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展望生物可吸收性血管支架

Published at: 2015年第1卷第S1期

Jacek Bil等
关键词:

编者按

同上一则医学评论比较生物可吸收性血管支架与依维莫司药物洗脱支架的重叠荟萃分析带来的思考一致的是本文同样是评论来自Lancet杂志上的Stone GW等人研究的meta分析,而这篇医学评论则是由应专栏编辑刘越邀稿、来自波兰的Jacek Bil和Robert J. Gil负责撰写,他们就生物可吸收性血管支架的临床试验现状发出了“未来会怎样?”的疑问。

下一期医学评论将会是由来自澳大利亚悉尼的Kevin Liou和Nigel Jepson对这篇meta分析的评述,大家不妨来对比一下,各地英雄所见略同与不同。

 第二章  

生物可吸收药物洗脱支架 

Bioresorbable Drug Eluting Scaffolds

2.5 生物可吸收性血管支架——未来会怎样?


作者信息

Jacek Bil1, Robert J. Gil1,2

1Department of Invasive Cardiology, Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw, Poland;

2Institute of Experimental and

Clinical Medicine, Polish Academy of Science, Warsaw, Poland

Correspondence to: Jacek Bil, MD, PhD. Department of Invasive Cardiology, Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior, 137 Woloska Street,02-507 Warsaw, Poland. Email: biljacek@gmail.com.

医学评论文章原文:

Stone GW, Gao R, Kimura T, et al. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. Lancet 2016; 387: 12, 77-89.

医学评论源起

这篇医学评论由专题编辑刘越(心内科,哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨,中国)特邀的编辑评论。


摘要:生物可吸收性血管支架(bioresorbable vascular scaffolds, BVS)因其仅暂时存在于血管内而成为一种令人关注的治疗方法。这一技术有助于恢复血管舒缩功能,产生有益的重构,同时可以抑制持续炎症反应的触发因子,有利于日后行经皮介入或外科治疗。ABSORB BVS是第一代依维莫司洗脱聚乳酸(poly-L-lactide,PLLA)生物可吸收支架。近期的meta分析已明确ABSORB BVS在有症状的冠心病患者中使用的有效性和安全性。近期FDA专家小组根据ABSORB BVS的风险和获益推荐该项目获得批准也证实了这一点。然而,对于支架内血栓形成以及血管功能的长期恢复方面仍存有一定争议。值得一提的是,除了用于稳定型冠心病,ABSORB BVS亦被成功用于一些未被临床试验认可的情况,例如STEMI、支架内再狭窄、分叉病变、左主干支架或慢性完全性闭塞病变。此外,先进的新型生物可吸收支架正在研发之中,例如DEsolve和DREAM 2G。

关键词:吸收;DEsolve;DREAM 2G;杂交手段

引言

药物洗脱支架(drug-elutingstents ,DES) 通过减少血管内膜过度增生极大改善了经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronary intervention, PCI)患者的长期预后。然而,金属支架和药物聚合物的持续存在可能损害冠状动脉血管壁的自然愈合过程,导致持久的炎症反应或意外的临床结局1,2

生物可吸收血管支架(bioresorbablevascular scaffolds, BVS)因其仅暂时存在于血管内而成为一种令人关注的治疗方法。这一技术有助于恢复血管舒缩功能,产生有益的重构,同时可以抑制持续炎症反应的触发因子,有利于日后行经皮介入或外科治疗。同时,从理论上说,生物可吸收支架在远期支架内血栓形成方面风险更低甚至为零3

支持球囊扩张的ABSORB BVS(Abbott Vascular)由L聚乳酸骨架(支架厚度150μm)和抗增值药物依维莫司(100μg/cm2,Novartis Pharmaceuticals Corporation)以及D,L聚乳酸涂层(PDLLA)(D:L=1:1)构成。PLLA和PDLLA均可被完全吸收。PDLLA一般认为可在9个月内吸收而PLLA大约需要24-36个月,其降解产物最终形式为乳酸4

Absorb BVSXience谁优谁劣?

