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慢性完全闭塞性病变:不再需要荟萃分析,请进行随机临床试验

Published at: 2015年第1卷第S1期

Bardají A等
关键词:

编者按

针对2017年最后两则对Hoebers的荟萃分析的医学评论(1.经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变患者的心功能与存活率得以改善 2.经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变对左室功能和临床预后的影响 ),来自突尼斯和意大利以及美国的专家均认同经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变(CTO PCI)对心功能有较好的疗效。

但是,尽管在Hoebers的荟萃分析中能够得出相关结论,我们仍无法得出CTO治疗与EF改善具有相关性的结论及其临床指导意义。因此,来自西班牙的Alfredo Bardají和Gil Bonet 受邀作出评论,呼吁大家少做总结性研究,希望在未来能够看到更多临床转化研究。

有趣的是,下一期由Hoebers作者团队针对上两则的医学评论(1,2)发出的回复信与本篇医学评论来自西班牙的Alfredo Bardají和Gil Bonet的观点契合度极高。敬请期待。


 第三章 

CTO & PCI

3.5 慢性完全闭塞性病变:不再需要荟萃分析,请进行随机临床试验


本医学评论英文原文信息

Bardají A, Bonet G. Chronic total occlusion: no more meta-analysis, please—a randomized clinical trial is urgently needed. J Thorac Dis 2015;7(8):E219-E221.

作者信息

Alfredo Bardají, Gil Bonet

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, IISPV, Universidad Rovira Virgili, Tarragona, Spain

Correspondence to: Dr. Alfredo Bardají. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Calle Dr Mallafré Guasch 4, Tarragona 43007, España.

被评论文章原文信息

Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187:90-6.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotal occlusions,CTO)是指超过三个月的冠状动脉完全性闭塞性病变。随着经皮冠状动脉介入治疗技术不断发展和完善,它得以解决前些年不能解决的病例,目前已经是心导管室中治疗CTO的一种常见方案。尽管 CTO 的PCI 治疗越来越多,但该操作过程需要经验丰富的术者,长时间手术过程引起患者和术者受到的辐射剂量增加以及存在潜在的严重并发症的风险。因此,了解该技术为患者所提供的风险-收益平衡是十分重要的。

最近 Hoebers进行了一项荟萃分析,探讨了经皮冠状动脉介入治疗慢性完全闭塞对左心室功能和临床预后的影响,发现了一些新的值得进一步思考的有趣结论[1]。Hoebers通过对已发表的回顾性研究进行荟萃分析后发现:经CTO PCI和射血分数(ejection fraction,EF)改善具有相关性,其中EF绝对值增加了4.44%,降低了不良重构,提高了生存率(OR:0.52)。并非想讨论这项荟萃分析的效能,但Hoebers提供的数据也可以有另一种解释。作者仅仅选择具有明确治疗人群定义的研究,纳入的所有患者均有至少3个月CTO病变和4个月以上的术后评估期,结果表明在成功治疗组术前和术后的EF平均差异为4.71(95%CI:3.26-6.16),而手术失败组为2.21(95%CI:-1.46-5.89)。两组EF均增加但很小(仅在第一组中有统计学意义),两组间EF平均增加仅相差2.5个点。从统计学角度来看,这种荟萃分析方法是值得质疑的,因为这种微小差异明显低于很多技术分析EF的变异系数,因此临床意义较差。尽管Hoebers的荟萃分析中发现相关结论,我们仍无法得出CTO治疗与EF改善具有相关性的结论及其临床指导意义。

Hoebers研究的第二个结论是:与血运重建不成功的患者相比,成功血运重建的患者预后较好。我们对于这此没有异议,但我们怀疑这种效果是否由成功的手术本身导致,而非其他混杂因素引起的。另一项由Joyal进行的荟萃分析纳入了13项研究[2],由于所纳入的文章对预后相关的多个变量没有描述,从而导致血运重建成功组和未成功组之间结果的差异[3]。在无对照组(非血运重建患者)的情况下,很难判断血运重建对患者的具体影响。

我们认为,为了解血运重建在CTO患者中的作用,需明确以下四个重要的观点:

