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经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变对左室功能和临床预后的影响

Published at: 2015年第1卷第S1期

AME
关键词:

编者按

上一篇医学评论总结道在经验丰富的术者手中,经皮冠脉介入手术(PCI)是治疗慢性完全闭塞性病变(CTO)的一个高效安全的选择,能够至少部分恢复左心室功能和降低心脏死亡率。正在进行的随机试验将可能会证实那些观察研究的结果。从而增加了未来指南中CTO PCI的适当性。

而本篇医学评论是更深层次地探讨了Hoebers等人精心设计完成的荟萃分析增加了我们对成功的CTO PCI带来的益处和潜在机制的认识,并为CTO PCI的临床实用性和继续发展的必要性提供了进一步支持(尽管是间接的)。

下一期,由来自西班牙的Alfredo Bardají和Gil Bonet对meta分析的结果发出疑问,进而呼吁希望能够立足时间,研究人员能够做更多的临床转化研究而非meta分析;本章最后一节,将由Hoebers团队就本篇及上一篇医学评论经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变患者的心功能与存活率得以改善发出了回复信:路在何方?

2017,学术的对话从未停歇。

2018,我们会做得更多,更好。

 第三章 

CTO & PCI

3.4 经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变对左室功能和临床预后的影响


本医学评论信息

Christakopoulos GE, Tarar MN, Brilakis ES. The impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcomes. J Thorac Dis 2015;7(7):1107-1110.

作者信息

Georgios E. Christakopoulos, Muhammad Nauman J. Tarar, Emmanouil S. Brilakis

VA North Texas Healthcare System and University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA 

Correspondence to: Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD. Dallas VA Medical Center (111A), 4500 South Lancaster Road, Dallas, TX 75216, USA.

被评论文章原文信息

Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187:90-6.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


摘要:Hoebers 等进行的一项荟萃分析表明在随访中发现冠脉慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)进行血运重建后可使左心室(leftventricular,LV)射血分数(ejection fraction,EF)较基线水平增加4.44%(P< 0.01),LV舒张末期容积则减少6.14mL/m2,提示其有益于LV重构。在CTO病变引起心肌持续不可逆损伤的情况下,这些研究结果显得非常重要, 也进一步支持了对CTO病变进行干预的临床获益。

关键词:经皮冠状动脉介入;慢性完全闭塞;左心室;预后

慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变进行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary interventions,PCI)治疗可以带来重要的临床获益[1]。尽管至今尚无随机对照试验完成,但一些观察性研究和荟萃分析显示,CTO PCI成功者与失败者相比,能显著减少死亡率,缓解严重的心绞痛、减少冠状动脉搭桥手术(coronarybypass surgery,CABG)及主要不良心血管事件(major adversecardiac events,MACE)和卒中的发生[2-7]

CTO PCI治疗的另一个重要潜在益处在于改善左心室功能。几项研究已经表明CTO PCI能改善左心室功能,然而由于样本量小,各项独立的研究存在不同的差异性,导致其研究结果的效力偏低。为了解决这种限制,Hoebers等人对PCI CTO在左心室功能-左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LV-EDV)]和长期死亡率等方面的影响作了一个精致的系统回顾和荟萃分析[8]。结果发现,与基线相比较,对CTO成功进行血运重建可以使LVEF增加4.44%(P < 0.01),LV-EDV减少6.14mL/m2,表明其有益于左心室重构,但当成功开通的CTO血管再闭塞后LVEF改善的获益消失。这与之前的荟萃分析结论类似,相比于CTO PCI失败者,成功进行PCI治疗使远期死亡率下降[2-7]

由于CTO血管所辖区域的心肌灌注似乎是在持续的不可逆损伤,因而CTO  PCI治疗对改善LVEF是非常重要的。Choi等人对连续170名具有CTO病变的患者进行磁共振成像,钆剂增强造影提示,86%的患者有陈旧性前壁心肌梗死的证据,该比例远高于以往的认知,尽管只有25%的患者在心电图上呈现出病理性Q波[9]。Cheng等人研究同样发现了相似的结果,与非CTO损伤相比,CTO病变者有陈旧心肌梗死证据明显更多(47% vs 27%),提示CTO血管所辖的心肌出现大面积的不可逆损伤[10]。Hoebers等人的荟萃分析发现,LVEF明显增加和LV-EDV显著减少表明CTO PCI能够改善患者的LV功能,尽管之前已经存在心肌损伤。虽然目前发表的研究尚不足够详细以回答Hoebers 等在荟萃分析中发现的问题,但是可能LVEF改善的实际幅度在基线LVEF下降的患者中会更大。

