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点评JACC文章|当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害

Published at: 2015年第1卷第S1期

Cassese S等
关键词:

编者按

上一篇医学评论点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响重点讲述了其预防金属过敏反应的注意事项。本篇医学评论同样是点评来自希腊帕特雷大学医学院的Koniari等作者点评了关于JACC杂志文章在ST段抬高心肌梗死中生物可吸收血管支架与依维莫司洗脱金属支架为期一年的对比研究结果。

来自德国的German Heart Center的作者Munich Salvatore Cassese及其团队更加关注当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物的安全性。随着生物技术不断改善,并通过与当代高效能金属支架梁的DESs相比较的对比研究和长期随访数据阐明这些技术可能存在的优点。直到进一步的数据被利用,具有含氟聚合物的持久性成分的EESs成为一种较好的对比物,用于因冠脉阻塞性疾病而接受经皮冠脉介入治疗的患者所应用的不同DESs的相对安全性研究。

第四章

Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.5当代药物洗脱支架与伴随涂层聚合物:持久并不等于伤害


医学评论原文信息

Cassese S, Kufner S, Kastrati A. Contemporary drug-eluting stents and companion polymers: durable is not synonymous with harm. J Thorac Dis 2016;8(10):E1413-E1415. doi: 10.21037/jtd.2016.10.70

作者信息

Salvatore Cassese1, Sebastian Kufner1, Adnan Kastrati1,2

1 German Heart Center Munich, Technical University Munich, (SC, SK, AK), Munich, Germany; 2 German Centre for Cardiovascular Research, Partner Site Munich Heart Alliance (AK), Munich, Germany

Correspondence to: Salvatore Cassese, MD, PhD. German Heart Center Munich, Technical University Munich, Lazarettstrasse 36, Munich, Germany. Email: cassese@dhm.mhn.de.

医学评论点评文章

Kang SH, Chae IH, Park JJ, et al. Stent Thrombosis With Drug-Eluting Stents and Bioresorbable Scaffolds: Evidence From a Network Meta-Analysis of 147 Trials. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:1203-12.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


2006年9月3日,在巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会年度会议上,两项独立地荟萃分析均表明与裸金属支架(bare metal stents,BMSs)相比较,早代药物洗脱支架(drug-eluting stents,DESs)具有较好的疗效,但却因极晚期支架内血栓形成(stent thrombosis,ST)而增加死亡率[1]。随后,研究人员对DESs的主要组成部分(支撑性骨架,聚合物涂层或载体以及抗增殖药物)进行系统的调查以排除早代DESs失败的潜在原因。临床前期研究和尸检发现,在大部分的早代DESs中,以甲基丙烯酸盐为基础的聚合物负责调节药物释放,并在使命充分完成后仍然长期留存于植入支架相应的血管壁内[2]。这种长期存在的载体会导致慢性炎症反应以及支架所在部位动脉的延迟愈合,而这与新生动脉粥样硬化、再狭窄和发生支架内血栓相关[3]

十年后,当代的药物洗脱支架较之前的人造冠脉植入物明显要安全的多。因为在这十年中,随着DESs的迭代,技术在不断的发展[4]。现在冠脉植入物的短效成分(骨架或涂层)吸引了相当多的注意。目前已研发出生物可降解性聚合物DESs和完全生物可吸收性DESs以替代永久聚合物涂层的金属性DESs。

生物可降解性DESs的特性是当抗狭窄的药物洗脱,以及载体完全降解后,剩下的支架大体就相当于一个裸金属支架。由于载体的这种短暂存在的属性,当代支架避免了早代DESs原来存在的两个问题缺点,即血栓形成风险以及需要进行长期抗血小板药物治疗[5]。尽管之前研究显示,与早代DESs相比较,具有生物可降解涂层的抗狭窄药物涂层支架安全性更高[6,7],但应用这种支架来替代当代具有生物相容性的持久涂层的DESs并非这么容易。与之相反的是,生物可降解性涂层的DESs较里程碑式的氟化的持久聚合物涂层(Xience;Abbott Vascular,Santa Clara,California,USA)的依维莫司洗脱药物支架(everolimus-eluting stent,EES)在一年内有更高的ST风险[8]。尽管载体和金属支架持久存在,EES仍是当代DESs中最具安全性的支架[9]

完全生物可吸收性DESs旨在为血管提供一个暂时的支撑作用,并持续到药物洗脱过程完成,然后在大约3年后降解成为惰性分解产物[10]。考虑到在高选择性患者人群中获得的最初阳性结果,依维莫司洗脱生物可吸收性血管支架(Absorb/BVS,Abbott Vascular, Santa Clara,CA,USA)是同类产品中第一个获得欧洲合格认证的产品。临床前研究和以影像学为基础的临床研究表明这种支架在促进治疗血管区段愈合、恢复收缩性及晚期重塑方面具有良好表现。然而,最近的研究显示,与参照物即具有氟化的持久聚合物涂层的EES相比较,BVSs在随访一年内支架内血栓形成风险升高2-3倍[11]

值得注意的是,在2015年秋天,美国FDA批准第一批具有生物可吸收性聚合物的药物涂层支架在美国投入使用。同样的,BVS作为唯一完全生物可吸收性DES,从2016年6月开始被FDA批准可为临床使用。尽管如此,与具有生物相容性的持久性聚合物涂层和较薄金属支架的DESs相比较,人们仍然对前述两种新技术支架是否能凭借其短暂存在的涂层或支架而增加安全性表示怀疑。从直观上来看,对比不同支架结果的随机研究太多,但大多数低估了罕见性临床结果,如支架内血栓形成。这方面值得关注的是有一个有趣的报道刊登在2016年的JACC Cardiovasc Interv杂志上[12]

