原创论文

对比分析第二代药物涂层支架内再狭窄的机制

Published at: 2015年第1卷第S1期

Kuramitsu S等
关键词:

编者按

上期社论评论冠脉支架内再狭窄包括由五种因素所致的三个特征作者支持支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)是由五个因素(器械、患者、解剖学、操作及病史)所致的三个特征(狭窄的严重程度、范围以及组织特性)的观点。为了减少进一步的血运重建,我们可以根据支架内狭窄病变的因素和特性来制定个性化的治疗策略。

本期医学评论则是根据第二代药物涂层支架内再狭窄的机制与金属裸支架和第一代药物涂层支架作对比。经初步分析,第二代药物涂层支架虽安全性更高。但是,由于ISR发生机制仍不明确,还需要做更多临床随机试验去证实。

第四章

Coronary In-Stent Restenosis

冠脉支架内再狭窄

4.2 第二代药物涂层支架内再狭窄的机制:与金属裸支架和第一代药物涂层支架不同吗?

本医学评论英文原文信息

Kuramitsu S, Shirai S, Ando K. Mechanism of in-stent restenosis after second-generation drug-eluting stents (DES): is it different from bare-metal stents and first-generation DES? J Thorac Dis 2015;7(12):E599-E602. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.32

作者信息

Shoichi Kuramitsu, Shinichi Shirai, Kenji Ando

Department of Cardiology, Kokura Memorial Hospital, Kitakyushu, Japan

Correspondence to: Shoichi Kuramitsu, MD. Department of Cardiology, Kokura Memorial Hospital, 3-2-1 Asano, Kokurakita-ku, Kitakyushu, 802-8555, Japan. Email: kuramitsu@circulation.jp.

Submitted Nov 15, 2015. Accepted for publication Nov 23, 2015.

doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.32

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。

第一代药物涂层支架(drug-elutingstents, DES)较金属裸支架能够显著降低支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)发生率以及随后的靶血管病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)问题[1]。然而,随着第一代DES广泛应用,人们意识到目前仍有许多未解决的临床相关问题,例如:晚期支架血栓形成( stent thrombosis,ST)和晚期再狭窄[2]。第一代DES的组织病理学研究显示持久的聚合物反应引发的慢性反应导致动脉愈合延迟,与晚期DES失效的高风险相关[3,4]。除此之外,内膜动脉粥样硬化被认为是导致极晚期ST及TLR的另一个原因[5]。为克服这些局限性,生物相容性和生物可降解聚合物应运而生并应用于第二代DES。近期的临床研究显示与第一代DES相比较,第二代DES更具有效性和安全性[6,7]。然而,第二代DES与第一代DES一样,不可避免会发生ISR。实际上,Cassese等人对大量患者进行血管造影检查随访发现使用第二代DES的ISR发生率仍高于10%[8]。因此,与金属裸支架及第一代DES相比较,阐明第二代DES的ISR发生机制至关重要,而这将有助于DES的进一步发展。

Goto等人近来在American Journal of Cardiology上回顾分析了298例发生ISR患者的血管内超声数据(intravascular ultrasound,IVUS)(其中金属裸支架52例,第一代DES138例,第二代DES 108例),从而对比植入第二代DES后发生ISR的机制与植入金属裸支架和第一代DES后发生ISR的机制的差异[9]。这篇文章的主要发现如下:(I)即使是在第二代DES时代,新生血管内皮细胞过度增生(neointimal hyperplasia,NIH)及支架扩张不充分仍是发生ISR的主要机制;(II)NIH主要发生在金属裸支架ISR,占69%,而在药物涂层支架ISR中占59%;(III)支架扩张不充分在药物涂层支架ISR中占的比例较金属支架高;(IV)支架断裂(stent fracture,SF)仅在DES-ISR中发现。

NIH被认为是金属裸支架及第一代DES发生支架内狭窄的主要原因[9-11]。然而,组织病理学研究显示金属裸支架和第一代DES发生支架内狭窄处的组织特性存在显著不同。金属裸支架狭窄处的NIH由蛋白粘多糖基质和大量的血管平滑肌细胞组成。相反地,DES狭窄处主要由富含蛋白粘多糖基质而含有相对较少平滑肌细胞的NIH组成。此外,新生内膜动脉粥样硬化在药物涂层支架发生ISR的组织中发生的较早,也更常见[5]。实际上,一项光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)研究显示均质性新生内膜常发生于金属裸支架植入的早期(≤1年),而富含脂质的新生内膜则常见于金属裸支架植入的晚期(>1年);而与金属裸支架植入早期相比较,异质性新生内膜在DES植入的早期(≤1年)更常见(44% 对比 9%, P<0.05)[12]。Habara等人的研究显示均质性新生内膜在金属裸支架的早期ISR(≤1年)更多见,相比较面言,异质性新生内膜在晚期ISR(>5年,除外1年内发生狭窄者)中更常见[13]。此外,Habara利用OCT研究第一代DES植入后发生在不同时间段(早期:<1年,晚期1-3年,超晚期>3年)的狭窄处新生内膜的形态学特点,结果发现随着时间的推移,狭窄处薄帽样纤维粥样斑块和异质性新生内膜也逐渐增加[14]。这些发现与病理学改变相一致。因此,NIH是导致金属裸支架及第一代DES发生ISR的主要原因,但是NIH的具体机制可能因支架类型及狭窄时间段的不同而不同。