Stone等人近期在Lancet发表了关于ABSORB BVS和Xience(依维莫司洗脱钴铬支架)的对比研究5。该文包含了对四项随机试验的meta分析,纳入的研究分别是ABSORB II、ABSORB Japan、ABSORB China、ABSORB III,研究对象是稳定型冠心病或稳定期的急性冠脉综合征患者。该meta分析包含3389名随机分配的患者,比单一研究比较ABSORB BVS和Xience的有效性和安全性更具说服力。分析得出,随访1年后,无论是在以患者为中心的复合终点(全因死亡、所有心梗、所有的血运重建)上还是在器械相关的复合终点(心源性死亡、靶血管相关心梗或缺血驱动的靶病变血运重建)上,Absorb BVS和Xience二者结果相似。尽管AbsorbBVS是第一代BVS技术,且在上述试验中对照组为支架内血栓形成率最低的Xience,已有数据均支持AbsorbBVS在稳定型冠心病或稳定期的急性冠脉综合征患者中具有有效性和安全性(随访时间12个月)。

在此不得不提及一些局限性。在ABSORB Japan、ABSORB China、ABSORB III试验中,支架相互重叠是被禁止的,除非有紧急情况。此外,治疗的损伤血管长度很短(平均13mm)。同时,ABSORB BVS组患者明显给予了更多更强效的新型P2Y12抑制剂(如替格瑞洛、普拉格雷)(24%vs. 21%,P=0.047)。最后,常规血管造影复查在各试验中的执行情况也不尽相同,如ABSORB III研究未复查造影,而ABSORB II研究中造影在3年后予复查,这也是可能影响靶病变血运重建(靶血管血运重建率)的因素。

关键一点,ABSORB BVS组操作成功率不如Xience组(95.6%vs. 99.4%,P<0.0001=。尽管ABSORB BVS采取了更多优化,或正因为此(后扩张率66.2%vs. 55.3%,P<0.0001=,30天内靶病变治疗失败率高于Xience组(靶血管相关心梗5.1%vs. 3.3%,P=0.04)。值得注意的是,作者强调生物可吸收支架发生血栓形成时间较晚,但他们仅提供了1年的随访数据。此外,根据已有数据,ABSORB BVS组血栓形成率有更高的趋势(明确的/可能的支架内血栓形成1.3% vs. 0.6%,P=0.08)。近期发表的其他meta分析也证实ABSORB BVS组与Xience组血运重建率相似,与此同时,前者较后者有更高的支架内血栓形成风险6-8

发明生物可吸收支架旨在确保血管的远期恢复。尽管ABSORB BVS已上市多年,但是已有的临床试验仅关注到支架完全降解后的血管状态,忽略了对血管反应性的评估(例如管腔对乙酰胆碱灌注的反应)[4]。目前有两项在体内试验产生了有益结果(中远期随访)[9,10]。在当前看来,支架厚度理应减小,包括钙化、严重纤维化在内的严重冠脉病变提示血管功能可能无法恢复。

杂交手段——是否有意义?

ABSORB BVS应用后能避免产生所谓的“全金属外壳”现象。于是,BVS和DES杂交使用也许会成为一种令人关注的方法。该策略可用来降低PCI耗费和减少金属支架长度。而且,对于带有显著钙化的较长病程若处理不充分或球囊预扩张后仍有明显残留狭窄,使用BVS是不合适的。需要注意的是,DES-BVS的先后植入次序是有显著差别的[11]。使用杂交技术时,BVS在支架重叠处位于金属支架之上。如若首先植入BVS于大致位点,后将金属支架重叠于BVS远端,导致支架重叠处较薄的金属支架位于较厚的BVS之上。当金属支架下的BVS被降解吸收,金属支架将悬伸出部分未融入血管壁的节段而出现贴壁不良。重叠处越长,金属支架贴壁不良的节段就可能越长。BVS强大的重塑能力也许有助于改善DES-BVS重叠处的支架贴壁不良现象。因此,PCI术中行BVS与DES重叠时,需操作到位以减少潜在的支架内血栓形成风险[12]。这一技术近来被证明是安全和有效的[13]

