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包新杰:神经外科医生,我毕生敬仰的职业

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟珊珊
关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

世上只有一种英雄主义,就是发现了生活的真相,依然热爱它——罗曼罗兰。我想,这句话同样适用于一位神经外科医生对职业选择的无怨无悔。

“我当初毫不犹豫地选择了神经外科,它错综复杂,神秘莫测,却深深地吸引了我。王忠诚院士有一句话让我感触很深,“来生我还要当一名神经外科医生”,这也是我个人的感受。也许在很多人看来,神经外科高风险、高强度、收入不多。但选择这门学科,是我对医学的认可和致敬,无论再难,也义无反顾。”

和包大夫的访谈约在了7月一个早晨的9点。熙熙攘攘的门诊楼里,包大夫一袭素净的白大褂显得特别精神,步伐紧致而不紊。这个时间,对我们许多人而言,是美好一天的开始,而对于医护人员而言,早已高速运转了几小时。访谈持续了一个小时,让笔者印象深刻的是,包大夫思路非常清晰,中途几次受其他因素干扰,总能马上找回思路,清晰道来,想必是常年多任务同时处理所培养出来的强大思维。整个采访下来,笔者感触最深的,是包大夫对神经外科无悔的热爱,以及对MDT模式和学科未来发展的满怀期许。

以下为包大夫的自述。

印象深刻的MDT病例

“对于我们大夫而言,印象深刻的,往往是那些因为就诊晚而错过最佳治疗时间的病患,太可惜了。”

之前有个库欣病的小孩,9岁时偶然查出来垂体腺瘤。他们原计划去华西医院治疗,但众所周知华西人特别多,她母亲就犹豫了,最后选择了一家小点的医院,医生直接给做了伽玛刀,从此小孩就再也没长个子。9岁的孩子,其实正处于身体发育期,虽然得了垂体腺瘤,但她的身高跟同龄孩子差不多,没有出现发育迟缓,但做了伽玛刀,发育便停止了。她15岁来协和医院就诊时,还像个小孩一样,例假没有,性发育这一块也没有,肿瘤却还在。在协和仔细排查之后,我们发现她是很典型的垂体ACTH腺瘤,即库欣病。

这个案例,我们感叹实在太可惜。一来错过了最佳的治疗时间,越早治越好,对小孩的影响越小,也不耽误小孩的发育。二来对她的治疗过程感到痛心,她当时首次接触了伽玛刀,不仅没有解除问题,反而导致了很严重的一些并发症,垂体功能低下,发育迟缓。

还有另一个最近的案例。昨天,听妇科内分泌的张教授提到他们合作的一例垂体性腺激素腺瘤,这类患者通常是在MDT发现的,妇科内分泌经常接诊闭经、例假紊乱的患者,通常会查女性性激素这块,会考虑到垂体,所以经常会发现一些患者得了泌乳素瘤。有一次,他们发现了一例雌激素特别高、卵巢有囊肿的、垂体还发现肿瘤的患者,这是一个非常罕见的、性激素相关的垂体腺瘤,即垂体FSH/LH腺瘤。这个病例被推荐到了多科协作分析,妇科内分泌、内分泌,影像科和神经外科一致认为,按一元论来解释的话,归因在垂体,如果它分泌过高的卵泡刺激素或黄体生成素,能解释为什么雌激素特别高,能解释为什么卵泡有囊肿。如此,一个疾病能解释她全身所有的症状,这就是医学诊断的最高境界!找到了根本原因,最优治疗方案也就确定了,选择外科做手术,切完之后就发现她的雌激素一下就降下来了,再过两个月复查,患者的卵泡巨大囊肿消失了,例假慢慢也恢复了。这就是对症下药,把力气用到了刀刃上。往往像这种类型的肿瘤,没有找到根源的话,有些直接在妇科做了囊肿切除术,有些就长期吃中药西药调例假。这位患者很幸运,当时就进入了协和的MDT模式,得到了很好的治疗。

