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经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变患者的心功能与存活率得以改善

Published at: 2015年第1卷第S1期

Boukhris M等
关键词:

编者按

上两篇医学评论探讨了有关经皮冠脉介入治疗(PCI)用于慢性完全闭塞性病变(CTO)患者的预测评分的有效性。可以肯定的是,PCI治疗CTO的疗效是有明显获益的。本医学评论由来自欧洲的心血管专家团队进行评述,他们认为PCI能够至少部分恢复CTO患者左心室功能和降低心脏死亡率。

 第三章 

CTO & PCI

3.3 经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变患者的心功能与存活率得到改善


本医学评论信息

Boukhris M, Elhadj ZI, Galassi AR. Chronic total improvement in ventricular function and survival. J Thorac Dis 2015;7(8):E222-E225.

作者信息

Marouane Boukhris1,2, Zied Ibn Elhadj2, Alfredo R. Galassi1

1Department of Clinical and Experimental Medicine, Catheterization Laboratory and Cardiovascular Interventional Unit, Cannizzaro Hospital, University of Catania, Italy; 2Faculty of Medicine of Tunis, University of Tunis El Manar, Tunisia.

Correspondence to: Prof. Alfredo R. Galassi, MD, FACC, FESC, FSCAI. Via Antonello da Messina 75, Acicastello, 95021 Catania, Italy.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


摘要:冠状动脉慢性完全闭塞(coronary chronic total occlusions,CTOs)是导管室每天介入操作中常见病变,以往被认为是外科手术心肌血运重建的指征。在过去十年中,介入团队对于CTOs的兴趣呈指数级增长,由于介入设备和技术的进步,专业术者进行介入治疗的成功率明显升高,而并发症发生率显著降低。在没有随机试验的情况下,几项观察性研究显示经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗CTOs在确保更好的心血管预后方面有显著获益,特别是可以改善心室功能和降低心脏死亡率。

关键词:慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTOs); 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention ,PCI); 左心室功能;临床预后

研究背景

冠状动脉慢性完全闭塞(coronary chronic total occlusions,CTOs)被定义为冠状动脉段闭塞且心肌梗死溶栓冠脉血流(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)为0级,并持续超过3个月[1]。根据Euro CTO协会共识,CTO的确定性可被划分成3个水平:(I)“确定” (血管造影证实),即3个月前血管造影证实存在TIMI 0级血流;(II)“可能” (临床证实),在当前血管造影前的3个月前有急性心梗的客观证据,并排除其他血管阻塞; (III)“未确定”,TIMI 0级血流和血管造影解剖提示冠状动脉长期闭塞,伴有稳定型心绞痛症状、在过去的3个月没有改变;或有无症状心肌缺血的证据[1]。在所有冠状动脉造影的患者中,约15%为CTOs,有冠状动脉动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)病史者CTOs发病率更高[2,3]。以往认为需行手术心肌血运重建的患者,在过去十年中,随着介入团队对于CTOs兴趣的指数级增长,由于介入设备和技术的进步[4],专业术者进行介入治疗的成功率明显升高,而并发症发生率显著降低。

尽管缺乏随机试验的资料,几项观察性研究[5-10]显示经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗CTOs在确保更好的心血管预后方面获益显著,特别是可以改善心室功能和降低心脏死亡率。

PCI成功治疗CTO对左心室功能的影响

虽然在CTO时已经建立了良好的同侧和对侧的侧支循环,但是,95%的患者冠状动脉血流明显减少。因此,CTO PCI的目的不是预防缺血,而是确保心肌的活力可以在血运重建后进一步恢复[11]。事实上,当冠状动脉血流恢复,虽然存在心肌冬眠或钝抑,但存活的心肌至少部分恢复收缩功能,从而改善了局部和整体的左心室功能[5]

多种方法已经被用于在CTO PCI之前和之后评估左心功能。例如:左心室造影,超声心动图,核成像和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。Chung等人研究[6]结果显示,CTO 成功再通6个月后,以前无心肌梗死的患者的左心射分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)显著改善(从59.5 %±13.7%上升为67.3%±14.6%,P <0.001);而之前曾发生过心肌梗死的患者LVEF 增加不明显。Erdogan等人[7]发现成功的 CTO PCI术后整体纵向应变显着的增加;进而促使LVEF增加。虽然LVEF 并没有显著改变,Baks和同事[8]发现了对于心室重塑的良好效果,他们通过MRI观察到收缩和舒张末期容积指数显著下降。

最近,Hoebers和他的同事[12]进行了一项对于34项研究的加权荟萃分析(包括2,243例患者)以研究成功CTO PCI后LVEF的变化。经过1-36个月左右的随访,LVEF显著增加约4.44%[95%置信区间(confidence interval,CI):3.52-5.35,P <0.01]。虽然通常在LVEF中差异超过5%就具有临床意义,但是由于研究的队列大小差异、CTO定义、CTO位置、PCI成功的定义、成像模式和随访持续时间不同,研究之间存在异质性(I2 = 44%),因此,后期的荟萃分析中CTO血运重建对LVEF的影响相对被低估。相反,在CTO手术失败的患者中,LVEF则没有明显升高[2.21%(95%CI,3.52-5.35; P = 0.24)]。而在CTO罪犯血管重新闭塞的情况下,LVEF相似甚至差于基线水平[-0.15%(95%CI,-3.14至2.83; P = 0.92)]。这可能是由于最初前向血流恢复后,侧支循环的保护作用减弱有关。

