是决定转院到协和。到了协和,恰逢核医学科在开展PET/CT的研究项目,他有幸免费参加到其中。“就是这个检查的结果让内分泌科的李医生认定我的肿瘤就在垂体上,为了能让神经外科医生也认可,他把我推荐到医院垂体瘤疑难病会诊。多个科室的专家,针对我的情况展开了讨论,最后达成了共识——肿瘤在垂体,手术切除。”

进行这些繁琐检查的唯一目的就是提高定位诊断的准确性。在库欣病的诊断中,岩下窦静脉取血是金标准,协和医院在2008年就开展这项技术。除此之外,PET/CT、垂体动态增强MRI、奥曲肽显像扫描也是协和医院现在常用的方法,近年来,又开展了PET/MRI检查。外科医生的确需要有明确的定性和定位诊断作为可靠依据,“指哪打哪”,如果指歪了,打歪了,就达不到治疗的效果,甚至适得其反。

当然,也有的疑难库欣病最终也找不到肿瘤在哪儿,迫不得已时,可以选择切除肾上腺,先让病情得以缓解。内分泌科的医生曾经非常形象地比喻:“因为导致皮质醇增高的根源——皮质醇生产的‘工厂’是肾上腺(ACTH唯一的作用靶器官),垂体只是指挥生产的司令部,如果实在找不到导致司令部紊乱的肿瘤在哪里,可以‘把工厂端掉’,光剩‘司令’,这样也能让皮质醇的水平降低,症状得以缓解。”

“协和的医生们配合默契,善于克服困难、有探究精神,真的很不一样。”在协和找到了病因所在后,季先生这样说。

 
 
 
 
 
 

对症下刀

 

目前,对于库欣病,在定性和定位诊断都明确以后,手术是首选治疗策略。并且要尽快手术,因为有时病情的发展会突然加速。

刘女士在内分泌科住院的1个月期间,变胖的速度更快了,“一天比一天胖,越来越夸张,非常着急,当时就想赶快能找到肿瘤,赶紧手术。那时候,不害怕手术,心里想的都是马上做手术,做完我就能好了,就不会再往下发展了”。神经外科的冯铭医生也无时无刻不关心着她的病情,将手术安排提前了1周,顺利切除了肿瘤。“肿瘤的位置比较好,边界清晰、没有粘连,且周围没有重要血管”,在冯医生看来,刘女士的垂体瘤相对比较容易切除。

跟刘女士一样,季先生的肿瘤虽然非常隐匿、难以发现,但是却相对容易切除。“我的肿瘤非常小,据说比绿豆粒还要小。是神经外科的王任直主任和冯医生给我做的,手术非常顺利,很成功。”

也并不是所有患者都会像季先生和刘女士一样幸运。方怡的肿瘤比一般人都大,且位置不太好,还侵袭包绕了动脉血管。方怡的主治医生包新杰几次找她和家属谈话,“仅通过手术切除就治愈的可能性基本没有,因为肿瘤与动脉贴的非常紧,不可能完全切除干净,但是手术以后,你的症状能够得到一些缓解。”

听完这些,方怡心里很明白。“不能痊愈,那就接受现实吧。再说,虽然难度大,但是协和是国内一流水平,在整个诊断的过程中,医生给人的感觉很踏实、靠谱。”她也并未害怕。

然而,临近手术,包医生再次找她谈话,进一步将手术的风险具体化。“肿瘤包绕在了海绵窦内右侧的颈动脉血管外面,手术过程中一旦有意外的话,最差的结果可能是这条血管破裂,最严重的后果是你可能下不来手术台。”做手术那年,方怡才22岁,听完后,她当时就吓懵了,大脑一片空白,呆住了。包医生走后,她自己静下心深想这件事,才意识到原来她可能会死,一下子情绪失控,大哭一场。

后来,康复以后,方怡从亲戚的那里听说,手术前,有天晚上,母亲也情绪失控,在家大哭,血压“飙”到了200 mmHg,去了急诊。“其实,父母每天下午来病房探视的时候,我看不出任何异常,在我面前,他们没有表现出担心和焦虑。”父母为了不给孩子过多的心理压力,一直掩饰着内心的焦急、不安和心疼。

手术以后,医生特别兴奋。“手术做得非常成功,术后24h尿游离皮质醇一下从术前的986 μg降到了10 μg以下,单纯从指标上讲,达到了完全治愈的状态。”原来,方怡的肿瘤质地比较软,就像豆腐一样,“挖”的时候,借着海绵窦内的血流冲刷,意外地将海绵窦内、颈内动脉周边的肿瘤冲出来了,达到了全切除。“如果你的肿瘤质地比较硬,比如像橡胶,有韧性,就不是这样的结果了,会很难切干净。”

方怡觉得自己是不幸中的万幸。

 
 
 
 
 
 

术后,痛苦就是希望

 

 