还有些例子,垂体无功能腺瘤的。很多患者会出现视力下降等症状来眼科就诊。王任直主任早年的门诊,基本上天天都有因视物模糊前来就诊的病人,其中不乏失明的。病人出现视力下降,看东西模糊,会先在当地医院就诊眼科,可能是山区/县镇/市区医院,有些还是省级城市。但那时候眼科大夫因为经验不足,很容易疏忽了,会当成白内障、青光眼选择用药治疗。有时查到了视神经萎缩,但就没有想到是里边的问题,会一直等待,耽误了病情,最后病人失明了。失明之后,有些人是因为出现了头痛、恶心等神经系统的症状之后,去挂神经科才发现已经有很大的一个垂体腺瘤。这就能解释他以前所有的症状,眼睛视力下降并非眼睛疾病,而是垂体腺瘤压迫引起。但此时,他的病程已经持续10多年甚至20年了,双眼失明已无法挽救,同时,如此巨大的肿瘤,手术难度也很大,手术疗效不好,肿瘤切不干净。这种类型的病人每年都会有,非常可惜。

不同类型垂体腺瘤的临床表现都不一样

垂体腺瘤是一个大的框架,细分为几种类型,我粗略分为七种:一种是无功能的,它不会引起面部的改变;一种是泌乳素瘤,引起女性闭经、泌乳、不孕;一种是生长激素型的,外观容易看出来;一种是脸圆的库欣病,即ACTH类型;一种会引起甲亢,TSH;还有一种叫LH或FSH,会引起性激素分泌过高。

不同类型垂体腺瘤的临床表现都不一样,很多患者的首发症状是头疼,这是无功能的主要表现,看东西不清楚,就会去眼科,或者去神经科排查是否有问题,最后发现垂体的病变,这在垂体无功能腺瘤中特别多见。很多垂体腺瘤患者的首诊科室不是神经外科,可能还不到一半的比例。很多患者是经过一步一步的排查,最后才查到是垂体问题。比如库欣病,是垂体ACTH腺瘤,病人的脸形会变得越来越圆,越来越红;比如生长激素类型的肿瘤,明显你能看到他的鼻子和嘴巴都变得不一样,但人的眼睛有时是有欺骗性的,整天和病人呆在一起的家属,却很难察觉患者有明显的异样。

垂体腺瘤患者的病程是潜移默化积累的,我们统计过,肢端肥大的生长激素腺瘤患者,从发病开始算起,往往需要五年以上的时间才会到医院就诊。因为刚开始的时候症状比较轻,临床表现不明显。五年在生长激素类型里头还是属于偏中期,不是特别晚,我们最晚的有十多年才来就诊的。而库欣病,很多时候是因为并发症查出来的。年轻女性如果月经出问题,血压血糖出问题,一般会去内分泌科就诊。年轻人很少得高血压、糖尿病的,一步步排查后,查出来是库欣,最后定位在垂体。所以协和医院的库欣,很多时候都在内分泌排查确诊,然后转到神经外科做手术。库欣分好几个定位,有些定位在肾上腺,有些是异位的,属于垂体这一块的库欣病,才在神经外科做手术。

医学是有局限性的, MDT是医学发展的必然

我个人认为,MDT的出现是医学历史的必然。这个理念最初是美国医学界推出来。医学在最初是培养全科医生,每个亚专业没法分,这主要是受硬件和软件影响,人还没法对一个疾病有充分的认识,医疗条件也受限。随着医疗条件的改善与医学的进步,很多疾病慢慢被发现,也逐渐被细化。这时,我们会发现大夫需要接收的信息量太大了,远远超过了一个人的接受范围,一个大夫不可能同时精通所有疾病,通才会越来越少,毕竟人不是机器,所以开始出现学科的细分,让每个大夫去负责一方面,这样既能节约人的精力,也能把亚专业研究得越来越精。

亚专业分科,欧美国家三四十年前就开始了,中国大约最近十多年前开始跟上步伐。比如神经外科的亚专业分科,我们协和医院神经外科是从两千零几年开始,由王主任一手推动起来的,在全国是走得很靠前的。协和主要按照疾病来分,像垂体腺瘤也单独分出来了,国内第一例垂体腺瘤手术就是在协和做的,病人量也比较大。很多省市级医院的神经外科亚专业没有分得那么细,国外现在分得很细。你会发现现在的分科特别细,功能神经外科、脑恶性肿瘤,如帕金森、胶质瘤等都单独分出来了。我们医院的垂体腺瘤、胶质瘤等疾病都单独划分,还有神经重症也单独划分出来了。协和医院神经外科病房目前的床位数虽然很少,但是亚专科分得特别细。这也是随着人类对疾病认识的加深,分科的演化成为了必然。

