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​一个访问学者在美国历时半年的就医理赔经历

Published at: 2015年第1卷第S1期

吴雪梅
关键词:

由于不熟悉美国商业保险的报销流程,作者吴雪梅老师曾被三度拒绝报销,历时半年,周转了多处地方才得报销一部分的医疗费用。她不仅在撰写书稿时措辞温和,而且在共讨微信标题时嘱咐编辑针对美国医保不应有责怪之意。

她细致地解释其缘由:博士后一般是由匹兹堡大学负责经费,由于是系统内结算费用,不会这么麻烦。访问学者大多由中国资助费用,自己买商业保险,才这么麻烦,而我当时的身份是访问学者,另一个麻烦的原因是不懂美国理赔的规则。另外这个保险是纽约留学服务中心提供的,应该是由中国大使馆与保险公司协商了一些条款后,为中国留学人员设立的,有中文服务和中文说明,相对方便。从最后的处理来看,美国保险还是负责的。

我在美国就医理赔的曲折经历

我一直想记录对比一下中美医疗,一次看病经历终于可以让我现身说法了。

故事要追溯到2017年6月,我自己感觉乳房胀痛,右侧有触感结节,压痛。首先咨询了国内医院的好友,感觉应该没事,但念及我已经购买了商业医疗-保险,还是决定去做一个B超检查。

第一步:预约

就诊的第一步是电话预约匹兹堡大学医学中心Magee 妇科医院(UPMC ,Magee-Women's Hospital of UPMC)。预约处的工作人员比我想象中的效率要高,指定了具体就医的医生和就诊时间。

第二步:就诊

两周后,我前往UPMC就诊,由于我是第一次在国外看病,完全不懂流程,只能一步一步地询问如何就诊。门诊诊室外有几台电脑,首先我要先在电脑上登记,证明患者已抵达诊室;之后,诊室会有工作人员“叫号”,登记医疗保险信息;待我进入诊室后,先由护士询问个人情况、过敏史、家庭史、疾病史等,并测量身高、体重、血压等,之后她带我进入一间小诊室,等候医生来检查。看病的女医生非常和蔼,询问了病情、病史后,进行了常规身体检查,建议进行局部B超检查,才能进一步给出结论。这是在我意料之中的。诊室外有医生助手,协助预约,本院B超检查要1个月后,而在系统内另一家医院检查,大概4天后。因此,我决定4天后在另一家医院进行B超检查,并预约了1个月后的复诊。整个就诊过程大约一个多小时。

第三步:检查

4天后去检查,过程也类似。但让我吃惊的是要先做个钼靶片,其实一开始没听懂,整个人有点懵,问医生“为什么要做?”对方告诉我,40岁以上女性每年都要求筛查乳腺癌(做完后,医生还细心提醒我回家后询问此前投保的公司能否报销这笔检查费用。因为这项检查的费用较贵,此时我的心里就有些许忐忑,也不知道具体费用,报销的比例是多少。)钼靶检查之后,我又做了一个局部B超检查,是名副其实的局部B超(结节范围内5厘米+腋下淋巴结)。做完检查后,我一直追问医生检查的结果,有没有结节内血管阴影。当我得到了否定的答复后,顿时安心了许多。两周后,我在手机上查看了自己的病历,心里想着既然没什么问题,就打电话取消了复诊,省钱也省心。

图1. UPMC Montefiore Hospital 门诊大厅,干净整洁而舒适

第四步:结账

等待了两个月,我才收到保险公司寄到家里的信,知道自己究竟花了多少钱。 B超检查269美元,钼靶检查896美元,门诊诊疗费196美元。所有的费用加起来1357美元,折合人民币近9千元,而且,所有费用都是个人承担。我于是打电话问保险公司,回复是我没有提出理赔申请。这时我才明白,原来国外的医疗商业保险处理程序和国内撞车后保险赔付的处理程序是类似的。此时的感觉就是在美国地面上自己就是土老帽,这样的规则对于我们这种享受了国内医保系统直接结算的人真是新鲜。其实之前保险公司也给我发了邮件,没看太懂,就没重视,误以为保险公司和医院直接联系处理。

第五步:第一次理赔

我从网上下载了理赔申请(Claim Form),一项一项地填写,过程繁琐,相当不容易,发病过程、就诊过程、就诊医生等,十分考验英文水平。在发送理赔表给保险公司的同时,按照保险公司的要求,我从手机上下载了医疗记录,一起扫描发给了保险公司。