所有CTO患者接受PCI治疗后都能改善LVEF吗?答案可能是否定的,因为心脏恢复程度可能取决于基线心肌的存活能力。Choi等人的研究表明血管造影侧支血流增加与低度的透壁性钆剂延迟增强有关,提供了一种间接的方式来预测CTO血运重建后左室功能改善的可能性:侧枝较少的心肌区域较侧枝较多的心肌区域将功能恢复可能性更小。Ripley等人也有类似的研究报道:具有良好的侧支循环患者中83%有存活心肌,而侧支循环差的患者中仅38%有存活心肌[11]

所有接受CTO PCI的患者都应该进行存活心肌测试?这个问题的答案也可能是否定的。在大多数情况下,对CTO病变进行PCI的临床意义是改善症状,而不是希望提高LVEF[12,13]。典型的心绞痛发作而药物治疗无效,则提示可以对进行CTO PCI [14], 但在没有症状或非典型症状,如呼吸困难的患者中,缺血和存活心肌测试可能是极为重要的。

如何改善左心室功能?通过对患者进行完全的血运重建[15]并保持所有主要分支的通畅,由于CTO PCI治疗期间侧支闭塞已被证实与围术期心肌梗死的高风险[16,17]以及冠状动脉穿孔和心包填塞相关[17]。最好使用前向技术进行CTO再通,由于逆向再通技术围术期心肌梗死和手术并发症风险更高[17,19]。然而,重新开通复杂CTOs和保留分叉往往需要使用逆向技术[20,21]。虽然随着时间推移CTO PCI的成功率稳步增加[22,23],但是仍然严重依赖术者的经验[24,25],因此,复杂的病例可能最好在有大量专家的CTO中心进行手术[21,26]

作者概述其荟萃分析具有严重的局限性。首先,多种成像方式用于评估LVEF,各自准确度和重复性不同。第二,也是最重要的是,所有的研究是观察性研究,这使其难以得出确定的结论,而治疗有益的结论性证据只能由有力的、前瞻性的、随机对照的临床试验提供[1]。以LVEF为主要终点的第一个CTO PCI随机对照试验是EXPLORE研究(Evaluating Xience V and LV function in PCI on occlusions after ST-Elevationmyocardial infarction,EXPLORE) (http://www.exploretrial.com/)。EXPLORE将300个ST段抬高型急性心肌梗死同时非罪犯血管存在CTO的病人随机分为7天内进行CTO PCI组和标准那药物治疗组。研究的主要终点是4个月时左心室射血分数和舒张末期容积,由心脏磁共振成像测量。研究注册最近已经完成,预计结果将在2015年经导管心血管治疗会议上发表。EXPLORE试验结果被寄予厚望,因为他们将对CTO PCI对左心室功能和结构的影响提供新的见解。

总之,Hoebers等人精心设计完成的荟萃分析增加了我们对成功的CTO PCI带来的益处和潜在机制的认识[8],并为CTOPCI的临床实用性和继续发展的必要性提供了进一步支持(尽管是间接的)。

致谢

利益冲突

Dr.Christakopoulos: 无; Dr. Tarar: 无;Dr. Brilakis:获得 Abbott Vascular, Asahi, BostonScientific, Elsevier, Somahlution, St Jude Medical, 和Terumo等演讲和咨询酬金; 获得InfraRedx的研究支持;Medtronic雇员的配偶.

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

朱烨静

医学博士,主治医师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。从事冠心病,高血压相关心血管疾病的基础与临床研究。主持哈尔滨医科大学校基金一项,在国内外核心期刊发表学术论文3篇,其中SCI收录两篇。参与并完成国家“十二五”课题一项。目前参与国家“十三五”课题STEP研究、全国盐与高血压的研究工作。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》


下期预告

3.5 慢性完全闭塞性病变:不再需要荟萃分析,请进行随机临床试验

3.6 回复信 | 荟萃分析与随机临床试验研究经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变:路在何方?

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名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.


目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗

责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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