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冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Akin I 等
关键词:

编者按

前两篇医学评论均为点评JACC文章“Stent Thrombosis With Drug-Eluting Stents and Bioresorbable Scaffolds: Evidence From a Network Meta-Analysis of 147 Trials.”本期由来自德国的Akin I和英国的Nienaber CA点评关于冠脉支架内再狭窄的治疗依据。

第四章


Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

医学评论原文信息

Akin I, Nienaber CA. Treatment of coronary in-stent restenosis—evidence for universal recommendation? J Thorac Dis 2015;7(10):1672-1675. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.16 

作者信息

Ibrahim Akin 1, Christoph A. Nienaber 2

1 First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167, Mannheim, Germany;

2 Cardiology and Aortic Centre, Royal Brompton Hospital, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, Imperial College London, London SW3 6NP, UK

Correspondence to: Ibrahim Akin. First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167, Mannheim, Germany. Email: Ibrahim.akin@umm.de.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


冠状动脉疾病是导致西方人口死亡的主要原因,其临床表现为稳定型心绞痛、急性冠脉综合症(acutecoronary syndrome,ACS)或缺血性心肌病。随着冠状动脉血运重建术的普遍应用使心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的死亡率逐渐下降,然而,心力衰竭的死亡率仍然在逐渐增高。

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)在过去25年中已经制定了标准,最初仅为“球囊血管成形术”(plainold balloon angioplasty,POBA),之后开展裸金属支架(bare-metalstents,BMS),药物洗脱支架(drug-elutingstents,DES),药物洗脱球囊(drug-coatedballoon,DCB)以及支架相关的抗血小板等治疗[1,2]。可是,尽管引入了这些新方法,再狭窄依然是任何PCI技术的致命弱点。

传统意义上,冠状动脉再狭窄被定义为冠脉造影发现的以前治疗的部位或其边缘的血管直径减少≥50%。几个代表参数,如晚期管腔丢失(latelumen loss,LLL),最小管腔直径(minimallumen diameter,MLD),靶病变血运重建(targetlesion revascularization,TLR)和靶血管血运重建(targetvessel revascularization,TVR)用来更好地描述再狭窄的性质。由于血管回缩及增殖重塑,POBA后冠脉再狭窄率在6个月内高达30%-60%[3]。BMS虽消除了血管回缩的问题,却导致血管新生内膜增生,导致支架内再狭窄率仍为16%-44%[4]。详细分析显示,BMS植入后的局灶性再狭窄率为42%,弥漫性再狭窄率为21%,增殖性再狭窄率为30%以及总再狭窄率为7%[5]。在过去4年中,随机临床试验和大规模的注册研究证实第一代DES有效地降低了冠脉再狭窄的血管造影和临床表现[6]。第二代DES通常涂覆新的聚合物和药物,从而导致更少的侧支闭塞、围手术期梗死和再狭窄率[7]。可是,在复合性病变及非支架适应症的病变中广泛使用新一代DES后血管再狭窄发生率仍然高达12%[8]。传统上认为支架内再狭窄是不影响预后的良性复发性症状。然而,几项分析性研究显示,其中30%-60%的患者会发展成ACS,其主要为不稳定型心绞痛,其中5%为ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardial infarction,STEMI)[9]。再狭窄的治疗策略在过去的25年已经发生了变化,包括常规POBA、切割或开孔气囊、BMS、血管短距离放射疗法、相同的DES(“同性质的DES”)、不同的DES(“不同性质的DES”)、药物洗脱球囊甚至心脏搭桥手术。采用顺应性或非顺应性球囊的POBA是用于再狭窄患者的首选策略之一。尽管局灶型再狭窄预后良好,但弥漫性型再狭窄的长期预后仍然较差。使用切割球囊防止滑脱,确保更高的腔内获益和更好的临床效果。使用BMS治疗BMS再狭窄(“夹心技术”)可得到更大的近期管腔增益。在比较球囊血管成形术与BMS植入术治疗再狭窄的RIBSI研究中,大血管分支(>3mm)亚组和支架边缘再狭窄亚组的患者拥有更好的即刻血管造影结果和长期临床预后[10]。在几项随机试验中,DES治疗再狭窄的临床及冠脉造影结果明显优于球囊血管成形术、BMS及短距离放射治疗[11]。DES术后支架内再狭窄的治疗是非常具有挑战性的,并且随着DES在支架植入术中的广泛应用而愈来愈迫切。初步经验表明与其他技术相比较DES应用具有更好的治疗效果[12]。ISARDESIRE2试验澄清了选择同一支架或另选支架哪一种更优越的问题,结果表明重复DES植入对于治疗DES术后1年内的再狭窄是安全的。而且,发现SES或PES用于DES再狭窄治疗具有相似的抗再狭窄作用[13]。最近,DCB治疗再狭窄的观念已经在BMS或DES再狭窄的患者中被证实是非常有效的[14],而且具有避免多层支架的优点。DCB并不劣于紫杉醇-DES,并且DCB和紫杉醇-DES均优于POBA[15]

