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慢性完全闭塞性病变介入策略预测评分:仅是一种风潮还是确有其效?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Boukhris M等
关键词:

编者按

新篇章慢性完全闭塞性病变(CTO)与经皮冠脉介入治疗(PCI)今起开载,本篇章第一二节探讨的是CTO在PCI干预下预测评分的有效性及其回复信,紧接着将评述PCI对于CTO的疗效,最后两节医学评论立足实践,循证分析,展望未来。主编由浅入深的编排,希望予读者一个循序渐进的思维风暴,共同探讨心血管领域最新进展。

 第三章 

CTO & PCI

3.1 慢性完全闭塞性病变介入策略预测评分:仅是一种风潮还是确有其效?


医学评论英文原文

Boukhris M, Mashayekhi K, Elhadj ZI, Galassi AR. Predictive scores in chronic total occlusions percutaneous recanalization: only fashionable or really useful? J Thorac Dis 2016;8(6):1037-1041.

本文作者信息

Marouane Boukhris1,2, Kambis Mashayekhi3, Zied Ibn Elhadj 2, Alfredo R. Galassi 1,4 

1 Department of Experimental and Clinical Medicine, University of Catania, Catania, Italy;

2 Faculty of Medicine of Tunis, University of Tunis El Manar, Tunis, Tunisia;

3 Internal Medicine Clinic II, Helios Vogtland Klinikum Plauen, Academic Teaching Hospital of Leipzig University, Leipzig, Germany;

4 Department of Cardiology, University Hospital of Zurich, Zurich, Switzerland

Correspondence to: Prof. Alfredo R. Galassi, MD, FACC, FESC, FSCAI. Via Antonello da Messina 75, Acicastello, 95021 Catania, Italy. Email: cardiocannizzaro@gmail.com or argalassi@gmail.com.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


背景

慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusions,CTO)仍是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)最后面临的挑战领域之一。在过去10年里,介入医生们跟随着日本专家的脚步也对PCI治疗CTO的兴趣大大增加,从而使器械和技术取得了重要进展[1,2],专家们的手术经验也日益丰富,最终提高了CTO PCI的成功率[3]

与非CTO PCI相比,CTO PCI被认为是花费更高且操作更为复杂的治疗过程,围术期并发症的发生率也可能更高[4]。不同的研究报告均强调了CTO PCI患者筛选的重要性[5,6]。实际上,CTO PCI患者的筛选决策应该是在对患者临床状况、病变解剖特征和术者的技术经验等因素进行理性分析的基础上作出的[6]。而且,一般认为CTO成功血运重建的患者较CTO PCI失败患者具有更好的长期预后和更高的生活质量[7,8]

基于上述这些原因,建立一个评分系统用以有效预测CTO血运重建成功率、并从CTO患者中筛选出适合PCI操作者,这可能是CTO患者获得最佳术后即刻结果和长期预后的关键所在。

CTO PCI预测评分

SYNTAX(the Synergy Between PercutaneousCoronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery)评分是一种基于血管造影的评估方法,能够定量分析包括罪犯病变在内的整个冠状动脉树的动脉粥样硬化程度,并且有助于在左主干和/或三支血管病变患者中筛选适合外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)或应用药物洗脱支架行PCI者[9]。Nagashima 等报道,SYNTAX评分高(>22)的CTO患者较SYNTAX评分低的CTO患者PCI成功率低(74.7% vs91.8%;P<0.001)[10]。而且,SYNTAX评分>22也是术后30天主要不良心脏事件(majoradverse cardiac events,MACE)的独立预测因素之一(优势比=4.80,95%置信区间: 1.03–22.42)[10]。 然而,SYNTAX评分更适用于存在病变但通畅的冠状动脉(尤其是适合行PCI的情况时)而不是CTO病变。事实上,在SYNTAX评分计算中,分配给CTO病变的权重如此之高以致于存在一支CTO病变的多支病变患者很少适合行PCI,例如:一个复杂的前降支CTO就几乎已经达到了适于外科手术的评分标准,即23分(伴有左主干病变时达到33分)。因此,几种专用于CTO的评分工具便产生了(见表1)。

表1: CTO,慢性完全闭塞病变;CCTA,冠状动脉计算机断层扫描;CSA,横截面面积;MI,心肌梗死; CABG,冠状动脉旁路移植术;LAD,左前降支;LCx,左回旋支;N/A,不可用;LVEF,左心室射血分数;SCr,血清肌酐。

日本多中心CTO注册研究(the Japanese Multicenter CTO Registry,J-CTO)评分最初由Morino等提出的,用于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性[11]。J-CTO评分由五个独立血管造影性参数(每1个计作1分)组成,包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成角≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度>20 mm[11]。根据评分结果将CTO病变分为容易(0分)、中等难度(1分)、困难(2分)和非常困难(≥3分)。 此后,J-CTO评分被用作预测CTO病变PCI成功的可能性[10,17],但另外一些研究显示J-CTO评分在预测CTO PCI技术成功方面价值有限[15,18]。与Christopoulos等的研究结论相似,我们发现J-CTO评分越高,正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使用率越高[17]。这一最新发现提示,对于J-CTO评分为困难和非常困难的CTO病变,推荐及早转换闭塞病变的开通策略以避免不必要的时间耽搁,并减少手术失败和并发症发生。最近,Galassi等研究证实在尝试逆向开通CTO的患者中,J-CTO评分≥3分不仅与PCI失败相关,而且还是心血管长期预后更差的独立预测因素之一(风险比: 2.08;95%置信区间: 1.32–3.27; P=0.002) [19]