图2. 理赔表A部分,填写个人信息,包括家庭住址、联系方式、社会保证号等。

图3. 理赔表B部分,包括发病时间、发病症状、症状持续时间、是否曾经接受过相关治疗、医疗服务者姓名和地址、五年内其它疾病史、病症是否与意外事故相关等。

图4. 理赔表D部分,选择保险公司的赔付款方式,即直接付给医院还是被保险人

图5. 理赔表E部分,授权签名

第七步:第二次理赔

等待了一个月我再次收到处理信——一分不报。处理信上面有一张表格,写着解释代码,大概是说没有收到另一个医疗服务提供者的医疗记录。其实我也是看了半天才懂的,看懂了也是一脸懵圈。我打电话再问,得到的回复是说医疗服务提供者需要提供医疗记录给保险公司。我问那你们不是应该跟医院要吗?保险公司说,他们已经发出处理信了,但作为受保人,我有义务催促一下,可以提高处理效率。我只好打电话给医院,电话没有人接听,语音留言后也没有人回复。-心想等等吧,医院也许处理要一个过程。

第八步:第三次理赔

之后等待近一个月,收到邮件和信件,处理结果还是一分没报。同时收到医院催交费用的信件。我只好再次打电话问保险公司,询问到底需要什么医疗记录,得到的回复是当时给我看病的那个医生需要提供医院记录给保险公司。这个真不懂了,医生不是医院人员吗?医院提供记录不就等于医生提供了吗?问了半天也没明白,总之是要记录。没办法,我只好跑到医院去问,医生助手说给了我一个地址,部门名称是Patient Financial Services Center(大意为患者费用结算服务中心),距离医院其实“十万八千里”。就在感恩节前一天,我在寒风中走了半小时,找到那个部门,顿感悲壮。所幸的是,工作人员态度很好,把所有医疗记录给了我。为保险起见,我现场打电话给了保险公司,还让医院工作人员和保险公司直接通话,最终结果是保险公司让我把医疗记录全部扫描发过去。

之后又是等待。等待期间,我不断收到医院的催款信,我只好回复邮件说明了相关情况。

图6. 保险公司"Explanation of Benefits (EOB)"信,解释哪些属于理赔范围,哪些患者自付。表格中显示就诊医院、就诊日期、费用、解释代码、报销比例和金额。这张EOB信件的解释代码为ABC,C项意思为:如果要重新评估费用报销比例,医疗服务提供者必须提交医疗记录;请递交完整的医疗记录。

第九步:第四次理赔

1月4日,我再次收到邮件处理结果,还是一分不报,心中火大。打电话再问,保险公司让我写邮件说明情况,一五一十地详细写了过程。

这次处理过程稍微快了一些,1月10日终于收到邮件,报销了钼靶检查和门诊诊疗费,B超检查需自付100美元。总之最后的处理结果还算满意,我的心中终于感到了一点点欣慰。回想整个处理过程,每次沟通常常花上半天到一天的时间,又要思索英文如何表述,过程真是非常麻烦。

 总结 

关于美国医疗贵不贵,对比一下收入就更加清晰明了了。匹大博士后,月薪扣除税收只有3500美元,去除每月基本生活费约2500美元,剩余1000美元。朋友感冒急诊,问了一下病史,手电筒照照扁桃体,没有任何其它检查,开了点感冒药,总费用120美元;另一朋友肾结石,CT检查一次约6000美元。根据匹兹堡大学医学中心(UPMC)的保险,每月保险费用在约$150-1700之间,因保险类别(如白金卡、金卡、银卡会员)、网络内医院、具体赔付比例、受保人年龄、是否吸烟等不同而不同。没有对比就没有感触,此时真切地怀念国内的医疗。难怪微信圈的好友们都纷纷为我大中华的全民医保打Call呢!

图7. 保险公司最后的EOB信件,可以看到就诊医院、就诊日期、医疗项目代码、费用、折扣后费用、个人支付费用、保险公司支付费用等。

Tips:

  1. 按照规定,在美国都必须购买医疗保险。美国的医疗费用昂贵,如果没有医疗保险,一般家庭和个人都难以承担。所以,美国医疗保险非常重要。

  2. 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。非美方资助的留学人员需自己购买私人保险。美方资助的留学人员可享受职工福利,购买所在单位与保险公司达成协议的保险,一般会由个人负责小部分费用,雇佣方负责大部分费用。

  3. 中美两国医疗系统差别很大,购买保险前,投保人应注意仔细查看保险和理赔相关内容,以方便就医。投保人不能只看保险费是否低廉,还要看保险计划能否满足需要。一般而言,保费较低的保险计划,赔偿支付也较低,且可能附有较多限制条件。因此,保险费不应是投保人作决定的唯一因素,最重要的是确定保险计划能够有效地保护自己。

  4. 按照保险合同的规定,保险公司可能只报销部分的医疗费用,投保人个人还需要以种种形式承担医疗费用,包括自付款(deductible)、共同保险(coinsurance)、定额手续费(copayment)等。

  5. 参加保险后,在看病时,按照保险合同的规定,投保人可能需要首先自己支付一定数额的医疗费用,保险公司才开始报销此后发生的医疗费用。这笔自费的金额叫做自付款(Deductible)。