董杰/摄

“手术后的前几天,简直太痛苦了,感觉浑身的力气像被抽光了一样。胃也特别难受,完全没法入睡,术后第1天晚上吐了3次,把胃里的东西都吐光了,才舒服一些。一点儿食欲都没有,前2天都吃不下任何东西。”病友也曾到监护病房探望术后的刘女士,“她看上去目光呆滞,只能简单地交流几句话”“病友跟我说话,我心里是明白的,但是感觉自己像傻子一样,不能跟他们交流。”针对当时刘女士术后的剧烈反应,包医生说,这都是体内皮质醇水平骤降引起的。

这是好转的标志,绝对值得高兴,不然,可能需要做第二次手术——协和医院内分泌科的医生也这样说。

库欣病与其他垂体瘤不同。手术前,体内是高皮质醇状态(24h尿游离皮质醇,正常人是100 μg,有的患者甚至能达10000 μg),肿瘤切掉后,ACTH激素水平骤降,使体内皮质醇一下掉到了低谷,身体会非常难受——打破了身体病态时的“平衡”后,一个重新适应的过程是必不可少的。

季先生的手术也非常成功,也经历了所有库欣病术后恢复期的所有症状——脱皮、记忆力下降、乏力食欲减退、关节酸痛等。“尤其术后前3天,晚上特别痛苦,煎熬。”到了术后1个半月,季先生的身体还没恢复好,对生活几乎绝望,他觉得身体大概也就只能这个样子了,干脆破罐子破摔,还跟朋友自驾去了云南。

“我按照医生的嘱咐,补充激素的同时逐渐减药(术后还需要吃降压药),术后两个半月,我已经能够停掉所有药物,开始上班了”, 季先生并没有放弃自己。“到术后3个月时,我感觉像重生了一样。”从发胖开始,大概2年,他的身体每况愈下,但是术后的3个月,他迅速恢复健康,身体已跟正常人无异。“完全超出了我的预期。当时,我非常非常兴奋。”

季先生想对协和医生表达感激之情,然而,“我不能做什么,我也做不了什么,我想感激他们,没有任何渠道可以表达,我只能送锦旗”。采访时,季先生的语速特别快,时隔几年,他仍然很激动。

 
 
 
 
 
 

谨遵医嘱,规律复查

 

度过了术后艰难期,近2年来,方怡的所有指标都正常,不需要放疗、吃药。她是一名听话的患者,自2015年以来,一直按照医生的要求,生活作息规律并按时复查。

然而,2017年3月方怡的一次复查中,发现皮质醇水平略微升高。为了明确到底是否为复发,在垂体疑难病会诊上讨论了她的情况,各科医生一致建议,先进行“大小剂量地塞米松抑制试验”明确是否有复发的迹象。最后,各科专家达成共识——有复发迹象,先进行放疗。

“当时,在MRI片子上只能看到一小点儿异常区域,并且不能特别肯定就是肿瘤,因为之前做过一次手术,也很可能是术后疤痕,但患者的生化指标提示复发,我们还是应该积极干预”,协和医院放疗的连欣医生说。2017年5月,他给方怡做了15次放疗。“放疗后,我的各项指标又恢复正常了,虽然放疗的效果并非立竿见影,大概因为我属于特别早期的复发,放疗一下子就把它给‘摁’下去了”,方怡这样说。

“如果复发后不适合再进行手术,下一步可以选择放疗。越早干预,放疗的效果越好,我们都能理解,小肿瘤比大肿瘤效果好,激素水平轻度升高比明显增高的效果好。放疗的剂量一方面要能控制肿瘤,另一方面还要考虑到周边的正常器官的耐受性。相比手术,放疗的优势在于血管(例如颈内动脉)的放射耐受剂量一般很高,这种对手术来说是“雷区”的地方,对放疗来说却很安全。大部分垂体瘤都是良性肿瘤,本身生长缓慢,对放疗的敏感度也低,因此,垂体瘤放疗的起效会比较慢,但是疗效的持续时间也会很长,需要长期观察,有的人可能在放疗2年后才能观察到肿瘤的缩小。”连医生说。

实际上,有的肿瘤本身容易复发,即自然复发,但是,也有的是错过了最佳“扼杀”复发苗头的时机。

 

手术做完了,并非“一了百了”,要按照医生的嘱咐,规律复查。术后1年,每3个月复查1次;如果情况稳定,第2年开始,可每半年复查1次;如果一直到第5年,都非常稳定,可将复查频率延长到每1~2年1次。

2001年5月,杨娜的第1次手术非常成功,这次经鼻蝶窦显微外科垂体瘤切除术后,CS的体征明显缓解。2002年,术后第1次复发,可选择二次经鼻手术、放疗或肾上腺切除,在母亲的坚持下,同年4月全切除了右侧肾上腺,9月次全切了左侧肾上腺(仅留下了10%)。