分科是必然,分科之后也必然会出现MDT模式,这是因与果的关系。以前没分科时,大夫耳闻目染各种类型疾病,算是通才,分科之后,各自专攻各自的领域,会发现隔行如隔山的现象。未来随着亚专科的继续细分,神经外科医生也许会出现会做垂体腺瘤,不会做胶质瘤的可能。对一个疾病的认识,外科是有外科的局限,内科有内科的局限,一个科室的大夫往往容易钻到各自领域的牛角尖里,容易把他最擅长的疾病先作为第一印象,先入为主。漏诊率和误诊率的显著提高,是亚专科模式的痛点。那么,顺应这种需求,MDT必然会出现。

想的多一点,判断多一点,误诊率就低一点

MDT这两年是一个很热的话题,它最大的优势是能很好地降低误诊漏诊率。以眼睛为例,你出现头疼、眼睛不舒服的症状时,如果有MDT背景或概念的眼科大夫,会想到这个疾病是不是一定出现在眼睛,也可能会在颅内,就会有意识地进行排查。目前,协和的眼科有个常规:做眼睛视力视野有问题的情况下,如果是单纯的视力下降,会先排除是否近视,采用矫正,如果能矫正,就不会强行做核磁检查,这种情况就诊断为近视了;但如果发现患者视野有缺损,那用近视是解释不了的,因为近视不会引起视野缺损。这种情况,会先让患者去做CT或者直接做核磁,对鞍区进行排查。协和开展MDT之后,在各个科室已经普及这种意识,效果很明显。对待一个疾病,从多个角度,想的多一点,判断多一点,误诊率就低一点。

我们知道,大医院的人流量都很大,病人挂号看病不容易。有些疾病涉及几个科室,病人看完一个科室,还得重新挂号看另一个科室,大费周折,很多病人在这期间就放弃了。而且,不同科室之间互转,缺乏交流,不了解各自的想法,毕竟病历的记录有限,不利于诊断。这个过程,一来容易漏诊,错过治疗,二来病人的费用也相对提高了,病人的看病体验也会大打折扣。

MDT是多学科在一起讨论一个病例,以垂体腺瘤为例,它把神经外科和内分泌科放一起,甚至在内分泌科细分一个神经内分泌,专门做垂体腺瘤相关的,而神经外科大夫中,也会有一些是专门主攻垂体腺瘤的。神经内分泌肿瘤大夫和神经外科大夫一起出诊,或者诊室挨得很近,方便交流和病人间互转,很高效,也降低误诊率。

协和的MDT模式

协和有大查房制度,妇产科有很严的一个周期性病例汇报和反思,神经外科有每月的月报,每天早上查房过病例,每个月一起商讨上个月的手术情况,每次都会发现一些病例值得回味,值得年轻大夫好好学习。我们每周选定一个时间段,相关的科室、亚专业大夫、患者,聚集到会议室,一起商讨几个事先准备好的病例。这些病例是经过门诊筛选、由各个专科大夫推荐的疑难病例,在治疗或诊断方面拿不准,需要多学科配合治疗的。这也是现在特别主流的一个模式,既能节省大夫的时间,也能节省患者的时间,效率特别高,一个下午有时能看十个病例,给十个病人分别做出综合的判断,当天就出诊断和治疗方案,这样患者的满意度也特别高。很多患者感受是,以前一直是自己瞎琢磨看病,一方面一位医生下不了定论,另一方面患者自己传不了话,但在MDT之后会发现,这些资深专家在一起分析对策,效果很好,病患体验非常好。

以垂体腺瘤为例,协和的垂体腺瘤MDT中,神经外科和内分泌是两个非常重要的科室,另外还包括妇科内分泌、眼科、影像科、放射治疗科,病理科会对患者做过手术的病理、疑难杂症的进行分析,这个也很重要。所以有些病例的MDT,差不多有五六个科室同时参与。有些病例,外科倾向于手术,内科倾向于药物,放射治疗科倾向于放疗的时候,就需要各个科室之间交流,给患者一个最优的治疗方案。

最初难免有人会质疑协和医院的MDT,觉得“理想很丰满,现实很骨感,难以落实”,但现在实际效果出来很好。协和医院比较推崇的一个作风是实干、低调,往往说出来的肯定是已成型的了。我们通过协作组,在国内大力推广MDT概念。现在除了北京,上海、广州、四川、湖南、西安的很多单位都已经开始加入,相继成立了各自的垂体腺瘤诊治中心和多学科诊疗中心。你就会发现,综合实力比较强、各科室水平又比较均衡的大型医院,像华山、瑞金、华西、中山一附院等,往往开展的会顺利一些。