  6. 每次使用医生门诊、急诊、住院、手术和处方药等医疗服务后,受保人可能需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用,称为共同保险(coinsurance)。如果保险公司和个人的费用分配比例为80/20。即由保险公司支付80%的医疗费用,而受保人个人承担其余20%的费用。

  7. 定额手续费(copayment)是指受保人每次看普通门诊或购买处方药时需当场支付的一笔固定费用。例如,每次看医生门诊个人需支付20美元,购买处方药时需支付15美元等。具体的定额手续费金额,保险合同中会列出。

  8. 自付款(deductible)、共同保险(coinsurance)和定额手续费(copayment)是保险中不固定的支出。看病越多,这几笔个人自费的支出就多。

  9. 中国生病以后患者可以直接去医院,但在美国如果患者没有预约直接去医院,就表示需要去急诊(Emergency Room)。如果去了 Emergency Room 而不是真正的 Emergency,患者通常自己需担负很高的医疗费。

  10. 美国一般的医疗保险不包括眼科和牙科,如果需要,需另外购买。

图8. 某保险项目简介

 后记:

本人所选择的保险是纽约中国留学服务中心推荐IMG TaiAn Patriot Exchange。其要求如下:

  1. 普通门诊不需要预认证。但如果需要住院,开刀手术、CAT scan、MRI、器官移植、接假肢等,受保人应该事先取得预认证。如果是急诊(Emergency)受保人也应该在 48 小时之内与 IMG 联系。如果受保人确定已经怀孕,需及时取得预认证。预认证可以帮助被保人确认理赔范围。

  2. 美国境内就医时,通常情况下尽量去看 IMG 的指定 provider (医生、医院或诊所),携带保险卡 (ID Card)和个人有照片的 ID。因保险种类不同,有些保险只能看网络系统内的医生,有些保险允许看网络外的医生。

  3. 该保险要求就医时应确认诊所会将账单直接寄给IMG还是会寄给受保人。大多数的诊所会在收取免赔额(和/或共同保险)后将其他医疗费用直接提交给IMG。在这种直接结算的情况下,被保险人就需填写理赔表(Claim Form)并提交给IMG。如果医院会将账单寄给被保险人,被保险人收到账单后,将账单与填写好的理赔表一起提交给IMG。如果就医时被保险人垫付了医疗费用,请将收据和填写好的理赔表一起提交给IMG。 理赔申请需要在就医后三个月之内提交。

  4. 提交理赔申请的三种方式: (1) 邮寄理赔申请:将所有账单和填写好的Claim Form 一起寄给IMG,注意自己保存一份复印件。(2)E-mail提交理赔申请:将填写好的Claim Form和账单扫描后以附件的形式发E-mail给IMG。(3)网上提交理赔申请:首先点击链接,建立MyIMG帐户, 进入MyIMG帐户后,点击“ Submit New Claim", 根据指示,开始网上提交理赔申请。

  5. 查看咨询理赔进展 :登录MyIMG帐户,点击"View My Claims",可以随时在网上查看理赔进展。受保人也可以利用中文电话服务,咨询理赔进展等问题。拨打电话前请准备好保险卡。

  6. 支付账单 :IMG收到Claim Form以后,会与医院联系,要求与理赔有关的资料。在MyIMG帐户里受保人如果看到IMG在等待医院的资料时,有义务催促医院及时将资料发给IMG。

    IMG会给受保人邮寄一封"Explanation of Benefits (EOB)"信,解释哪些属于理赔范围,哪些患者自付。IMG支付理赔范围内的费用后,受保人会收到医院寄来的新账单。 如果受保人先垫付过的话,会收到IMG的赔付款支票。

 留学感悟 

留学生活虽然辛苦,需要适应新的环境,面对新的问题,但多元文化的冲击,不同思想的交流,可以丰富人的视野,开启思考问题的新视角。那些你遇见的人、走过的路、看过的风景,都将成为人生的财富。下图为2016年作者(二排左二)与实验室成员共同庆祝“现代器官移植之父”Dr. Thomas E. Starzl 90岁生日。2017年3月,这位现代外科学的器官移植先驱传奇人物仙逝,而这本他亲笔签名的书籍The Puzzle People将承载着作者对他的崇敬与怀念,永远珍藏。

实验室成员共同祝贺“现代器官移植之父”Dr. Thomas E. Starzl 90岁生日留念

Dr. Thomas E. Starzl亲笔签名的书籍The Puzzle People

吴雪梅

本文作者

吴雪梅,女,福建医科大学附属协和医院主任药师,副教授,硕士生导师。主要从事药物动力学和定量药理学研究。2016.1.1-至今留学美国匹兹堡大学。

《访学故事》出国准备篇火热征稿中

 

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