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专访陈椿:登高者,望远;全能者,登高

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
关键词:

编者按:第五届海西胸外科论坛于12月15-17日在福州市召开,会议当天还举办了《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》一书的新书见面会。会议期间,AME有幸邀请了福建医科大学附属协和医院(以下简称福建协和医院)副院长,暨本届海西胸外科论坛执行主席、《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》主编陈椿教授接受专访。陈椿教授是肺癌和食管癌的“双料”专家,他就目前食管癌、肺癌的热点问题,在围手术期管理、手术技巧、人才培养等方面分享了经验和看法。

专家介绍:陈椿

陈椿,医学博士,教授,主任医师,博士生导师,福建医科大学附属协和医院副院长,胸外科主任。福建医学会胸外科分会首任主任委员;福建省海峡肿瘤防治交流协会会长;福建省输血协会副理事长;国际肺癌研究学会会员;中国医师协会胸外科医师分会常委;中国医师协会胸外科微创专业委员会常委;中国医疗保健促进委员会胸外科分会食管微创与三野清扫学组组长;中国抗癌协会肺癌专业委员会常委;中国抗癌协会食管癌专业委员会常委;中国胸腺瘤联盟成员;中国胸外科肺癌联盟成员;大中华胸腔镜外科学会委员;海峡两岸医药交流协会胸外科分会副主任委员;中国抗癌协会肺癌专业委员会福建省分会副主任委员;中国抗癌协会食管癌专业委员会福建省分会副主任委员;医学参考报常务编委;胸外科年鉴ATS中文版编委;中国肺癌杂志编委;中华胸外科杂志编委;中华胸心血管外科杂志特约审稿专家;福建医科大学学报审稿专家。

对话 陈椿教授

  • AME:AME Publishing Company

  • 陈教授:陈椿

一、关于第五届海西胸外科论坛

作为本次海西胸外科论坛的执行主席,在陈教授看来,本次论坛的一大特色是把会议内容划分为更细致的版块,包括达芬奇机器人、介入治疗、肺段手术、围手术期处理、科研等。陈教授表示,因为距离上一届海西论坛已有两年时间,期间积累了很多内容,这次国内顶尖胸外科专家们齐聚一堂,他希望本次会议能让与会同仁多了解一些最前沿的东西,希望把胸外科的最新进展、前沿技术引进来,带动福建省胸外科界“与时俱进”。

AME:您希望通过本次论坛达到一个怎样的目的?

陈教授:我个人来说,最希望我们的团队能够通过论坛了解到最顶尖的医疗现状是什么样子的。因为很多医生没有那么多机会去外面学习,所以我们把专家请进来,让整个福建省胸外科都能了解到国内学界最新前沿,一起提高学术水平。

AME:CSCO纵膈肿瘤专委会也在本次论坛上正式成立,未来专委会将专注于哪些方面的工作?

陈教授:这次成立了纵膈肿瘤专委会,下一步就是希望能够收集多中心数据,建立数据库,做一些辅助性的回顾总结,甚至争取做一些临床转化试验的研究,特别是多中心、多学科的合作研究。

图1. 陈椿教授在第五届海西胸外科论坛为开幕式致辞

二、关于食管癌

近年来,陈教授一直积极推广食管癌模块化切除理念、患者的全程管理、灭瘘措施、快速康复等新兴技术,并已经在福建协和医院胸外科取得了良好进展。不管是围手术期的全程管理,还是人才培养的模块化理念,亦或新提出的“胸腔镜下食管癌根治术2.5野淋巴结清扫”,都是为了在达到更好手术效果的同时,减少并发症的发生,使患者得以更快更安全地康复。

1. 全程管理

AME:为什么要开展食管癌的全程管理?