最近,最大的贝叶斯网络荟萃分析纳入了2059例患者比较POBA、DES及DEB在支架内再狭窄治疗(BMS再狭窄发生率为42%,DES再狭窄发生率为58%)中的优劣势,结果发现与POBA相比,替代指标参数TLR在DEB与DES中最低,而DES与DEB之间无明显差别,并且三组间发生MI等临床事件及死亡率均无明显差别。血管造影结果分析显示,与POBA相比,DEB与DES在术后6-9个月内支架内再狭窄发生率显著降低[16]

目前指南中已指出了在支架内再狭窄治疗中,DES和DEB优于BMS(证据水平A,I类推荐)[1,2]。可是,未来DES的普及率为90%时候,如何处理DES支架内再狭窄将成为主要问题。针对支架内再狭窄的试验的局限性是仅仅针对再狭窄的血管造影而不是针对这种问题的整体考量。再狭窄的机制是复杂的,其主要可以分为病变特异性,操作相关性和患者相关性。

有证据表明,高风险患者(例如糖尿病、终末期肾衰竭、以前的做过心脏搭桥手术或动脉高压)更易于发生支架内再狭窄,并且在选择血运重建策略时需要考虑到这些因素[1,2]。无论治疗策略如何,这些可改变的患者相关因素在二级预防的背景下均应考虑。

而且,研究表明操作相关因素对避免支架内再狭窄及支架内血栓形成极为重要。血管解剖学特点也是增加支架内再狭窄发生率的重要因素,如桥血管病变、血管内再狭窄、血管弥漫性病变、血管分支病变、左主干病变及慢性完全性闭塞性病变。用于预防支架内再狭窄及其复发的评估方法包括优化的植入技术,更好的支架设计,容器设计的改进,生物可吸收聚合物的开发,无聚合物的药物释放,完全性生物可降解支架,新型药剂洗脱的支架以及最后的基因治疗和促愈合治疗。支架植入技术的失败,如小操作后直径、支架内高残余狭窄百分比、支架不完全扩张、支架过度扩张、支架断裂、支架非均匀分布及支架贴壁不良等均与DES术后再狭窄有关。使用血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)和光学相干断层扫描(opticalcoherence tomography,OCT)进行操作优化可以减少这些缺点[17]。血流储备分数(fractionalflow reserve,FFR),IVUS和OCT等先进技术已经大大提高了鉴别支架内再狭窄的能力,并且能对新生内膜厚度,新生内膜体积和MLD等功能相关性指标进行定量评估。这对于那些冠脉造影显示支架内再狭窄却无缺血和无症状的患者是有利的[18],所谓的“目视反射”应该尽可能的避免。

可是,目前DES术后支架内再狭窄的治疗策略制定是基于以第一代DES为基础的具有不同试验结果的小样本研究。迄今为止,还没有关于使用新一代DES用于再狭窄治疗的研究报道。RIBSIII的分析表明,使用第二代DES的疗效优于第一代DES,而应用冠状动脉内成像作为指引获得更好的长期疗效[19,20]。最近,RIBSV和RIBSIV试验采用血管造影方法研究证实与DCB相比较,DES在BMS和DES的再狭窄治疗方面取得明显优势。

但是,在所有使用优维显作为亲水间隔物的特异性DCB的对比试验中发现,DES却没有明确的临床优势。重要的是,这些治疗策略中的任何一种都为初始最优植入支架失败者提供了解决方案。因此,再狭窄的治疗总是与初始治疗成功的自然延迟相关联。为了优化再狭窄治疗的动态过程,将有必要持续采用可供利用的创新方法进行再狭窄治疗的研究。当前的证据可能总会受到新的革命性治疗策略的挑战。除支架之外,我们似乎还应该更好地了解再狭窄的生物学特性。特定药物可能是成功解决再狭窄的关键,而不是局部装置,如支架的放置。无论局部性给药还是全身性给药,还需在未来是实验中展示,但是无论任何创新还是某种个性化医学运动,与当前现实标准进行比较依然是新治疗成为新的标准的基准。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

高磊,博士在读,住院医师,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

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4.4 点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

4.5 点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害

下期预告

4.7 冠脉支架内再狭窄治疗:依据患者个体化决策而非通用推荐

点评柳叶刀论文系列

第三章 CTO & PCI

从3.3开始连续三篇医学评论均围绕Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187:90-6.进行评述,三位作者均对CTO PCI 予以肯定,但在临床试验中仍有不足。原作者团队中的Claessen BE为此发出了回复信3.6,清晰地交代了研究进展。四个来自不同国度的心血管研究团队进行了一场深入互动的学术对话。

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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