Absorb BVS在不同临床背景中的使用

除稳定型冠心病外,ABSORB BVS亦被成功用于一些未经临床试验的情况,例如STEMI[14-16]、支架内再狭窄17、分叉病变18、左主干支架19或慢性完全性闭塞病变20。然而,还需要更大型的长期随访研究以证实ABSORB BVS在以上情况中应用的安全性和有效性。

未来方向

ABSORB BVS并非唯一在研的生物可吸收支架。随着新技术涌现,已投入市场的原型支架得以不断改进。ABSORB BVS支架厚度被认为可能增加不良事件发生率。而在研的新型支架如DEsolve、MeRes100或Biolute厚度分别为100、100、108μm21。若这些改进取得成功,可使支架获得合适的径向强度,同时缩小支架截面积。此外,支架变薄可减少对冠状动脉血流的干扰,在行支架重叠时支架向管腔内突出减少,同时也降低血栓形成风险。类似的技术改良也可见于MirageBVS®(一种具有几何流线型支撑骨架的超细纤维支架),以此减少血流隔断,维持较高的剪切力以及减少血小板活化21

另一要点是必须把握支架再吸收的合适时机,切记径向强度减小不能太快。缩短支架再吸收过程能减少支架内血栓形成但可能增加血管或斑块反弹风险。DEsolve支架在这方面的改进是有效的,其生物降解和再吸收过程分别需要1年和2年时间22

与此同时,支架后扩张(宁可过膨胀)而不断裂的可能性带来另一重要问题。Fantom(聚碳酸酯支架)、DEsolve以及Amaranth Fortitude(基于PLLA涂层支架)在过度扩张时阻抗较强。此外,基于金属镁的生物可吸收支架的研发旨在确保经典DES支架的力学特性。最初一些研究结果有些令人沮丧,后来关于DREAMS 1G(紫杉醇洗脱支架)和DREAMS 2G(雷帕霉素洗脱支架)的研究结果却展现了新的希望,例如BIOSOLVE II研究23,24

结论

ABSORB BVS用于治疗症状性冠心病患者的安全性和有效性已被明确。近期FDA专家小组综合ABSORB BVS的风险和获益推荐该项目获得批准也证实了这一点。此外,雅培公司表示基于ABSORB IV期试验结果,将于2020年发表为期5年的优势数据。然而,对远期支架内血栓形成和血管功能恢复仍需要进一步关注。

致谢

利益冲突声明

作者声明无利益冲突

参考文献

略,欲查询点击下方“阅读全文”浏览英文原文


译者信息

张健

博士,主治医师,讲师,就职于江苏省人民医院心血管内科,主要从事心律失常基础和临床研究,参与国家自然科学基金2项,主持江苏省高校科研创新计划项目1项,参编大型心脏电生理专著《心脏电疾病》,在国内外核心期刊发表论文数篇,其中以第一作者发表SCI论文2篇。


审校者信息

陈文佳

医学博士,在读博士后,助理研究员,现工作于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科。2013年毕业于哈尔滨医科大学临床医学八年制,科研方向为小分子活性肽与代谢相关疾病的研究。目前为哈尔滨工业大学生命科学院在读博士后,研究方向为心血管疾病的代谢组学研究。迄今,主持省厅级课题2项,院基金1项。在国内外核心期刊发表学术论文10余篇,其中SCI收录7篇。


下期预告

  • 2.6 生物可吸收支架是经皮冠脉介入治疗的制胜法宝:事实还是神话?

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Alfredo Bardají

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目录

第一章 ST段抬高型急性心肌梗死

第二章 生物可吸收性支架

第三章 慢性完全闭塞性病变与经皮冠脉介入治疗

第四章 冠脉支架内再狭窄

第五章 心房颤动与左心耳闭合术

第六章 经皮左室辅助装置

第七章 冠脉血运重建策略与冠脉动脉疾病

第八章 抗凝与肺动脉高压

第九章 急性高血糖与血管稳态

第十章 主动脉瓣返流与瓣膜性心脏病

第十一章 他汀类药物治疗心力衰竭

第十二章 甲状腺功能减退症与经皮冠脉介入治疗


责任编辑:江苇妍,AME Publishing Company

排版编辑:潘洁晓,AME Publishing Company

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