除了LVEF外,Hoebers等[12]分析了 CTO PCI对心室重塑的影响。8 个研究(412例)的随访观察发现左心室舒张末期容积减少了6.14 mL / m2 (95%CI,-9.31〜-2.97,P<0.01),反映出CTO PCI有利于心室重塑。

现已明确,LVEF的提高和心脏重塑有利于心血管疾病的预后。此外,成功的CTO PCI 与心肌血流增强[5]和心律失常易损性下降有关[9]。由于这些原因,CTO血运重建在减少冠状动脉疾病患者的死亡率中发挥重要作用。 

成功的CTO PCI对心脏死亡率的影响

在一项单中心的研究中,Jones等人报道稳定型心绞痛并接受CTO PCI后长期存活的患者中,CTO成功再血管化患者的死亡率明显低于PCI失败的患者(4.5%VS 17.2%; P <0.0001)[10]。同样,在一个前瞻性多中心研究中,Mehran等在长期随访中证实,成功的PCI 是心脏死亡率和CABG手术率下降的独立预测指标[13]。在最近一项对英国中央心脏统计数据库的分析中,George等人发现在至少一个CTO病变的PCI成功与生存率的提升有关[危险比(HR)[14]:0.72; 95%CI,0.62-0.83; P <0.001]。同样地,成功的逆向和前向解剖/重返技术也减少了心脏死亡率[15,16]

Joyal等进行了包含13个观察研究的荟萃分析,研究了接受CTO干预成功或不成功的患者预后,结果发现CTO再通有益于患者生存[14.3%vs17.5%; 优势比(OR):0.56],同时也减少了残留的和复发的心绞痛以及再行CABG手术比率[17]。最近的包含27项研究(15,432 CTO患者)的荟萃分析证实,与失败的CTO PCI相比,成功的CTO PCI与死亡率降低密切相关(OR:0.52; 95%CI,0.43-0.62; P <0.01)[9]

另一方面,意大利注册的慢性完全闭塞研究(Italian Registry of Chronic Total Occlusion,IRCTO)比较CTOs患者的不同的治疗策略的预后数据更支持PCI。实际上一年的随访结果显示,与仅仅药物治疗和CABG治疗的患者相比,PCI手术治疗患者的心脏死亡率显著下降(1.4% vs. 4.7% 和vs. 6.3%; P<0.001 和 P<0.001)。有趣的是,这个结果与评分分析也匹配。然而,无论成功率多高以及设备和技术多么先进,明智的患者选择仍然是确保CTO PCI最佳临床疗效和避免并发症发生的关键。事实上,进行CTO PCI决策过程,应经过一个理性的分析过程,考虑患者的症状、缺血负荷和预期寿命[19]。此外,术者的经验与CTO PCI的成功与否密切相关[15]。因此,当前的指南认为当患者有适当的临床适应证和合适的解剖学情况时,由有经验的医生进行CTO PCI是合理的(IIA类)[20]

正在进行的随机试验

至少有三项主要的随机试验正在进行中。EXPLORE研究调查STEMI初次PCI后非梗死相关血管行CTO再通的影响。该研究中,300位患者被随机分配到7天内选择性CTO PCI组和标准药物治疗组,主要终点事件是LVEF和MRI检测的左室大小,试验结果将在2015年发表。一个韩国团队随机将CTOs和稳定型心绞痛的患者分为PCI组和药物治疗组[DECISION-CTO (NCT01078051)],评估两种方法对5年随访期间的心源性死亡和心肌梗死的影响。最后,EURO-CTO 试验(NCT01760083)聚焦在PCI和单独12个月的最优药物治疗对生活质量的影响。此外,目前正在比较随访3年临床终点事件以评估PCI的安全性,其结果将在2016年后发表。

结论

总之,在经验丰富的术者手中,PCI是治疗CTO的一个高效安全的选择,能够至少部分恢复左心室功能和降低心脏死亡率。正在进行的随机试验将可能会证实那些观察研究的结果。从而增加了未来指南中CTO PCI的适当性。

致谢

 

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

肖健

医学博士,第二军医大学长征医院胸心外科主治医师,讲师。兼任中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会委员、中国医师协会心脏重症协会上海市分会青年委员、中国医疗保健国际交流促进会专家工作委员会氢分子医学学会会员、中国医师协会腔内微创治疗心脏瓣膜疾病专家委员会委员、长征体外高级生命支持团队学术委员会总干事,入选中华医学会厄尔·巴肯人才计划。

审校者信息

陈文佳

医学博士,在读博士后,助理研究员,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。2013年毕业于哈尔滨医科大学临床医学八年制,科研方向为小分子活性肽与代谢相关疾病的研究。目前为哈尔滨工业大学生命科学院在读博士后,研究方向为心血管疾病的代谢组学研究。迄今,主持省厅级课题2项,院基金1项。在国内外核心期刊发表学术论文10余篇,其中SCI收录7篇。

下期预告

3.4 经皮冠脉介入治疗慢性完全闭塞性病变对左室功能和临床预后的影响

点评柳叶刀论文系列

PCI CTO预测评分系列

3.1 评述:仅是一种风潮还是确有其效?

3.2 回复信:机会留给有准备者

 

预 售 倒 计 时:距离2018年1月11日还有14

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

 

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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