陈教授:食管癌手术往往是在术后容易出现并发症,它就像是一个重大工程,只要任何一个环节做得不好,术后就会出现一些相应的并发症。比如,术中喉返神经损伤容易导致肺部感染;吻合技术不好或能量器械碰到重要部位,胃、食管就容易出现吻合口瘘或出现食管气管瘘;只要稍有差池,罕见的并发症都有可能出现。加上我们现在面临着床位紧张,患者长期在病床上等待术前调控。如若患者术后恢复不良,术后并发症又要延长住院时间,得不偿失。开展食管癌的全程管理是一件对医患双方极其有利的事情。

AME:关于食管癌全程管理,能否请您介绍一下在术前、术中、术后分别有哪些特别的、创新的措施?

陈教授:术前我们会给患者做雾化吸入,做一些呼吸锻炼,让患者尽可能去咳嗽、咳痰,改善患者的肺功能。食管癌患者的食管常常会出现梗阻,我们会尽量让患者吃软一点的食物,使进食能够顺畅,避免出现反流,因为反流会容易引起肺炎。另外,像针对糖尿病、高血压等具有基础病史患者,我们也会在术前进行整体调控,让患者的身体状况和生命体征调整到最佳状态。

术中,其实也是凭借一些我们一路走过来的经验积累,容易出现问题的地方我们会特别关注。分离神经的时候,我们使用能量器械时格外小心,保护重要器官不受到机械损伤,还有处理血管的时候特别注意,保证器官供血功能完善。

术后患者经常会出现肺部感染,吻合口瘘通常出现在术后一周后,所以我们现在术后一周拔胃管后暂时不让患者进食,在术中做肠造瘘,保持肠营养支持,维持两到三周。一般如果患者愿意的话,可以三周以后再进食。

AME:贵院在实施食管癌全程管理后,效果如何?

陈教授:实施以后,患者出现吻合口瘘的几率非常低。这两年我们科食管癌患者出现吻合口瘘数只有一例,是今年二三月份的一个病情严重的患者出现了胃瘘。我们患者出现严重并发症的几率减少,就可以实现快速出院,通常手术后七到八天胃管一拔就可以出院。这样一来,术后进ICU的患者减少,计划外再做手术的患者减少,病床周转速度就会加快;治疗措施减少,医生护士的工作量也就下降了;最终,患者的痛苦减少了,花费也减少了。

全程管理可以说达到了一个非常好的效果。例如,我们只是改变了一些手术流程、能量器械的使用,声音嘶哑率便大大下降,从原来的百分之十七点几,到现在的百分之七点几,随之肺部感染也减少。所以我想说,全程管理并不是一个很大的改变,它都是一些小改变,但产生了大效果。

2. 2.5野淋巴结清扫

AME:您今天的讲题是“胸腔镜下食管癌根治术2.5野淋巴结清扫的理念和实施”,“2.5野”是一个怎样的概念?

陈教授:我们知道,双侧喉返神经,特别是左侧喉返神经是没有一个明确的分界,因为在传统的开刀手术中,胸廓是一个斜的平面,手术医生难以分清这一段喉返神经是胸段的还是颈段的。但是,在胸腔镜下就没有这个顾虑,我们要尽量“做高”(清扫更多的淋巴结)。有些专家提出的概念是“2野+”,我觉得这个“+”是加多少呢,范围太大了。所以对我来说,我的目标就是要达到2.5野。大家知道3野淋巴结清扫是要加上颈深淋巴结和颈后淋巴结清扫,而2.5野就是做到“最高“,所谓“最高”就是沿着颈部的喉返神经达到甲状腺下动脉的水平。

AME:那2.5野淋巴结清扫有哪些优势呢?

