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回复信 | 荟萃分析与随机临床试验研究经皮冠脉介入 治疗慢性完全闭塞性病变:路在何方?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Claessen BE等
关键词:

编者按

本篇回复信是由荷兰阿姆斯特丹的Claessen BE等作者对来自欧洲的Bimmer E等作者评论的经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变患者改善心功能与存活率和来自美国的Christakopoulos GE等作者评论的经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变对左室功能和临床预后的影响进行回复。

不约而同的是,当来自西班牙的Bardají A等作者在评述慢性完全闭塞性病变:不再需要荟萃分析,请进行随机临床试验中呼吁请进行随机临床试验之时,Hoebers团队在编写此回复信也提到表示确实相对缺少来自随机对照试验的数据。文中提及EXPLORE试验首次为CTO PCI提供了可靠的临床相关证据。但时至今日仍有许多问题无法解答。目前两项随机试验正在入选患者,分别是EURO-CTO试验和DECISION-CTO试验。日后,关于随机临床试验将会是CTO PCI研究的重要方向。


第三章 

CTO & PCI

3.6 荟萃分析与随机临床试验研究经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变:路在何方?


回复信英文原文信息

Claessen BE, Hoebers LP, Elias JE, van Dongen IM, Henriques JP. Meta-analyses and randomized trials investigating percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions: what is left to explore? J Thorac Dis 2016;8(9):E1100-E1102.

作者信息

Bimmer E. Claessen, Loes P. Hoebers, Joelle E. Elias, Ivo M. van Dongen, José P. S. Henriques

Department of Cardiology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands

Correspondence to: Dr. José P. S. Henriques, MD, PhD. Department of Cardiology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ, Amsterdam, the Netherlands.

被回复英文原文信息

1.  Boukhris M, Elhadj ZI, Galassi AR. Chronic total improvement in ventricular function and survival. J Thorac Dis 2015;7:E222-5.

2.  Christakopoulos GE, Tarar MN, Brilakis ES, et al. The impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcomes. J Thorac Dis 2015;7:1107-10.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)是一个充满活力的领域。在最近的系列病例研究中,经过大量技术更新CTO PCI成功率由60%-70%提高到了90%以上[1]。然而,目前CTO PCI治疗的合理性主要是基于观察性研究的数据和未经检验的假说。观察性研究表明成功行CTO PCI能减少冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft surgery,CABG)的需求,降低室性心律失常发生率,甚至降低死亡率[2-6]。近期,我们发表了一个新的假说,我们团队采用荟萃分析的方法探讨了CTO PCI对左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)和左室舒张末期容量(left ventricular end diastolic volume, LVEDV)影响的观察性研究[7]。该研究发现在纳入2243例患者的34项研究中,成功行CTO PCI的患者在随访1-36个月时其LVEF增加4.44%,具有统计学差异[95%置信区间(confidence interval,CI):(3.52%,5.35%),P<0.01]。此外,一篇入选8项研究共412例患者的荟萃分析表明成功行CTO PCI使LVEDV减少6.14mL/m2

我们发表的成果被Christakopoulos和Boukhris等在两篇评论文章中展开讨论[8-9]。Christakopoulos等人提出一重要观点,评估心肌活性在进行改善LVEF的CTO PCI决策中扮演重要角色。以往研究表明疤痕组织的透壁程度可通过钆剂延迟增强在心脏磁共振成像上进行评估[10],不仅可靠而且可重复。当前,75%透壁程度为一阈值,以此区分存活心肌和非存活心肌。这一数值源自接受CTO PCI的21名患者进行的队列研究,他们分别在术前、随访5个月和3年时接受心脏增强磁共振检查进行心肌活性评价[11]。局部心肌功能采用节段室壁厚度(segmental wall thickening,SWT)进行度量,结果发现其在梗死透壁程度(transmural extent of infarction,TEI)<75%的节段能够改善,而在TEI≥75%节段无变化。在一项包含50名连续病例的研究中,CTO患者均接受心脏增强磁共振检查,结果表明32名患者(64%)存在可诱导的缺血信号,在CTO血管支配范围内尚有存活心肌[12]。上述患者在术后3个月时再次接受心脏磁共振检查,结果示LVEF以及LVEDV均有所改善(LVEF: 63%±13%提升至 67%±12%,P<0.0001;LVEDV:65±38 下降到56±38 ml,P<0.001)。这一新近研究很好的诠释了通过先进影像技术选择恰当CTO PCI患者的重要性。