在CTO术前评估预测方面,多个研究证实冠状动脉计算机体层成像性血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)具有较高的诊断准确度[12,20,21]。Li等的研究表明由CCTA获得的J-CTO CT评分与冠脉造影获得的J-CTO评分具有密切相关性[20]。基于CCTA检测结果,Opolski等建立了CT-RECTOR评分,纳入临床变量(CTO介入治疗失败史,闭塞时间≥12个月或不详)和 CCTA 变量(多处冠状动脉闭塞,钝头样闭塞残端, 严重钙化占血管横截面积≥50%、弯曲度≥45°),各变量赋值为1分并累加计总分[12]。CT-RECTOR评分能够较好的预测导引导丝在30分钟内通过CTO的可能性[12]。其它CCTA 参数也已被用于预测操作的成功率。Chen等研究表明CCTA检测到的CTO近段X线衰减值、闭塞病变长度和总的冠状动脉钙化积分可用于预测CTO PCI的预后[21]

在首次前向PCI开通CTO失败的患者中,Alessandrino等建立了CL评分,该评分包含临床和冠脉造影的参数:既往CABG(+1.5分),既往心肌梗死 (+1),病变严重钙化(+2),CTO病变长度>20mm(+1.5),非LAD CTO病变(+1)和钝头样闭塞残端(+1)[13]。评分合计为0~1,>1但<3,≥3但<5和≥5分分别判定为PCI成功高、中、低和极低可能。CL评分可能较适用于那些还没开展逆向或杂交手术的中心。

在一项慢性完全闭塞性病变的前瞻性全球注册研究,PROGRESS CTO研究(the Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention)中,研究者报告了采用杂交技术实施CTO血运重建的有效性和安全性[22]。基于此研究提出的PROGRESS CTO评分可用于评估采用杂交技术完成CTO病变PCI的成功率,包含近端纤维帽模糊不清(1分)、中或重度迂曲(1分)、回旋支CTO (1分)和缺乏可供介入操作使用的侧支血管(1分) 四个造影参数[14]

最近,我们建立了一种新的预测评分——ORA评分[O:开口位置(1 分);R:侧枝血管灌注<Rentrop 2级(2分);A:年龄>75岁(1分)[15]。这种预测评分模型的特点是简单易用,便于记忆,可用于预测CTO 前向和逆向技术失败的可能性。基于评分结果可将CTO病变患者分为四个亚组,分数越高,手术操作难度越大,成功可能性越低。

最后,Liu等[16]提出一种危险评分系统,包含年龄≥75 岁(1分)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%(1分)、基线血清肌酐>1.5mg/dL(2分)三个参数,在预测CTOPCI术后对比剂肾病风险方面具有与Mehran评分相似的预测精度。

结论

总之,预测评分绝不仅是一种风潮,还是一种预测CTO导丝通过、PCI成功率甚至临床预后的有用工具。因此,这种应用应当进一步普及。对术者来说,最大的挑战在于甄别由不同评分得到的多重信息并从中得出正确结论。此外,预测评分能够用于筛选适合PCI的CTO患者,以确保获得更好的心血管预后。

致谢

利益冲突

作者宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

孙党辉

医学博士,主治医师,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。中国医促会胸痛分会青年委员、中俄医学研究中心代谢病研究所学术委员会青年委员。长期从事心内科常见病、多发病诊疗工作,擅长冠心病介入治疗。先后在国内外核心期刊发表论文10余篇,参编参译专著3部。

审校者信息

刘越

医学博士,博士后,副主任医师/副教授,硕士研究生导师。现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员,中国中西医结合学会微循环专业委员会青年委员,黑龙江省医疗保健促进会心律与心电分会委员,中国心血管医生创新俱乐部会员,丁香医生审稿专家委员会委员,AME学术沙龙委员和组长,Journal of Thoracic Disease编委,中国胸心血管外科临床杂志和临床与病理杂志的中青年编委,Cardiovascular Diagnosis and Therapy的专栏编辑。科研方向为从事小分子活性肽与心血管疾病防治的研究和冠心病的基础和临床研究。迄今,主持和参与的课题12项,获省厅级科技奖项5项,在国内外核心期刊发表学术论文40余篇,其中SCI收录10篇,国际性学术会议上发表会议论文15篇,参编《心血管内科医生成长手册》、《高血压合理用药指南》(第二版)和和研究生教材《心血管生理学基础与临床》(第二版)、译著《全动脉化冠状动脉旁路移植术》和《姑息医学的艺术与科学》

下期预告

·  回复信 | 慢性完全闭塞性病变介入策略预测评分:机会留给有准备者

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Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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