陈教授:我们在做颈部手术的时候全程都可以直接看到双侧喉返神经,避开了暴露不佳的颈胸交界狭窄区域。我们知道很多人的喉返神经损伤并不是在分离神经时发生的,而是在做颈部吻合的时候,当把食管提出颈部,如果之前没有分离到位,往上一提就会把喉返神经拉伤。所以,当我们完全分离好食管与神经后,食管是食管,神经是神经,二者不发生粘连,就不会因牵扯造成额外损伤。第二,按国内普遍情况反映,3野清扫会使术后并发症增多。尽管在我们中心目前2.5野和3野在并发症上没有太大的差别,但胸腔内分段式操作,能简化步骤,优化手术流程,减少手术创伤,术后吻合口瘘、声音嘶哑、肺部感染等发生率下降,同时,针对颈深淋巴结等转移率较低的淋巴结清扫,2.5野让我们具有更高的选择性。

3. 模块化切除理念

AME:您还曾提出食管癌模块化切除理念,能否给我们介绍一下这个理念是如何缩短医生的学习曲线的?

陈教授:我们的手术模式都是从下往上走,由低往高走,像心包相邻,周围没有什么重要的器官结构,年轻医生很容易上手。简言之,由简到繁。先是胸中下段胃食管结合部游离,到右侧喉返神经淋巴结清扫,那个比较表浅,然后是左侧喉返神经淋巴结清扫,最后是颈部吻合。一步一步考核,考核过了才能进行下一个区域,这样能减少很多由于经验不足、技术不成熟导致的并发症。

AME:这种模块化切除的理念可以适用于其他专科吗?

陈教授:是一样的,像肺部的手术。我们现在都是做单孔胸腔镜,肺部手术部分先让学生从肺下叶开始,其中右下叶是最简单的,那就先从右下叶做起。肺下叶掌握了以后是右上叶,再慢慢做左上叶,因为左上叶是并发症最多的肺叶;而淋巴清扫部分,先从简单部位的淋巴结清扫开始,等单孔练熟了,再做稍微复杂的淋巴结清扫。原则上都是由简到繁,慢慢放手,让他们一步步积攒经验。

图2. 陈椿教授行单孔胸腔镜手术

三、关于肺癌

从当年福建省内首开传统三孔胸腔镜手术,到2014年率先在省内开展单孔胸腔镜,到如今的单孔胸腔镜精准肺段切除技术,陈教授带领着团队向着“Small,Smart,Switchable,Simple”的方向一步步走来。他表示,单孔胸腔镜精准肺段切除技术确实可以达到1+1>2的疗效,值得广大胸外科同仁学习和推广。

把微创做到极致:术前的评估、术式的选择、外科技术的精进、肺外科的展望

AME:关于“三面一点五线肺结节精准定位法”,能否介绍一下是“三面”、“一点”、“五线”具体是指什么呢?

陈教授:“一点”就是肿物所在的那一点到肺表面的距离,“三面”是胸顶,背段最高平面,还有下肺静脉的平面,“五线”就是我们手术常说的腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线和锁骨中线,大体上就定位出来了。结合现在的“CT三维成像技术”,可以对肺部结节进行无创的精准定位以及三维重建,降低手术创伤。

AME:您一直坚持开展单孔胸腔镜精准肺段切除技术,这个技术有哪些优势?

陈教授:我一直坚持单孔胸腔镜,是因为我发现单孔比起双孔或多孔,患者在术后的耐受性要好很多,疼痛减轻很多,因为单孔是从前面肋间进入的,而疼痛多是因为靠后面肋间比较窄的地方。所以单孔确实在疼痛方面减轻很多,加上精准肺段切除,患者恢复得很好很快。我们现在通常三到五天就可以让患者出院了。

AME:您还开展了“超声刀创面解剖法”,在解剖时有哪些技术要点需要注意?