首先,CTO对慢性缺血性心脏病或急性冠脉综合征后患者预后的影响尚未明确。例如,在Horizons研究中,与非CTO患者相比,CTO患者预后较差[4]。在该研究中,合并CTO的患者年龄更大;更多的合并高血压、糖尿病、肾衰竭;EF值和Killip分级水平更差;合并更多的心肌梗死、血管成形术和冠脉搭桥术等病史。作者结论称:“本研究是关于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者接受直接PCI的大规模随机临床试验的析因分析,但受其观察性质的限制。不同分组之间的基线资料、血管造影情况、手术过程存在一些差异,Cox多因素模型分析不能排除一些潜在的混杂因素。因此该研究结果应视作假设的产生”。最近由O'Connor进行的一项包含Horizons研究在内的荟萃分析发现与未合并CTO病变相比较,急性心肌梗死患者合并非罪犯血管CTO病变患者的预后更差[5]。然而,这项荟萃分析没有分析不同组中患者的基线特征对预后的影响,而并非一定受CTO病变影响。值得注意的是,Ariza-Solé的观察性研究有一个有趣的发现,纳入全部变量的COX回归模型分析结果表明CTO在接受急诊PCI的STEMI患者中对于患者的预后并无评估价值[单因素分析中HR2.79;95%CI:1.71-4.56,P=0.001;多因素分析中HR 1.76;95%CI:0.85-3.75;P=0.166][6]

其次,我们认为无心绞痛的心肌缺血患者心肌血运重建的指证尚未完全明确,而这一现象也常常出现在接受经皮冠脉介入治疗的CTO患者中。而且,我们也认为目前临床指南中血运重建的指证科学依据非常弱[7]。在Courage研究中,与药物治疗相比较,血管成形术有助于缺血区域缩小和运动负荷能力提高,但是不能改善中重度心肌缺血患者的临床预后[8-9]。此外,一项评估血管成形术治疗缺血效果的荟萃分析结果表明,手术不影响死亡、再发心肌梗死和心绞痛的发生。ISCHEMIA试验试图通过成像技术来检测中重度缺血患者是否从血运重建中获益,但目前结果尚属未知[10]

第三,心室功能障碍患者经过血运重建技术后心室功能改善有利于患者预后的结论是存在争议的,事实上,STICH研究未能证明心室功能障碍和多支血管病患者可从冠状动脉搭桥术中获益[11]。令人惊讶的是,在这项研究中,患者未能获益并不取决于存活心肌区域[12]。这点应当受到重视,因为通常心肌存活是必要条件,但有时很难评估。

最后,正如前面提到的,有学者强烈质疑CTO手术治疗成功的患者与手术失败者之间预后存在显著差异。其主要其理由是当对预后相关的所有变量进行多因素分析时,发现CTO治疗成功与否并非属于影响预后的独立危险因素。在日本进行的两项关于CTO治疗的大型研究均报告了该结果。在纳入了1,524名患者的CREDO-Kyoto登记队列-2研究中,Yamamoto在多因素分析中发现成功处理CTO对降低死亡率或再发心肌梗死率无明显影响[13]。在日本大阪的国家心血管中心进行的纳入了820例患者的系列研究中,在校正混杂变量后CTO手术治疗效果较药物治疗并无优势[14]

因此,目前,等待正在进行的随机研究以获取更多的心肌缺血优化治疗策略是谨慎而明智的。仅对于有症状的患者(尽管最佳药物治疗后仍有心绞痛)可以为改善症状而进行血运重建[15]。对于无症状患者而言,应仔细评估其他改善预后的指征(心肌缺血,心肌活力等)。

致谢

利益声明

作者声明无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

范博

医学博士,大连医科大学附属第二医院泌尿外科。目前发表SCI论7篇、中文核心期刊12篇、参与国自然3项、参编书籍5本、翻译书籍6本;担任《Gland Surgery》Section Editor,《Translational Andrology and Urology》、《Tumor Biology》Reviewer,《临床与病理杂志》,《国际外科学杂志》,《现代药物与临床》审稿专家。

译者信息

金洺宇

医学硕士,大连医科大学附属大连市中心医院心内科,目前参与发表SCI论1篇。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

下期预告

回复信:荟萃分析与随机临床试验研究经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变:路在何方?

点评柳叶刀论文系列

PCI CTO预测评分系列

预 售 倒 计 时:距离2018年1月11日还有7

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.


目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗

责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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