协和在MDT治疗方面取得的进展

垂体疾病疑难病会诊中心从2013年开始运行,经过这四年的发展,比较显著的效果有3个方面。

病人流失率降低。先前没有MDT,很多患者会因为繁琐的求医过程中途放弃,很可惜。有了MDT之后,这方面好多了。对于这种多科室需要配合诊治的患者,协和医院处理了上百例,每一例我们都有专门的人登记,王主任甚至要出一本病例汇总的书,每一例都很经典。在随访这其中的每一例时,你会发现以往做不到的方面,现在能做到了;以往这类特别复杂的病例流失率特别高,现在降低了,病人医从性也很好。同时,也会发现,以前垂体疑难病例的诊治过程有时会有瑕疵,现在发现瑕疵越来越少。总体而言,MDT之后,对于一些疑难患者,我们在最佳治疗方案的选择和最佳时机的把握方面,有了明显提升,给很多患者带来不错的预后,往往也因此和病患建立密切良好的关系。(图1)

图1. 包大夫与病患交流

找到根源,对症下药。MDT利于发现很多罕见病。这两年我们在一些疾病上,会有很多有意思的发现,比如前面提到的那例垂体促性腺激素腺瘤患者。

团队力量的强大。就MDT的成果,刚刚也提到了,这种模式一下子形成了一个团队。和欧美比起来,其实中国人很聪明,也很独立,很多事情有单干的本性和冲劲,自己能做的就自己做。这几年我们强化培养了团队合作的意识和模式,让同个科室、不同科室之间的专家一起合作。协和垂体疾病MDT形成了一个很好的团队,一来能使MDT接诊的患者获益,二来,也成为协和医院的一个品牌,在国内推广开来。这几年王主任经常带领团队外出做巡讲和交流,很多中心相继开展多科协作的模式。

MDT治疗原则:不应付、高标准、一条心  

这个问题涉及到一个医院的整体安排,很多医院落实不了或开展停滞,仍在探索阶段。要把MDT开展好,不是一个人努力能成功的,需要方方面面、多个科室的合作、团结、决心。MDT的各科室要一条心,才能把这个模式做起来,同时要有决心做到高标准,那就需要每个科室都要派出精兵强将,不能应付。我们协和医院的要求都是副高以上、能独当一面的大夫才有资格去,还会把一些老专家请过去,像我们神经外科的任老和苏老,内分泌的金老都会过去,他们老一代的经验会很丰富,这样MDT的质量大大提高了。另外,关于时间的安排,也是大家事先商量好的,因为每个大夫都很忙,临时通知是不可能的。

患者不能直接挂MDT门诊的号,实际要专科大夫推荐。我们内部形成了一个默契,当你觉得单个科室在诊断和治疗方面不能下结论时,就把这个患者推荐到MDT门诊,各个科室一起筛选,我们门诊有人专门负责接待和安排患者,最后筛出来几个确实需要MDT讨论的患者,在周三下午大家进行讨论,给出一个综合诊治意见。所以MDT的质量保证,其实需要方方面面的配合,一是各科室的配合,还有是医院的综合实力。单个科室的水平很重要,如果有一个拐腿的科室,某个部分就会有缺陷,就会影响到MDT的水平。协和医院优势就是单科室水平都比较高、均衡,像内分泌和妇科内分泌、影像等,在国内都是数一数二的。

MDT思维还存在于各医院之间,相互协作。有些医院会把一些病人推荐到协和,因为协和医院有成熟的MDT团队,这是一种有胸怀、医德、坚持“病患第一”的行为。比如天坛医院的神经外科在全国是名列前默的,所以也有很多垂体腺瘤患者,当出现内分泌紊乱、失调,术前、术中、术后,他们有些会安排来协和随访。有些病例他们觉得需要内分泌和妇科内分泌的配合,现在开刀也很慎重,会推荐去协和医院挂MDT门诊,这是天坛医院的胸怀。好的大夫不见得是手艺最好的,而是愿意推荐一个合适的医院,给患者指明一条最好的出路,这才是一个最好的医生。

