微信直播

点评柳叶刀论文|生物可吸收支架是PCI的制胜法宝:事实还是神话?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Liou K等
关键词:

编者按

本医学评论是来自《心血管热点问题与专家解析》系列澳大利亚Kevin Liou和Nigel Jepson针对Stone GW等作者在杂志Lancet上发表的meta分析:1-year outcomes withthe Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: apatient-level, pooled meta-analysis一文的专家评论。承接上两则来自以意大利和荷兰心血管专家团队对该meta分析的专业点评,本期已为最后一弹的评述,欢迎对比鉴赏各地英雄所见不一样的着眼点和看法。

第二章

生物可吸收药物洗脱支架 

Bioresorbable Drug Eluting Scaffolds

2.6 生物可吸收支架是经皮冠脉介入治疗的制胜法宝:事实还是神话?


医学评论英文原文

Liou K, Jepson N. Bioresorbable scaffold—the holy grail of percutaneous coronary intervention: fact or myth? J Thorac Dis 2016;8(7):E589-E592. doi: 10.21037/jtd.2016.05.27

本文作者信息

Kevin Liou1,2, Nigel Jepson1,2

1 Eastern Heart Clinic, Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia;

2 Prince of Wales Clinical School, University of New South Wales, Sydney, Australia

Correspondence to: Dr. Nigel Jepson. Eastern Heart Clinic, Prince of Wales Hospital, Randwick, Sydney, NSW 2031, Australia.

Email: nigel.jepson@ehc.com.au.

Submitted Apr 20, 2016. Accepted for publication May 01, 2016.

doi: 10.21037/jtd.2016.05.27

医学评论文章原文

Stone GW, Gao R, Kimura T, et al. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. Lancet 2016; 387: 12, 77-89.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


Grüntzig在1977年进行了第一例球囊血管成形术,对阻塞性冠脉动脉疾病(coronary arterydisease,CAD)的治疗产生革命性影响,为冠脉搭桥手术提供了另一种选择[1]。虽然单纯球囊成形术具有合理的操作过程以及达到良好临床预后,但是弹性回缩、急性继发性闭塞和缩窄性重塑仍导致动脉的持续开通失败[2]。金属裸支架(bare metal stents,BMS)的到来使经皮冠脉介入术(percutaneouscoronary intervention,PCI)出现了第二次技术变革,它能够通过对冠状动脉的机械支撑而克服上述三个问题[3]。然而,纵向研究显示,使用BMS的长期随访结果并不理想,主要由于支架内再狭窄(in-stentrestenosis,ISR)的高发生率所致[4]。药物涂层支架(drug eluting stent,DES)代表了介入心脏病领域的第三次改革,涂有抗增殖药物的裸支架能够显著降低ISR的发生率和提高患者预后[5]。改良支架设计和应用聚合物技术进一步增强以上的获益[6],由此第二代DES已经被广泛接受作为阻塞性CAD的治疗选择。然而,由于支架在冠状动脉中持续存在,这也成为了一个显著的缺陷,并且导致相关事件如支架血栓形成(stent thrombosis,ST)[7]、新发的动脉粥样硬化[8]、血管舒缩能力的丧失[9]和妨碍未来搭桥手术等风险升高。

生物可吸收支架(bioresorbablescaffold,BRS)的发展标志着PCI的第四次革命,它提供一种可供选择的支架平台能够将送至局部,最初提供机械支撑,达到治疗疗效后逐渐降解。目前,许多类似的装置正在研究中,但是仅有两种获得欧洲市场的准入资格而应用于临床。其中之一是ABSORB生物可吸收血管支架(BVS; AbbotVascular, Santa Clara, CA, USA),是第一个用于综合临床评估的BRS,目前已上市并在全世界临床应用。ABSORB研究的BVS是一种依维莫司涂层BRS,由聚L乳酸(poly-L-lacticacid ,PLLA)和聚DL乳酸(poly-DL-lacticacid,PDLLA)组成。聚合BRS能够在植入体内后六个月维持其径向支撑力,之后的2-4年间自动水解成二氧化碳和水[10]