陈教授:超声刀本身带有夹持作用,可以很完整的烧灼,还可以产生汽化的空洞效应,有助于组织层的分离。所以用超声刀解剖肺段间平面时,小血管可以很好地被夹闭,组织汽化以后段间平面会很明显地被打开。在一些重要的肺门结构,针对小血管小气管的闭合,使用超声刀要安全得多。术中要注意的是牵引肺组织时要保持一定的张力,这时组织结构就会变成竖条状,超声刀与要切割的组织要形成90度夹持,而且要“小步快跑”,用超声刀的前三分之二进行灼烧的效果最好。

AME:这次会议中您的另一个讲题是“晚期NSCLC治疗的现状与未来”,您如何看待目前外科治疗在晚期非小细胞肺癌中的定位?

陈教授:关于晚期非小细胞肺癌的治疗,现在大家都在关注靶向治疗和免疫治疗。破坏性的治疗越来越不容易被大家接受。低毒高效肯定是未来的一个方向,现在已经能看到它的前景了。我有预感,随着医学技术的不断更新发展,未来肺外科手术也会像心外科一样,做的越来越少,放疗科和气管介入会越来越多。

四、关于达芬奇机器人手术

2016年5月,陈教授成功完成福建省首例达芬奇机器人胸外科手术,是当时福建省唯一有技术实力开展机器人手术的胸外科专家。经过一年多的经验积累,他分享了自己对达芬奇机器人手术的一些心得体会。

他表示,目前达芬奇机器人有优势的同时,还是有一定缺陷的。与传统胸腔镜相比,在肺癌方面,他个人感觉优势不是非常突出,但在食管癌手术上,达芬奇机器人则更有优势,例如在胸腔镜食管癌2.5野淋巴结清扫中,达芬奇机器人因为机器臂转动灵活、角度多变,可以清扫到更高的位置。在陈教授看来,因为达芬奇机器人的操作跟传统手术有较大区别,因此,需要医生经过长期的使用,越过初学阶段的分水岭,非常熟练以后,才能感受到操作达芬奇机器人手术的舒适。

AME:应该如何避免机器人手术系统的过度和盲目使用,在适应证上该如何做进一步地规范和管理?

陈教授:达芬奇机器人在适应证上跟传统胸腔镜基本上是覆盖的。但我个人认为,特别简单和特别复杂的手术目前都不适合用达芬奇机器人。有些太简单的手术,我们一个小小的单孔就能很快处理的,就没必要非要用机器人打四个孔,还有一些特别复杂的手术,需要辅助切口的,我也不推荐,要以患者的疗效为第一优先。

AME:在您看来,机器人手术在未来会有怎样进一步的发展,有可能会取代传统的胸腔镜手术吗?

陈教授:我觉得未来机器人手术取代传统手术是完全有可能的。所以现在我去学习机器人手术,就是为了保持这个方向,了解它的趋势,以后出现了新的手术机器人,我也能跟得上形势。毕竟科技在飞速发展,不学习就要落伍了。

图3. 陈椿教授在达芬奇手术机器人辅助下完成手术

五、关于个人

有这样一个耳熟能详的故事:美国的一家报社曾举办过一次《在这个世界上谁最快乐》的有奖征文活动,令人意外的是,位居最佳答案首位的是:历尽风险开刀后,终于挽救了危急患者生命的医生。对陈教授来说,医生就是这样一个充满成就感的快乐的职业。

AME:之前采访中您提到您平均一天做7~8台手术,周末到一线城市学习交流,基本无休的生活维持了10年。在这样忙碌的临床和科研工作中,您是如何平衡工作与生活的?

陈教授:习惯了,就这么一直干。我太太非常支持我,二十多年了,她也习惯了我这种生活。我想重要的是要和家里人交心,有时间就尽量陪伴他们。以前年轻的时候还会有些时间跟朋友在一起,现在工作越来越多,几乎忙完了就回家。我觉得能够得到家人的爱护和关心是平衡工作与生活的关键。

AME:您有没有一些用来解压的习惯爱好?