支架扩张不充分是金属裸支架和第一代DES发生ISR的另一个重要机制。已有的IVUS研究显示预测避免ISR的最小支架面积(minimumstent area,MSA)的临界值在金属裸支架为6.5mm2,雷帕霉素洗脱支架为5.0mm2和紫杉醇洗脱支架为5.7mm2[15,16]。最近,Song等人报道第二代DES的MSA的临界值,例如在依维莫司洗脱支架为5.4mm2, 佐他莫司洗脱支架为5.3mm2[17]。这些结果显示第二代DES的MSA临界值与第一代DES较为相似。有意思的是,Kang等的研究显示NIH是发生ISR的主要机制,同时长支架(>28mm)的扩张不充分也是ISR形成的重要机制[11]。以往的研究显示支架扩张不充分(NIH<50%,MSA<5mm2)的发生率接近20%-30%,与当前的研究结果相似。尽管NIH可能是导致第二代DES发生ISR的不可控因素,支架膨胀不全却是可以避免的。虽然如此,第二代DES扩张不充分仍可导致ISR。因此,在第二代DES时代,我们必须认识到支架扩张不充分发生ISR的临床影响。除此之外,我们应该通过IVUS或者OCT获得各种药物涂层支架的最佳MSA,从而指导经皮冠状动脉支架植入的过程。

DES植入后发生的SF逐渐被重视,因其与ISR,TLR和ST的潜在联系。根据第一代DES的临床使用情况,我们发现SF的发生率是0.84%-8.4%[18]。最近我们发现第二代DES植入后有将近1.7%-4.1%的斑块发生SF,同时导致主要心脏不良事件发生率增加,可能与TLR或ST的发生率增高相关[19-21]。这些发现表明SF仍是第二代DES发生ISR的机制之一。正如之前所报道的一样,目前对第二代DES出现SF的预测因素不尽相同[19-21]。因此,我们仍需继续了解支架的特性以及根据斑块的特性选择合适的DES。

第二代DES植入五年后极晚期ST的发生率极低,这与第一代DES有很大的不同[8,22]。这些发现都支持第二代DES相对于第一代DES,具有更高的安全性。相反地,植入第二代DES支架一年后晚期TLR时常发生,乃至5年后也未曾衰减,这与第一代DES较为相似[8,22]。导致这种差异的原因目前尚不明确。事实上,目前关于第二代DES植入后发生ISR机制的数据比较有限。Goto等人证实NIH和支架扩张不完全是第二代DES发生ISR的重要机制,这与金属裸支架及第一代DES发生ISR的机制相似[9]。此外,SF仅出现于DES植入后发生的ISR。值得高兴的是,作者提供了关于第二代DES植入后ISR发生机制的IVUS数据,然而很多东西需要进一步完善。正如作者在研究局限性里提及的灰阶图像的IVUS不能识别支架内发生的内膜粥样硬化和血栓。最近,Otsuka等人在人体尸检中发现内膜粥样硬化的发生率在第一代DES及第二代DES(依维莫司洗脱支架)之间无差异[23]。尽管这些研究结果提示第二代DES植入后发生的内膜粥样硬化与ISR、TLR和ST有关,但其在导致这些事件时所占权重目前尚不清楚。除此之外,第二代DES从植入到发生SF的间期比金属裸支架及第一代DES显著缩短。到目前为止,第二代DES植入后发生晚期TLR的具体机制尚待进一步研究。与IVUS相比较,OCT对血管内成像有较高的分辨率,从而更有效地评价新生内膜,比如支架内的内膜粥样硬化和血栓。因此,需要更长时间的OCT随访研究来比较第二代DES植入后发生早期ISR和晚期ISR的机制。

致谢

感谢 Naoka Katsumi对本研究的帮助。

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

林芳

医学博士,现工作于绵阳市中心医院心脏电生理中心。毕业于哈尔滨医科大学心血管病专业。擅长冠心病、高血压、心律失常等常见疾病的诊断与治疗。主要研究方向:小分子活性肽与心血管疾病防治的研究。参与国家级科研课题2项,发表学术论文9篇,其中SCI收录4篇,发表会议论文5篇。

 

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

下期预告

4.3 血管内超声和光学相干成像对金属裸支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄机制和模式的探索

点评柳叶刀论文系列

第三章 CTO & PCI

从3.3开始连续三篇医学评论均围绕Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187:90-6.进行评述,三位作者均对CTO PCI 予以肯定,但在临床试验中仍有不足。原作者团队中的Claessen BE为此发出了回复信3.6,清晰地交代了研究进展。四个来自不同国度的心血管研究团队进行了一场深入互动的学术对话。

预 售 倒 计 时:距离2018年1月11日还有2

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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