MDT模式更好地培养了年轻一代

按照传统的医学培养模式,年轻医生的培养难免会是灌输式的知识教育,但这是不够的,还需要实战的配合。协和医院MDT团队下的年轻大夫就有一种感受,因为有MDT的理念和经历,年轻大夫不用专门培养、灌输,就能参与其中,耳濡目染,日积累月的,他们在这些领域的见识就有所提升了。随着自己年资的提升和实战,你会把前辈们的一些见识、经验,运用起来,无形中就缩短了自己成长的过程。在以前,协和医院一些名医的培养,是要花很长时间的,因为局限于医疗信息的缺乏和不流通。而在今天,年轻大夫的培养就高效很多了,只要你勤奋认真,完全可以缩短时间。以前,别人需要十年,你可能用五年,就能达到同样的效果,因为现在是一个知识信息爆炸式的年代,带来很多机会。如果让我跟五年前的自己相比,也会发现,自己当时对一些疾病的认识是相对局限的,现在已经有了很大的提升。

我觉得,作为协和的年轻人很幸福,当需要帮助时,那些前辈们总会帮助你,尤其是一些协和医院退休的老教授,很多还会参与到科室和医院的工作中来。他们虽然不是常规的上班,但需要他们的时候,总能把他们请回来,这是特别珍贵、幸福的事。

目前,协和大力推广MDT模式,很多省市的大型医院都在努力地学习和赶追中。对于协和医院的年轻大夫而言,未来如何保持优势和领先,把老一代的精华很好地传承、发扬光大,压力与动力并存。

如果有下辈子,依然义无反顾地选择神经外科

在发达国家中,神经外科是优中选优的一个科室,地位很高,就像头颅位于人的最顶端一样。中国的神经外科起步较晚,在新中国成立之前,能做神经外科手术的人寥寥无几。所以中国神经外科的发展,暂时是落后于欧美国家的。不过,在新中国成立之后,发展速度越来越快,但和骨科等其他外科相比,它在医学领域的地位相对来说弱一些,也累一些。

国内医生让不让子女学医的问题,值得我们反思。很多人选择不学医了,即使学医,也可能倾向选择一些风险低的、不那么辛苦的专业,而神经外科因为高风险、辛苦、收入不多,就容易被排除在外了。这导致了选择神经外科的医学生越来越少,这和国外形成一个巨大的反差。

对我个人而言,当初毫不犹豫地选择了神经外科,因为这个学科对我有着很强大的吸引力,它错综复杂、深邃而神秘,却有着深深的魅力。王忠诚院士有一句话让我感触很深,“来生我还要当一名神经外科医生”,这也是我个人的感受。我们年轻大夫,如果选择了神经外科,其实是对医学的一个认可,无论这门学科再难,也义无反顾。你可以不选择神经外科,但要认可神经外科的地位和价值,这是其他医生、医学生应该认识到的。因为神经科学和神经外科的水平,能够反映出一个医院甚至一个国家的总体医疗水平。我相信,中国在不久的将来,当医学越来越发达的时候,神经外科的地位会越来越高,会和欧美接轨。也许是十年、二十年,也许更长,但我坚信这一天终将到来。

专家简介:

包新杰,男,北京协和医院神经外科副主任医师,北京医学会神经外科分会副主任委员。擅长垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等鞍区肿瘤的诊断、个体化手术治疗及术后综合治疗,擅长鞍区疾病的显微镜经鼻、神经内镜经鼻及开颅手术。2011年毕业于北京协和医院,师从王任直教授,获神经外科博士学位。以课题负责人身份负责国家863青年科学家课题一项,国家自然科学基金课题一项,医科院创新工程重大协同创新项目一项、北京协和医院中青年科研基金一项。以课题骨干身份参加2项国家863高技术研究发展计划重点项目。2015年获中国医学科学院“协和新星”称号,2016年被评为北京协和医院外科学系“十佳主治医师”,连续四年被评为北京协和医院优秀带教老师,2017年获评第十六届中华医学会神经外科年会优秀论文,2017年荣获“北京市科技新星”称号。目前在国内、外以第一作者及通讯作者发表论文30余篇,其中英文SCI论著15篇。参与编写书籍2部。授权实用新型专利3项,申请发明专利1项。


采写编辑:钟珊珊 AME Publishing Company 

排版编辑:陈媛玲 AME Publishing Company 

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