Boukhris等人的评论指出根据我们的荟萃分析,即便是未获成功的CTO PCI术,患者LVEF也能轻度增加,尽管这一变化不具有统计学差异[增幅2.21%,95%CI:(-1.46, 5.89),P=0.24]。有趣的是,成功行CTO PCI后再次发生血管闭塞的患者LVEF出现轻度下降[-0.15%,95%CI(-3.14%,2.83%),P=0.92]。Boukhris等人认为这种LVEF的恶化可能是因为侧支循环的丢失导致的,在CTO PCI术后再次闭塞的患者中这甚至可以引起心肌梗死[8]。然而,这些研究均是在药物洗脱支架普及前进行的。随着最新一代药物洗脱支架的出现,再狭窄和再闭塞率(即使是CTO病变处)大大降低[13]。因此,在当前看来这并不值得担忧。

以上两篇评论中均重点关注到CTO PCI领域仍然相对缺少来自随机对照试验的数据。目前两项随机试验正在入选患者。EURO-CTO试验(NCT01760083)将CTO PCI与最佳药物治疗进行比较,随访12个月和3年。DECISION-CTO试验(NCT01078051)将CTO患者分为PCI组和最佳药物治疗组,随访5年以评估心源性死亡和心肌梗死发生情况。

CTO PCI领域的首个随机对照试验结果近期于旧金山进行的2015年TCT会议上被报道[14]。EXPLORE纳入304名急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction,STEMI)伴CTO(非梗死相关血管)患者,均接受了PCI术,在此基础上1周内行或不行CTO PCI(随机分组)。4个月后所有患者接受对比增强心脏磁共振检查测定LVEF和LVEDV(主要终点)。结果两组在LVEF(CTO PCI组 44.1%±12.2% 与非CTO PCI组 44.8%±11.9%,P=0.60)和LVEDV(CTO PCI 组215.6±62.5mL与非CTO PCI 组212.8±60.3 mL,P=0.70)上未发现显著性差异。主要心血管不良事件、复合心源性死亡、心肌梗死和CABG 发生率两组均降低(5.4% 与2.6%,P=0.25)。随访4月后,CTO病变部位和随机干预措施对LVEF产生重要影响;接受PCI的左前降支(left anterior descending,LAD)CTO患者与未行PCI的LAD-CTO患者相比较,LVEF显著改善(47.2%±12.3% 与40.4%±11.9%,P=0.02)。

EXPLORE试验首次为CTO-PCI提供了可靠的临床相关证据。但时至今日仍有许多问题无法解答。EXPLORE试验结果使得更多研究关注STEMI合并LAD-CTO患者行额外CTO-PCI治疗。然而,EXPLORE试验数据提示对STEMI合并RCA-CTO或RCX-CTO患者早期行CTO-PCI并不能获益。因EXPLORE研究仅纳入STEMI后的患者,故尚需对其他情形下行CTO PCI的临床结局进行后续研究。EURO-CTO和DECISION-CTO研究关注CTO PCI在稳定型冠心病患者中应用的安全性和有效性,其结果备受期待。但是即便到两项试验结果发表之际,关于CTO PCI仍会有许多临床问题需要解答。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

张健

心内科 江苏省人民医院,博士,主治医师,讲师,就职于江苏省人民医院心血管内科,主要从事心律失常基础和临床研究,参与国家自然科学基金2项,主持江苏省高校科研创新计划项目1项,参编大型心脏电生理专著《心脏电疾病》,在国内外核心期刊发表论文数篇,其中以第一作者发表SCI论文2篇。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

下期预告

第四章 冠脉支架内再狭窄

4.1 冠脉支架内再狭窄的五个因素和三个特征

点评柳叶刀论文系列

PCI CTO预测评分系列

预 售 倒 计 时:距离2018年1月11日还有6

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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