Kang及其同事将与早代、新一代DESs以及BMSs安全性有关的直接或间接证据,以网络荟萃分析的形式结合起来,旨在研究大范围植入DESs或BMSs后一年确切发生的或可能发生的支架内血栓的风险。最后,研究共包含110项随机对照试验,纳入111088名患者以对其主要结果进行风险评估。该研究的最终结果:在随访一年期间(I)当代DESs发生ST的风险较早期支架(DESs和BMSs)更低;(II)在当代金属DESs中,具有含氟聚合物涂层的支架在安全性方面优于具有生物可降解性涂层的较厚骨架的支架,但与具有生物可降解性涂层但较薄骨架的支架相似;(III)完全生物可吸收性DESs支架在安全性方面差于含氟聚合物涂层的DESs和生物可降解涂层的较薄金属骨架的DESs。这些结果值得进行深度讨论。

首先,网络荟萃分析获得的结果不应该被过度解读。对于这种统计方法比较熟悉的人都知道,想要对治疗效果获得准确的评估需要满足变异性较低和具有平衡节点等2个先决条件,而且每一个平衡节点指的是在进行特定对比时可用到的实际患者人数。而在这篇报道中上述前提并未完全满足,特别是在生物可降解性涂层支架与薄金属支架之间进行的比较。

第二,Kang及其同事在荟萃分析的评论中说,DES的支架平台和涂层被限定在特定的种类中(持久性的,生物可降解性的和生物可吸收性的等等),这种限定似乎更受制造者的引导而不是根据科学需要而改变。实际上,当代具有氟化物持久涂层聚合物的DESs在安全性方面并不等同于早期具有甲基丙烯酸甲酯持久涂层聚合物的DESs。同样地,生物可降解性聚合物的DESs的疗效也不能用“种类效应”来解释。以Nobori支架(Terumo,Tokyo,Japan)来举例,它是最早获得欧洲合格认证的生物可降解性聚合物涂层的DESs之一,而其聚合物涂层能够在6-9个月内完全降解但其金属支架骨架很厚(150μm)。与其相反的是,最近投入市场的西罗莫司洗脱支架(Orsiro;Biotronik,Bülach,Switzerland)的生物可降解性涂层在12-24个月才能完全降解,但是其支架骨架却很薄(60μm)。这两种生物可降解性涂层支架分别对应不同的血栓风险,这一点在Kang及其同事的报告和最近一项随机对照研究中被着重强调[13]

第三,Kang及其同事重视关注在BVS植入一年内的栓塞风险比我们所熟悉的当代金属DESs更高[14]。实际上,尽管BVSs的治疗效果并不像当初设想的那么好,但也并不影响我们对这一技术的进一步研究。研究人员应该为这些支架规定支架选择的操作方案及植入操作协议,包括更自由地应用冠状动脉成像。支架制造厂家应从不完善的制造技术中发现固有的局限性,并就此进行有效的改善,同时保留好的制作流程,最终使早代DESs发展进化成新一代DESs。

最后要说明的是,尽管Kang及其同事研究的重点是随访一年的支架内血栓形成,我们还应该注意更长时间的支架内血栓形成方面的数据,以便明确不同DESs的相对安全性,这对于具有短暂存在成分的DES技术来说是至关重要的,因为这种短暂存在成分最主要的用处是在支架植入后延长无血栓形成时间。例如,将生物可降解性涂层的DES与较厚支架梁的之间和氟化物涂层的EESs进行直接对比研究发现这二者五年随访安全性相似[15]。这可能提示当代支架的生物相容性持久涂层对于长期预后造成的影响可忽略不计。与此相反的是,对于完全生物可吸收性DESs进行研究的大规模临床试验需要等到2020年或2021年才能得出结果,这使我们对这种技术的晚期是否获益存在不确定性。

生物可降解性涂层的DESs和完全性生物可吸收的DESs的技术不断改善,并通过与当代高效能金属支架梁的DESs相比较的对比研究和长期随访数据阐明这些技术可能存在的优点。直到进一步的数据被利用,具有含氟聚合物的持久性成分的EESs成为一种较好的对比物,用于因冠脉阻塞性疾病而接受经皮冠脉介入治疗的患者所应用的不同DESs的相对安全性研究。

致谢

利益冲突

Kastrati已经就DES技术问题提交专利,其他作者宣称无利益冲突。

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

崔喆

主治医师,哈尔滨医科大学附属第一医院干部病房。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

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4.2 对比分析第二代药物涂层支架内再狭窄的机制

4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

4.4 点评JACC文章|金属过敏反应所致的支架内再狭窄和血栓形成:Kounis综合征的影响

下期预告

4.6 冠脉支架内再狭窄的治疗:来自于普遍适用推荐的证据?

点评柳叶刀论文系列

第三章 CTO & PCI

从3.3开始连续三篇医学评论均围绕Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187:90-6.进行评述,三位作者均对CTO PCI 予以肯定,但在临床试验中仍有不足。原作者团队中的Claessen BE为此发出了回复信3.6,清晰地交代了研究进展。四个来自不同国度的心血管研究团队进行了一场深入互动的学术对话。

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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