做前两次手术时,杨娜还是十几岁的小姑娘,没有觉得特别害怕,反而是母亲:“第1次手术前,吓得都受不了了,特别害怕,尤其是看到女儿做完手术,从手术室里推出来,鼻子里插着管子时候,心里很难受。复发以后,说什么也不敢再让女儿‘脑子’上遭一次罪了。”

虽然还不太懂得害怕,但是,前2次手术,加上患病后容貌的变化仍给年幼的杨娜留下了心灵上的创伤。“以前,对来医院和看病有阴影,不想来医院(检查),害怕,发怵……”2次肾上腺切除手术后,2006年因肾上腺危象急诊来过协和,然后,2006~2015年,近十年,她竟然没有复查过。“消失了”,包医生说。

2015年,月经不来了,身体又开始明显发胖,不高的个头儿,胖到了125 kg,出现了当年CS的症状,杨娜才来协和复查。当时,肿瘤近乎疯长,包绕着海绵窦里的颈内动脉长,看到杨娜复发后的情况,医生们表示特别惋惜,因为这不但让手术难度变得很大,还有可能病情得不到缓解。“其实,如果早来(复查),早就治好了。”

当然,这次不能够再切肾上腺“曲线救国”了,因为2002年切过后,剩余左侧10%肾上腺的右边已经跟下腔静脉粘连得一塌糊涂,左边靠近胰腺,如果手术,很容易出现术后胰瘘。这种情况下,手术有百分之百的风险。

虽然除了垂体瘤手术,还可以选保守药物治疗,但是杨娜决定冒险,选择了再次手术。“手术很成功,比医生预计的切除比例(计划切掉50%)还要多,切掉了80~90%。术后3个月,我又接受了28次放疗,后来通过片子对比,放疗科连医生说剩余的肿瘤缩小很明显,效果很好。

现在,杨娜只需要每天补充一点儿口服激素。

医生提醒,对于术后ACTH功能减退的患者,可以长期服用激素替代,并且不能停药。“有一位患者,感冒后,当地医生说该激素容易引发感冒,就停止了服药,结果由于体内严重缺乏激素,出现肾上腺危象,被紧急送到北京进行急救。”内分泌科就曾有接到几位这样的患者,医生再次强调遇到特殊情况,不仅不能停药,而且应该激素加量,来对抗体内的应激状态。

 
 
 
 
 
 

敞开心胸,享受生活

 

高晨/摄

采访时,已经32岁的杨娜,看上去像22岁的姑娘,身材略胖,这次来协和复查,依然是母亲陪伴着。她说起话来干脆、自信,骨子里透着一种豁达和开朗。17年来,从15岁到32岁,4次手术,让她从身体到心灵都“脱胎换骨”,母亲说自己女儿像变了一个人。“以前,来协和的时候,我觉得大楼是灰色的,天也是灰色的,看到人不想抬头,不想跟别人多说一句话。现在,每次来复查,我感觉像旅游一样,是哼着歌儿来的,不再避讳,完全释怀。现在完全想通了,反正,有病就治。”

刘女士在术后经历过低钠和感染,跟医生齐心协力,曾与术后并发症进行过几周的奋战。现在,她已经完全恢复,除了每天按时补充外源激素,与常人无异。

方怡和季先生现在都不需要吃任何药物,医生只是嘱咐他们:作息规律,不要熬夜,适当运动。

尾声

 

协和的大夫真的很棒,这不是恭维的话,每一个医生都特别尽职尽责。如果有不懂的问题,对病情有疑问,只要问他们,都会用形象的比喻让我们对自己的病特别了解;即使病情严重,也会把真实的情况委婉告诉病人,让人不觉得害怕。——杨娜和母亲。

 

我没有遗憾,协和已经做得非常好,完全超出我的预期。不但将我如此疑难的病治好,而且整个过程没有做其他医院已做过的重复性检查,倒是聊了很多天,非常人性化。——季先生

 

“对协和医院,我无以回报,如果你们能出一本特别好的书,我非常愿意(支持)。”季先生还说,协和的周末非常安静,没有任何门诊,给人的感觉特别好,唯一需要改进的,那只能说老楼的住院条件稍微差一些,洗澡不方便。

 

病好了后,也有人管,感觉“售后”还是有保障的。——刘女士

 

我已经在协和接受了很规范的治疗,对治疗效果非常满意。但是作为一个库欣病患者,我也还想知道,这个病,现在世界上有没有治愈的办法?——方怡

 

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采访编辑:王仁芳 AME Publishing Company

写作编辑:王仁芳 AME Publishing Company

图片拍摄:董杰 高晨 AME Publishing Company

特别鸣谢:AME Publishing Company廖莉莉为本文成文给予的指导,北京协和医院内分泌科卢琳,放疗科连欣及神经外科王任直、冯铭、包新杰、幸兵为本文采访和成文提供的支持。

 

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