陈教授:我觉得睡觉最好,睡觉是最放松的,而且是很幸福的,很多人忙了半天回家还睡不着觉,我是躺那儿就能睡,一觉睡醒精神恢复得很好。另外,我觉得没有哪个职业像医生这样获得那么多感谢了。尽管也会有不满意的人,但大部分人都是真心诚意地感谢的。从佛教来说算积德,也是对自己心灵的安慰。只要患者能平平安安痊愈出院我就很开心,开心就不会觉得特别劳累。我觉得工作是一件很愉快的事情。

AME:在从医生涯中,您最大的追求是什么?

陈教授:是事业的成就感吧。当我做出了出色的工作,减少了一些并发症,对患者有益,然后我的努力让我的团队逐步向前,在我的带领下团队很阳光、很出色,我都会觉得很有成就感。我不是那种愿意过得很安逸的人。

AME:在您多年的行医生涯中,现在回忆起来,有没有让您印象深刻、治疗特别成功的例子?

陈教授:十几年前,有个患者,当时六十多岁了,得了肺癌,手术切除后接受化疗。化疗后过了6年,对侧的肺又长肿瘤,切下来后,又是一个原发性肺癌,又有淋巴结肿瘤,术后他自己又要求做化疗。这样过了三年,出现了单发的肺内转移,他还要求手术,做掉以后又坚持化疗,总共做了三十六次维持治疗。从六十多岁坚持到现在快八十岁,他非常配合医生治疗,状态恢复得非常好。这种坚持不懈的努力和顽强的求生欲望让我印象非常深刻。

AME:那有没有特别让您遗憾的病例?

陈教授:遗憾的就是那些手术做得很漂亮,但患者因突发状况去世的情况了。我记得有一个患者,是个八十二岁的老人,做的是肺叶切除术,我们当时对手术很重视,手术很顺利,状态也恢复得非常好,术后七天都准备出院回家了,突然在洗手间因为肺动脉栓塞离世了。因为这种情况也不是手术出了问题,也许是病情太晚期,癌栓已经脱落,当前医疗技术也救不了,所以就觉得特别遗憾,后来我们也反思,应该再进一步加强对术后患者的看护。

图4. 福建医科大学附属协和医院胸外科科室合照

六、关于人才培养

AME:您连续两年荣登中国“百强名医榜”食管外科前十专家,更是肺癌和食管癌的“双料”专家。在人才培养上,您觉得是胸外科是以肺外科、食管外科等专科进一步细化培养好,还是应该培养面面俱到的胸外科医生更好呢?

陈教授:我想每个人的兴趣和能力都是不一样的,像我是对两方面都感兴趣,但未来做得越来越精尖的时候,我可能也会慢慢选择一个方向往下走,毕竟人的精力有限,但现在来说我觉得我还顶得住,还可以两个都做。但从年轻医生培养来讲,普遍来说,还是有一个目标方向做精做深会比较好,所以目前我的团队也有部分人培养做肺,部分人培养做食管,当然能力强的话,做哪边都可以。

AME:在您看来,未来胸外科有可能会划分为肺外科和食管外科吗?

陈教授:目前来看很难,因为食管外科的患者没有肺外科多,而且手术复杂,工作强度大,风险高,很少有人愿意专门只做食管,所以我特别佩服那些专门钻研食管的专家,他们非常有魄力。

AME:您一直很重视人才培养,根据您的经验,应该如何提高年轻医生的科研意识和科研兴趣呢?

陈教授:做科研很累,培养兴趣是很难的。第一就是我们医院通过制定一些制度来督促他们去做。第二是让他们去学习,看看别人做得好的是怎么做的。第三是要让他们体会到科研做出来时那种成就感。我想说得是,同样大家都会开刀,你会做科研那就比别人强,别人有的我也要有,别人没有的我也有,那我就更强了。所以,现在我们团队几个年轻医生做科研都很积极。


采写编辑:严斯瀛,AME Publishing Company

责任编辑:江苇妍、李媚,AME Publishing Company

学术审核:郑斌、陈昊,福建医科大学附属协和医院

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