在多个基于钴铬的依维莫司洗脱金属支架(CoCr-EES; AbbottVascular, Santa Clara, CA, USA)为标准的临床试验中,将ABSORB BVS与其对比进行研究,因为CoCr-EES具有有效性和安全性,是目前公认的DES技术的金标准,然而,每一项临床实验都相对效能较低,没有发现低频率事件如ST和死亡,同时亚组分析同样被排除。考虑到这一点,Stone等对已完成的关于ABSORB BVS的4个随机试验进行了基于患者水平的、针对原始数据的荟萃分析,旨在提高统计效能来证明与CoCr-EER相比,BVS在安全性和疗效上的特性[11]。该方法较为可靠,虽然研究由BVS厂家出资赞助,但是最终报告的解释权仍归作者所有。共3,389名情况稳定的急性冠脉综合症患者被纳入该项分析。研究结果发现这两种支架在患者相关和支架相关的12个月复合终点的有效性相似,全因死亡和心脏死亡相对比率、所有心肌梗死(myocardialinfarction,MI)发生率、缺血导致的目标血管再通率和所有的再通率均没有统计学意义。作者总结两种支架随访1年的整体终点发生率无显著差异。

虽然这对增加ABSORB BVS的循证基础是一种重要的贡献,但我们仍需注意某些问题。特别是,BVS组的支架使用率(95.6% vs. 99.4%, P<0.0001)和操作成功率(94.9% vs. 97.0%, P=0.003)明显较低。其次,BVS组早期靶血管病灶失败数量仍较多(4.1% vs. 2.6%,P=0.051),似乎反应了支架植入后的早期机械事件。最后,BVS组随访12个月期间明确/可能的ST改变(1.3% vs. 0.6%)和MI发生率在数值上有上升趋势,在其他大规模临床研究中早期超声可以观察到这一现象[12]

值得注意的是,目前所得数据仅仅是关于第一代ABSORB BVS,它的支架结构相对较厚(157μm)-这种设计特点是为维持其径向支撑力。压接工艺进一步增加了其横断面(1.4mm),较目前的金属支架(1.0mm)大很多[13]。这些设计限制了支架的释放性能、追踪性能和推送性能,也解释了观察到的操作维持时间、操作及支架成功率和12个月随访期间的ST及MI比率急剧上升的原因。由于操作者经验的不同研究结果将进一步产生混杂,理想的支架植入可能由于支架尺寸、病变准备、常规的高血压扩张后支架植入和冠脉腔内造影的导引的不一致而被低估。ABSORB组仅有66.2%的患者进行了扩张后支架植入,而23.9%的患者进行了冠脉内影像检查。实际上,合理的操作技术,包括支架植入前的斑块修饰,高压非顺应性球囊用于常规的扩张后支架植入,和光学相干断层扫描(optic coherent tomography,OCT)等的冠脉内影像学检查来评估支架定位和覆盖,已被接受和提倡。

此外,厂家关于支架尺寸的限制并没有被充分关注,很大部分的BVS植入在病变直径小于2.5mm的血管。ABSORB III临床试验中,如果血管直径小于2.25mm将被排除,两组间ST的发生率实际上一致[14]。因此按照血管尺寸的指南可通过降低30天和1年的MI及ST的复发率来降低靶病变失败率。值得注意的是,罪犯血管相关的MI在ABSORB组发生率较高,其中部分原因是围手术期心梗(peri-proceduralmyocardial infarction,PMI)的高发率。这可能与残余狭窄直径较长和支架定位不佳有关,虽然其他因素比如小的侧支堵塞等也可能有关。然而重要的是,根据心脏造影与介入学会对于PMI的定义来计算,PMI在两组间的发生率并无统计学差异[15]。观察结果的临床相关性尚不清楚。

这项研究随访期仍较短是另外一个需要考虑问题。虽然随访12个月时两组间的结果相似,但大部分预期的BVS获益得到支架植入后3-5年才能变得明显,在那时候治疗的血管才能完全“获得新生”,血管几何结构的重塑、生理舒缩功能、晚期管腔增加和扩张性重构[16]。这对于年轻患者接受PCI手术尤其重要,第二代DES的每年靶病变失败率维持在1.8%左右,且没有观察稳定期[7]。因此,进一步的研究应更侧重于选择相对非复杂性的病变和临床背景的患者,而将严重钙化的血管、左主干病变、慢性完全闭塞和急性冠脉综合征患者仔细排除。目前的情况下,我们观察到BVS有一些包括运送能力在内的应用的局限性,这使其在长操作时间、需要更积极准备的的病变、PMI高发率这些情况中应用受到限制,并且会发现操作成功率显著降低[17]。然而,一系列关于BVS技术现实应用的研究已证明了其能广泛应用于多种临床情况,包括钙化和分叉病变,尤其是应用精准的植入操作技术时[17,18]。当然,长期非适应症应用BVS支架,在鼓励其作为临床常规应用前还需要由前瞻性研究(1COMPARE ABSORB, NCT02486068)来进一步证明。

有几个问题仍未解决,比如患者预后与P2Y12抗血小板治疗的交互作用,还有患者的基线属性如糖尿病。这需要长期和充分有效的随机临床试验(Absorb IV,NCT02173379)来进一步解释。完善的植入技术和支架设计的改良所带来的影响也需要进一步确认,特别是与目前这一代BVS相比能够显著改善预后的因素,如植入支架的薄厚、改良的扩张性能和早期支架降解等。最后,有必要进行成本-效益分析,来衡量BVS在大范围人群中应用是否获益。

将冠脉血管从永久的金属束缚中解放出来是极富吸引力的概念, 目前研究证明了与金标准相比,虽然第一代支架具有局限性,但是,ABSORB BVS具有相似的安全性和有效性,这也为实现这一理念更近了一步。目前正在进行的随机试验仍需多年才能结束,我们仍需尊重目前研究分析的结果,但仍需保持一定的谨慎乐观的态度。我们仍希望研究最终能证明ABSORB BVS的持久获益性和多功能性,事实上,BRS技术作为一个整体,完成了第四代心脏介入学领域的改革浪潮。

致谢

利益冲突

N Jepson收取了雅培血管部的发言费。K Liou 宣称无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文

译者信息

张婉

工作单位:复旦大学附属华东医院,血管外科,副主任医师,博士研究生;

研究方向:血管外科,干细胞及血管组织工程。

学术经历:至今已在核心期刊(中华系列杂志)、外文期刊(SCI)发表多篇论文,入选院级优秀青年医师培养计划,并获课题基金补助;多次参加青年学术论坛并获奖;参与国自然、科委等课题;参与硕士生毕业论文盲审、硕士生优秀论文评审及期刊审稿工作。

审校者信息

陈文佳

医学博士,在读博士后,助理研究员,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。2013年毕业于哈尔滨医科大学临床医学八年制,科研方向为小分子活性肽与代谢相关疾病的研究。目前为哈尔滨工业大学生命科学院在读博士后,研究方向为心血管疾病的代谢组学研究。迄今,主持省厅级课题2项,院基金1项。在国内外核心期刊发表学术论文10余篇,其中SCI收录7篇。

下期预告

·  新篇章:慢性完全闭塞性病变介入策略预测评分:仅是一种风潮还是确有其效?

本系列相关阅读

11

盛 大 预 售

2018年1月

Key Leaders' Opinions on 

Hot Issues of Cardiovasology 

名誉主编:

Junbo Ge(葛均波)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Fabrizio D’Ascenzo

Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy.

John David Horowitz

Cardiology and Clinical Pharmacology Units, the Queen Elizabeth Hospital, Australia.

Ibrahim Akin

First Department of Medicine, University Medical Centre Mannheim (UMM), Faculty of Medicine Mannheim, University of Heidelberg, Germany.

Xinhua Yin(尹新华)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

主编:

Yue Liu(刘越)

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

Fernando Alfonso

Cardiac Department, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.

Li Shen(沈雳)

Department of Cardiology, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Zhongshan Hospital, Fudan University, China.

Michael J. Lipinski

MedStar Heart and Vascular Institute, MedStar Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington DC 20010, USA.

副主编:

Marco De Carlo

Cardiothoracic and Vascular Department, Ospedale Cisanello, Italy.

Alfredo Bardají

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, España.

目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任/排版编辑:江苇妍,AME Publishing Company

 

comments powered by Disqus

附件